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    伤寒溯源集

    信息来源:manbetx手机下载万博manbetx官网发布时间:2018-5-2

    生者天地之大德也。域中操生人之柄者三。曰君曰相曰医。夫君相调阴阳御六气。嘘为雨露。噫为雷霆。

    其生人也宜。配之医。非其伦。曰子独不推夫医之所祖乎。昔者神农造医药。与饮食俱起。而本草作焉。黄帝岐伯问答之书。三坟无传。存者素问而已。天下万世之死而致生之。皆此二书矣。流传既久。或者乃假其书以杀人。譬之于儒。诗书发冢也。夫生人者书。杀人者亦书。何以救之。救之则仍以书。自张仲景着伤寒书。发明素问之意。而王叔和乱之。后千斯年莫救其失。中间亦尝有人稍加是正。而述焉不精语焉不详。故生人之功寡焉。天来先生以医世其家。其为医也。腾天潜渊。出鬼入神。若忘若遗。若思若迷。

    忽焉而得。投之皆适。尝遘危疾。幸不死。矢愿活千人。既而曰吾老矣。愿不易盈也。其着书乎。于是以素问为经。以仲景书为纬。自叔和以下。合者择之。谬者摘之。疑者释之。混者晰之。辨正三部九候十二经二十四气。与夫八脉五脏三焦六腑四时之。如画棋局。如观掌果。此书成活者岂千人而已。尝与先生论医之为道。若君相之治国。大黄芒硝荡涤结。而元气不固。奄然而亡。此商鞅之治秦也。参苓术养营卫。而邪气不除。蹶然而丧。此太叔之治郑也。医者以曹参之相齐。而兼孔明之治蜀。乃可以起晋侯之膏肓。疗桓侯之骨髓。先生闻余言。未曾怖以为河汉。此书之成。犹前志也。呜呼。泰极则剥。中古而降。民之无罪而死者。死于兵。死于刑。死于水火。死于饥寒。而复死于疾病。医之所治者疾病耳。然苟能生之。民已去一死矣。先生既以医生人。而复以书告天下后世之生人者。虽谓先生之书辅君相之所不及。可也。

    康熙戊子长至日同里年家眷弟严虞书

    自序

    夫天地间风寒暑湿之邪。皆可为病。人若中之。失治而致夭枉者多矣。虽古圣立法。载在灵枢素问两经之中。奈其义渊深。人莫能解。迨汉长沙守张仲景悯宗族之沦丧。伤横夭之莫救。乃勤古训。博采众方。撰用素问九卷。八十一难。阴阳大论。胎胪药录。并平脉辨症。为伤寒卒病论合十六卷。实祖述黄岐之经义。论广伊芳尹之汤液。追神农体箕子而作也。其书统载于金匮玉函经中。华佗见之而叹曰。

    此书可以活人。晋玄晏先生皇甫谧作甲乙经。其论治伤寒。唯长沙一人而已。宋文潞公药准云。仲景书为群方之祖。所以后起诸贤虽千变万化。各鸣其所得。而无能逾越其矩度者。自西晋太医令王叔和编次仲景方论十卷。附入己意为三十六卷。而卒病论六卷早已遗亡。不复得睹矣。至金成无己。尊奉叔和。又注为伤寒论十卷。今所行于世者。究仅七卷。而前后舛错。六经混淆。使读之者茫无绪端。检阅者漫难寻讨。如少阳诸证。杂入太阳篇中。合病并病。散处三阳前后。结胸痞症。曾不分别阴阳。

    脏结三条。分隶四卷首尾。中风伤寒纷出。麻黄桂枝杂陈。坏病无从安置。疑为久远遗失。温病不知方法。

    谓非作者所长。致后人不知随症之治。而坏病遂无治法。概以麻黄桂枝治温。而温病每致云亡。凡此皆叔和编次之失。无己注释之病也。及宋奉议朱肱活人书一出。始变长沙之定法。而搅乱经文。可称作俑。明节庵陶华截江网杀车槌告成。尽废仲景之原文。而奄为己有。实为僭窃。新安方有执痛辟其非。

    条辨因之而作。江右喻嘉言指摘其谬。尚论由此而成。然皆经义未驯。岂能澄清其浊乱。阴阳莫辨。安能洞悉其渊微。潢以鲁钝之质。自知谫劣。焉能少窥其渊奥。赖先人力学。仰聆训诲于童年。昔以知非之岁。

    忽犯伤寒。将成不起。续得痛痹。几殒其躯。既得复苏。因念两世食德。非立功何以报称九死重生。唯活人乃可云酬。誓必治疗千人。方为满愿。既而思之。恐愿大难盈。无如阐发先圣精微。务使流通远播。俾业医者。临症可以辨疑。处方得其精当。庶可以全天地之大德。拯生民之危殆。但三十年来。

    风尘鹿鹿。旧学荒疏。因遂发箧陈书。奋志苦读。昼夜揣摩。寒暑无间。恐未得经旨。因注素问廿篇。然后更发仲景书读之。遇隐义未明。必披罗经传。钩玄索隐。或沉思默想。辄搁笔连旬。仲景之文。或有脉无证。或有证无脉。或有方无法。或有法无方。凡遇艰难。无不殚心竭虑。不敢少有怠忽。务必阐发微妙。极尽精深。真所谓爬罗剔抉。刮垢磨光者也。至于疑似之间。鲜不尽力申明。若见昔人误谬。

    亦必极其辨论。虽或负罪于前贤。亦或有裨于后世。但自愧学力粗疏。识见短浅。或理深未达。或舛错难明。姑存疑而有待。倘发端于后起。继续奚穷。若贤智以挺生。曷其有极。窃潢立言之意。盖欲使天下后世。皆蒙先圣先贤之泽。令沉奇疾。悉沾生和长养之仁。是以直溯源流。深穷根柢。推求灵素。辨论阴阳。援古证今。分经辨证。令读之者。知症所自起。变所由生。且明其立法之义。用药之因。倘得道理分明。自然识见朗澈。但圣经难读。学人畏难。苟非潜心探索。刻意研精。焉有不求而自至者哉。呜呼。道风久坏。邪说横行。渐渍日久。入人甚深。讹伪相沿。俗习难改。恐一言之绵力。

    不足以回倾倒之狂澜。半隙之微光。岂能照漫漫之长夜乎。姑录存之。以俟英贤继起。自能发先圣之意旨。

    为吾道之干城。设以余言。为糠之导。而极尽其广大精微。则斯道之幸。亦斯民之幸也。余又何慊焉。

    虞山后人钱潢天来甫识

    凡例

    伤寒论一书。按长沙公自序。原云伤寒卒病论合十六卷。至西晋王叔和编次之后。其卒病论六卷。

    早已云亡。后人不得复见。相传谓叔和又次为三十六卷。至金成无己。因王氏之遗书。又注为伤寒论十卷。

    非唯仲景之旧不得复睹。即叔和之书。亦杳不可见矣。第阅叔和所作伤寒序例一篇。其妄用经文。创立谬说。亦殊不足睹。不若遗亡之为愈也。其成氏注本。原云十卷。今行于世者。究仅七卷。以辨脉平脉为第一卷。其言原系仲景原文。亦不为过。但第二卷伤寒例一篇。乃王叔和所作。非仲景原文。因何亦列于七卷之中。而反居仲景六经之前。非唯文理背谬。且冠履倒置。棼乱错杂矣。其第七卷。虽有霍乱阴阳易。及瘥后诸复症。允为仲景原文。而后之诸可与不可。又非长沙之笔矣。何以知之。其卷首云。夫以疾病至急。仓卒难寻。故重集诸可与不可方治。比之三阴三阳为易见也。如此语气。确为叔和所集。况大法春宜汗。及春宜吐秋宜下之说。于理未通。均属可删。故皆去之。但就三阳三阴六经之证治。

    正变之不同。剖明其立法之因。阐发其制方之义而已。共二十二篇。仍分十卷。悉根据仲景之旧。

    太阳一经。而分上中下三篇者。其源始于宋许学士叔微。明新安方中行先生作伤寒条辨。遂因其说。而分三篇。以风伤卫为上编。寒伤营为中篇。风寒两伤营卫为下编。江右喻嘉言先生作尚论篇。亦不改其法。而仍为三篇。虽不知长沙立论时作何次序。而以理推之。可称允当。今不敢变易其法。仍作三篇。阳明一经。旧未分篇。而仲景原文中。已先设问答云。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。此即仲景分篇之义也。

    据此分篇。大都不失作者之意。或亦未为不可耳。尚论虽分三篇。而曰不从兹起见。故次序未清。今根据仲景原文。分作三篇。而于太阳阳明篇内。

    又以能食者为中风。不能食者为中寒。分作二段。庶令读者了然。自无疑惑。至于少阳一经。成氏注本及方注。皆短简寂寥。不满数节。即喻本稍有所增。亦不过廿条而已。其余柴胡汤证。应在少阳篇者。

    皆误入太阳篇。经络混淆。篇帙紊乱。殊不成篇。今以少阳首条。往来寒热。胸胁苦满。小柴胡主之一条为主病。遂以小柴胡为主方。递推其变证不同者。如柴胡桂枝汤。柴胡桂枝干姜汤。及柴胡芒硝汤。柴胡加龙骨牡蛎汤等。皆小柴胡汤之变法也。悉隶于后。而成一篇。庶令散乱者各归本篇。易于寻讨。又以合病并病附续于后。以尽三阳经之变态。而三阳之证治终矣。太阴条治无多。而霍乱一证。

    亦属太阴寒邪所致。故以之附后而作一篇。少阴属坎。虽为阴脏。而真阳藏于寒水之中。乃阴极阳生之处。最不宜于无阳。故专重阳气。然阳邪炽盛。耗竭真阴。使津液丧亡。亦非细故。前辈皆杂乱不分。

    尚论已分两篇。殊为合法。今更为条分缕析。而为前后两篇。庶令泾渭分流。则阴阳易辨。厥阴一经。

    为阴气已极。犹天地之阳气已长。且欲出地。故为阴阳相半之经。所以厥热互见。难以分篇。即下利诸证。

    亦有阴阳寒热之分。为三阴之所并有。虽已见于少阴篇中。而又汇于此篇之尽处者。亦以厥阴经阴中有阳。

    多痈脓便血之证。故又总聚于一篇之中也。其阴阳易及瘥后诸复证。乃病后遗证。亦在厥阴篇后者。以六经尽处故也。辨脉法未注。及已注之素问五篇。皆伤寒论之根柢。统俟续刻。论中坏病二则。

    旧本皆虚悬于三阳证治之中。从未有着落用处。前人皆不悟仲景所以立法之故。而每叹为脱简之余。

    惜其无有治法。致喻氏另立一门。亦间置于诸篇之中。而不知随证治之。及以法治之之实。正在何处。谁知执柯伐柯。其则不远。若一悟其理。便知灯即是火。何必道迩求远。焉用叹息为哉。今以太阳病桂枝不中与也一条。列于太阳上编。桂枝汤正治之后。其下文误汗误下误吐误用温针之诸变逆证。即坏病也。其下所系之方。即坏病治法。所谓随证治之之实也。谓之坏者。盖为医所坏。即误治之变证也。以本未坏之太阳病。而以误汗吐下温针坏之。故称坏病。又以本太阳不解。转入少阳者一条。列于少阳篇小柴胡汤正治之后。其下文误汗吐下温针诸变症。即少阳坏病。以法治之之实也。条例井井。治法森森。有何疑叹。其所晦而不明者。皆由编次之失。以致颠倒错乱。今人无从察识耳。结胸痞证。其病之阴阳虚实各异。而从来旧注。皆云结胸为风伤卫。阳邪陷入所致。痞证为寒伤营。阴邪陷入所致。此千载之误。细阅论中。究竟中风亦有心下痞者。伤寒亦有结胸者。更有中风伤寒并见。而但作心下痞者。有但伤寒而心下满硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。参伍错综。全无定法。岂可以风寒营卫。分一定之痞结乎。所以不能分隶于上中两篇之内。故先挈其纲领一篇。方列条目于后。另成一卷。介于三篇之中。在中风伤寒两篇之后。

    以见风寒均有此二证之意。且以便于翻阅。

    温病及风温。原属春夏温热之邪。尝窃推仲景之旨。本以青龙为治温之主剂。白虎为治暑之主剂。其病原属太阳。且大青龙汤已作太阳下编首条之主治。故亦当附于太阳下编之后。其湿三症。叔和虽云三种宜应别论。然邪由营卫而入。其证原属太阳。故亦称太阳病。所以附于太阳之末。论中一百一十二方。宋儒臣林亿奉敕校正医书。其序伤寒论云。晋皇甫谧作甲乙经序。谓伊芳尹以元圣之才。撰用神农本草以为汤液。汉张仲景论广汤液为十数卷。用之多验。则其方法祖神农宗伊芳尹而作也。成无己注本。方各有论。大约皆用内经甘以缓之。辛以散之。酸以收之。

    及热淫于内。治以咸寒。寒淫所胜。平以辛热之类。未能尽发长沙立法之义。致后人有随文顺释之讥。今每方各立一论。推原其制方之意。发明其用药之因。入何经络。走何脏腑。及药性之寒热温凉。用法之升降补泻。申明逆从反正。奇偶缓急。以至热因寒用。寒因热用。通因通用。塞因塞用。正治反佐之巧。一如用兵之奇正犄角。实实虚虚之变。使学人知长沙创法立方之妙。心思智虑之周。令人有鉴于此。庶几无卤莽妄投之患矣。注中多所辨论。以补前注之失。但后世末学。何敢臧否前哲。

    然道为天下之公器。斯民之生命系焉。若拘于小节。一任其差讹背谬。其如民命何。孟子曰。不直则道不见。故凡深奥而难知者。固不能言。苟知之者。则不得不言。若议论太烦者。亦不及言。然不敢以一己之私见妄辨。大凡注有未妥。即仍以仲景之言辨之。义有未明。则以黄帝岐伯之经文证之。又引前贤之妙义以申明之。其注中有精义。必叹服而引用之。皆公心论道。而无偏党阿私。然贤之言则辨之。以窃补其知虑之未周。其不贤者。舛误实多。辨之则不胜其辨。故不多及也。请以质之同好。知我罪我。不暇计也。

    注中辨论虽多。若非反复详明。恐不能启蒙发。故词繁而不杀。然不敢盗袭前人一言半句。以欺罔后学。

    苟有引用。必曰某经某篇。某人某书。使读者皆可考订。亦不似成氏以下诸家。动辄以经云二字为名。若果出之灵素篇中。及金匮伤寒论者。固称允当。其有出自王叔和序例中语。亦谬称经云。至有荒谬无稽之谈。亦概称经曰。令学人无从稽考。虽荒唐背谬之语。亦误认为圣经贤传而听信之。致令经学淆乱。传论失真。如叔和伤寒例中。引用素问热病论以作证据。遂改人之伤于寒也则为病热句。为凡伤于寒则为病热。又增尺寸俱浮者太阳受病。尺寸俱长者阳明受病等语。杂入己意。大改经文。其他误谬。靡所止极。又如朱奉议之擅改伤寒方论。陶节庵之抹杀仲景原文。叛经坏法。惑乱后人。莫此为甚。更后有以前人之注为己有。而反议论其是非者。尤堪捧腹。兹所授据。非敢夸多斗靡。政不欲踵前弊耳。

    凡书籍皆有篇目。唯是编各注本。从无次序目录。其篇卷中杂乱无纪。苟欲求其一方一法。茫然无措。必至翻阅殆尽。

    方始得见。读者殊厌苦之。今卷帙之外。悉照他书编次目录。以便寻讨。

    康熙丁亥十月既望虞山钱潢识

    阴阳发病六经统论

    病有发热恶寒者。发于阳也。无热恶寒者。发于阴也。发于阳者七日愈。发于阴者六日愈。以阳数七。阴数六也。

    此一节。提挈纲领。统论阴阳。当冠于六经之首。自叔和无己诸家。错简于太阳脉证之后。致喻氏以未热注无热。悖于立言之旨矣。盖仲景以外邪之感。受本难知。发则可辨。因发知受。有阴经阳经之不同。

    故分发热无热之各异。以定阳奇阴偶之愈期也。发于阳者。邪入阳经而发也。发于阴者。邪入阴经而发也。即阴阳应象论所谓阳胜则身热。阴胜则身寒。阴阳更胜之变也。发热恶寒者。如太阳居身之表。营卫之所流行也。营卫者。即谷之一气所化也。卫行脉外。本下焦命门之真阳。蒸谷气而布皮肤。司开阖而固毛孔者也。

    营行脉中。本上焦太阴之真气。降中焦谷气之精华。以滋养灌溉。充贯夫一身者也。若风伤卫。则卫阳受邪。故头项强痛。发热恶风而汗出也。寒伤营。则营阴受邪。

    故头项强痛。发热恶寒。无汗体痛呕逆也。营卫虽有浅深。其发于太阳则一也。若阳明之经。已在营卫之内。肌肉腠理之中。虽无关营卫。亦必由营卫而入。故有一日得之。不发热而恶寒者。逮邪气既入阳明。则恶寒自罢。身热汗自出。不恶寒而反恶热矣。然汗虽多尚微发热恶寒者。犹为外证未解也。

    若入里则发潮热矣。故热不潮者。尚未可与承气汤也。少阳为躯壳之里层。自此以外。由阳明而达太阳。

    故属阳分而为表。少阳犹是三阳之内面。故称半表。自此以内。则肠胃脏腑也。故为阴分而为里。少阳乃胃肠脏腑之匡郭。故为半里。盖统系隶乎表。而部位接于里也。邪气犯之。非若太阳居表邪之所客者浅近。恶寒即能发热。发热即能恶寒。寒热每多并作。唯少阳一经。邪之所入者深远。其出而达于皮肤营卫不易。故其发也。则如疟而往来寒热矣。夫三阳发热。状虽不同。而发热则无不同也。至于三阴本无发热之例。四逆恶寒。其常也。间有反发热。反不恶寒。手足反温。其变也。如太阴表证。并无发热者。一则曰太阴中风。四肢烦疼。阳微阴涩而长者为欲愈。又曰太阴病。脉浮者可发汗。宜桂枝汤。又曰伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。皆太阴无热之表证也。至少阴病。则曰始得之反发热矣。发热而曰反者。因无热者而又发热。故谓之反也。乃少阴虚寒之表证。故以麻黄附子细辛汤主之。

    少阴证。得之二三日。口中和。其背恶寒者。当灸之而以附子汤主之。又如少阴病。恶寒身蜷而利。

    手足逆冷者。少阴病。四逆恶寒而身蜷。脉不至。不烦而躁。是皆恶寒而无热之谓也。又若少阴病下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。此又以不恶寒为反也。其外热面赤。亦非发热之热。乃阴盛格阳于外也。至少阴病下利。若利自止。恶寒而蜷卧。手足温者可治。少阴病。脉紧。

    至七八日自下利脉暴微。手足反温。脉紧反去者为欲解。少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者不死。

    此又以手足温及发热为反。皆发于阴而无热之谓也。谓之不死者。以阴邪渐退。阳气将回。温经复阳之治可施也。若在厥阴。

    发热者极多。恶寒者甚少。而实阴阳相半。然仍以阳气为重。故热者必厥。厥者必热。而以厥少热多为病之退。厥多热少为病之进也。至若发热下利厥躁者。非真发热也。乃阴盛阳绝。阴阳离隔。必死之证也。夫发于阴者本无热。故凡有热者。不曰反发热。则曰反不恶寒。反之为言。不当得而得。当然而不然也。凡此真寒假热之证。悉标举于三阴见证之中。岂非无热为三阴之根据乎。其所谓发于阴者。

    舍三阴而何指乎。乃成氏旧注。谓阳为热。阴为寒。以发热恶寒为寒伤阳。无热恶寒为寒伤阴。固不足以窥仲景之篱。而喻氏仍方氏之旧。以风为阳。卫亦阳。故病起于阳。寒为阴。营亦阴。故病起于阴。若论邪气止在太阳一经。其说犹可。若以此该贯六经。则有大谬不然者矣。况又以无热恶寒句。谓指寒邪初受。未郁为热而言。少顷。郁勃于营间。则仍发热矣。若以未郁为热之少顷。即谓之无热。恐仲景立言。未必若是其歧也。若必以风伤卫为发于阳。寒伤营为发于阴。则在三阳经之称伤寒者。皆可谓之发于阴矣。然则三阴条中。亦有以中风冠之者。亦可谓之发于阳乎。以理烛之。岂其然乎。所谓阳七日。阴六日者。概言其理所当然。而非必然者也。七者。阳之复。少阳之数也。六者。阴之极。

    老阴之数也。盖阳数始于一而终于九。阴数起于二而极于六。此天地阴阳之至数也。然一极之中。分阴分阳而为两仪。两仪各分太少而为四象。则阴阳各有太少矣。何独阳取其少而阴取其老乎。盖阳以少为用。阴以老为极。阳少则为生气。阴极则为阳生。故皆为愈期。此阴阳消长之自然也。其所以阳七日者。阳动而变。故能游行于经脉之表。七日经尽而邪衰。如素问热论所谓其不两感于寒者。七日巨阳病衰。头痛少愈也。其所以阴六日者。阴静而守。不若阳经之循行周遍。至六日而阴极阳回。如三阴证中之手足温。

    热胜于厥而自愈也。其有不应期而愈者。则当察其失治误治。或邪盛。或正虚。或入里。或犯脏。及过经等证。又不可以常理拘也。夫发热无热。辨证之源也。发阳发阴。知治之本也。阳奇阴偶。收效之数也。岂非贯始终。括六经。标全论之宗旨乎。

    余读仲景书而见其参同于易也。夫全易。一奇偶也。全论。一阴阳也。六子之生于乾坤。六经之禀于阴阳也。六经之浅深正变。旁行叠见。形能百出。则卦爻之动变。象数之纷淆也。圣人以言不尽意而图理于象。使人即象以穷理。仲景以法不尽证而以寒热分阴阳。使人辨证以尽法。故首标易知之寒热。易辨之阴阳。然后申其证变。出其方法。而后可以言治也。夫证即象也。法即理也。三百九十七法。

    不出六经之中。六经不出乎阴阳之外。能读仲景书者。其唯深于易者乎。

    太阳上中下三篇总脉总证

    太阳之为病。脉浮。头项强痛而恶寒。

    此举中风伤寒之总脉总证而言。乃太阳三篇之大纲也。太阳者。膀胱寒水之经也。膀胱曷为称寒水乎。夫肾者。天一之水也。上古天真论云。肾者主水。聚五脏六腑之精而藏之者也。盖以肾与膀胱。

    一脏一腑。相为表里而为一合也。既为寒水。曷为又称太阳乎。肾为坎水。一阳居于二阴之间。真阳藏于真阴之内。水中有火。谷入于胃。

    其清气化而为营。行于脉中。谷入浊气。降于下焦。而肾中之真阳。蒸腾其气。行于脉外。直达皮肤而为卫气。故膀胱虽为肾脏寒水之腑。而寒水之中。其所以蒸腾发越而为卫气者。则又肾中之真阳也。故卫气之行。一日一夜。五十周于身。昼行于阳二十五周。夜行于阴二十五周。平旦阴气尽。阳气出于目。目张。则气上于头。循项下太阳矣。故曰太阳。太阳者。盛阳也。阳不盛。不足以密腠理而卫风寒。故为六经之首。

    为皮肤营卫之总统。灵枢营卫生会篇云。太阴主内。太阳主外。生气通天论云。阳者。卫外而为固也。

    又曰。阳因而上。卫外者也。皆言太阳之统营卫而为最外之第一层也。脉浮者。脉有浮中沉三候。浮者。其上候也。浮脉行于肉上而主表。以风寒初入皮毛营卫。邪气在太阳之表。故独盛于上候而脉浮也。足太阳之脉。起于目内。上额交巅。从巅络脑。还出别下项。连风府。循肩膊。内挟脊。抵腰中。挟督脉而行。风寒客之。故头项强痛也。风寒在表则恶寒。皮部论云。邪之始入也。然起毫毛。开腠理。玉机真藏论云。风寒客于人。使人毫毛毕直。皮肤闭而为热。当是之时。可汗而发是也。言恶寒而不言恶风者。以恶寒者未必不恶风。

    恶风者未尝不恶寒。举一即可该其义也。此条见症。为中风伤寒之所并有。故总举之为篇首。至太阳上编。则由此脉证而申出中风诸证。以别风伤卫者如此。中篇亦由此脉证而申出伤寒诸证。以见寒伤营者如此。至下编则又因此脉证。而申出风寒兼有之证。以辨风寒两伤营卫者又如此。然后各因其证而立法施治也。以后凡称太阳病者。皆具此脉浮头项强痛而恶寒者。方是也。

    太阳病。头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。若欲再作经者。针足阳明。使经不传则愈。

    头痛。太阳证也。七日以上。谓七日之内也。经者。经脉也。太阳之经。即所谓起于目锐。上额交巅络脑。下项连风府。挟脊抵腰。贯臀入。过髀出外踝。至小趾之端者是也。行其经尽者。言邪入太阳之表。游行于太阳经脉之中。经尽而邪气衰去。即内经热论所谓七日巨阳病衰。头痛少愈者是也。再作经者。邪气再传一经也。谓太阳经尽。邪气未衰。欲再传足阳明。其势正未已也。当候其邪气已传。即针足阳明之经穴以泄其邪。使经邪不传则愈矣。此经所谓迎而夺之。以泻其盛。离合真邪论又云。卒然逢之。

    早遏其路之义也。然不于太阳刺之。而独针阳明者。何欤。盖胃为水谷之海。多气多血。素问热论云。

    阳明者。十二经络之长。其血气盛。灵枢终始篇所谓阳明主胃。大富于谷气。故可日二取之。他经则或日一取之。或二日一取之。盖取其可泻之经而刺之也。前注以为阳明中土万物所归。无所复传。非也。此乃仲景论阳明入里之邪。胃实可下之证。故曰无所复传。然非所论于在经之邪也。若邪未入胃。则经经可传。何独阳明。唯邪入阳明可刺之经而刺之。乃可遏其传路耳。观行其经尽。欲再作经。使经不传之三经字。

    则在经在里。判然分明矣。

    太阳病。欲解时。从巳至未上。

    经云。邪之所凑。其气必虚。邪既入太阳之经。虽或气衰欲解。然经气已虚。无以自振。必待经气旺时。方能决去其邪。夫太阳者。盛阳也。旺于巳午。巳为纯阳。乾卦主之。午虽一阴初生。然阳气旺极之时也。生气通天论云。日中而阳气隆。日西而阳气已虚。故曰从巳至未上。

    欲自解者。必当先烦。乃有汗而解。何以知之。脉浮故知汗出解也。

    烦之为病不一。有表里阴阳虚实之不同。此则表邪怫郁。将解未解之时。不得发越而烦也。天地之气郁。

    则阳蒸阴而为雨。人身之气郁。则阳蒸阴而为汗。阳气鼓动。阴液外泄。邪气随之而出矣。脉为气血之先。

    邪气在表则浮。若郁蒸烦闷。则气欲外泄。故脉先浮。脉浮。是以知其必汗出而解也。

    中风证治第一

    太阳病。发热汗出。恶风脉缓者。名为中风。

    前总证中所有之脉浮头项强痛而恶寒。乃太阳经中风伤寒所均有之脉症。而犹未分其所以为中风。为伤寒也。

    故此篇即于上条之脉浮头项强痛之总证。而增入发热汗出恶风脉缓。以别其为中风者如此也。中风。风伤卫也。

    风者。春令阳气上腾。呼吸而为风。所以发生万物者也。其太过不及之气。乃为淫慝之邪。感之则为中风矣。然非独春令为然也。四时皆有之。唯春时为当令耳。发热者。风邪客于卫而郁蒸也。汗出恶风者。风邪袭于毛孔。卫气不能司其开阖之常。玄府不闭。故汗自出。腠理疏而不克任受风寒。故恶风也。风寒虽可互言。此篇则仍重于风也。缓者。

    紧之对称。非迟脉之谓也。风为阳邪。非劲急之性。故其脉缓也。此一条为太阳中风之纲领。以下凡言中风发热。汗出脉缓之太阳病。用桂枝汤者。皆同此脉证也。以风伤卫为第一层。故列为太阳上编也。

    太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者热自发。阴弱者汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。翕翕发热。鼻鸣干呕者。桂枝汤主之。

    阳浮阴弱者。即所以释前总症中脉浮之义也。热自发。汗自出。即所以申上文发热汗出也。脉法以浮候属阳。沉候属阴。谓之阳浮者。卫行脉外。阳邪中之。则脉盛于外。故阳脉浮也。阴弱者。营行脉中。

    营未受邪。则觉脉弱于内。故阴脉弱也。若总言之。浮候实。则沉候虚。唯其沉候虚。乃见其为浮脉也。

    盖以阳受邪而实。阳实则阴虚也。热自发。汗自出之两自字。皆易词也。言风为阳邪。卫为阳气。二阳兼并。

    邪正不容。主客相争。气郁而热自发。非若寒邪之客于腠理。至阳气不得发泄。必待郁甚而始发热也。卫为表之表。营为表之里。卫统皮毛。风邪中之。则毛孔不闭。营中阴液。内为热邪所蒸。外为卫气固密。故汗易出。又非若寒邪入腠。玄府紧闭。阳气不得外泄而无汗也。夫卫阳不能外固。则营阴不能自持。如妇之无夫。失其蔽护。无以自立。唇亡则齿寒。故阳浮热自发。则阴弱汗自出也。盖卫主皮毛。犹门户之司开阖也。

    风邪客卫。如有物之梗碍于门中而不得阖也。不得阖。则入者一任其入。出者一任其出矣。任其入。故恶风寒也。任其入。则汗自出矣。啬啬。犹言飒飒。如风寒之侵逼也。淅淅。犹言淅沥。若风声之微动也。啬啬恶寒。

    营阴弱于内也。淅淅恶风。卫阳疏于外也。中风而亦恶寒者。卫伤而营弱也。阳强阴弱。营卫不得和谐。故风寒皆恶也。翕翕。热从外发。觉热气烘灼于皮肤之间也。肺主皮毛。开窍于鼻。风在皮毛。内通于肺。故气寒热壅鼻息嘶鸣也。干呕。恶心也。胸属太阳。风邪在卫。邪气犯膈而呕也。此皆风邪伤卫之证。当解肌发汗。

    宜桂枝汤主之。主者。主其治也。凡见以上脉证。皆当以桂枝汤主其治。即有变证。亦以此方为主而损益之。如下文桂枝加桂。及桂枝加附子汤。桂枝去芍药加附子汤之类是也。


    桂枝汤方

    桂枝(三两)芍药(三两)甘草(二两炙)生姜(三两切)大枣(十二枚擘)仲景云。桂枝者。取枝上皮也。后人不知药性气味。而曰去皮。误矣。不知桂味皆在皮。若曰去皮。

    则木心有何气味乎。肉桂亦大树身皮耳。岂亦舍其皮而用其木心耶。然必以气味甜辣者。方有辛温发散之功。

    无气味者。非真桂也。不可入药。

    上五味。以水七升。微火煮取三升。去滓。适寒温服一升。服已须臾。啜热稀粥一升余。以助药力。温覆令一时许。遍身微似有汗者益佳。不可令如水流漓。病必不除。若一服汗出病瘥。停后服。

    不必尽剂。若不汗更服。根据前法。又不汗。后服小促役其间半日许。令三服尽。若病重者。一日一夜服。

    周时观之。服一剂尽。病证犹在者。更作服。若汗不出者。乃服至二三剂。禁生冷粘滑肉面。五辛酒酪臭恶等物。

    桂。阳木也。生长于东南。盖得东南震巽发生之全气者。故能补助命门。生发中州。益下焦气化之功。

    宣通百脉。而为气血之要药。其枝则得阳气而畅茂条达者也。夫木性之阳春生发。为天地发散其三冬伏藏之郁结者也。况桂为纯阳之木。气味皆浓。且又生发新长之枝乎。故能达卫阳之分而散解其郁滞之风邪。

    是以辛温发散之阳。以解阳分之阳邪也。阴阳应象论所谓辛甘发散为阳也。东垣谓桂枝汤为阴经营药。

    而能闭卫气。使阴气不泄。方有执谓桂枝固卫而善走阴。均失之矣。臣之以芍药者。收阴气而敛津液。所以救营阴之弱而渗泄也。佐之以甘草者。甘以缓之。佐桂枝则甘温能除大热也。使之以姜枣者。姜以助其辛散而止呕。枣以和其中气而调停之也。将佐皆得其人。操纵各适其用。则卫不觉其强。而营不患其弱。邪解气平而自和谐矣。适寒温者。恐太热则不能骤进。

    若徐饮则其势已分。太寒则热气衰而无以鼓动其阳气也。啜热稀粥以助药力者。桂枝不过解肌。原非发汗之猛剂。恐其力绵。故以热稀粥为后劲。所以助其温散之功也。内经云。汗出皆生于谷。故以谷充其气也。。

    身热汗欲出貌。气蒸肤润之情状也。微似有汗。言汗微而似有。似有而实微也。卫在皮毛。邪气浮浅。使肌肤暂开。仅令卫分之风邪消散。而不使过多。有伤营分之弱阴也。若强逼太过。使汗出如水流漓。是发尽营中之汗。卫邪仍不能解。适足以愈弱其阴。故曰病必不除也。小促役者。方土之语。杨雄郭璞所谓方言也。谓暂停半日许。如可令人催促之顷也。又小促役。宋板作小从容。禁臭恶等物者。使清谷入胃。则清浊之升降得宜。

    营卫之流行无滞。庶渐得安和而无反复之虞也。

    太阳病。头痛发热。汗出恶风者。桂枝汤主之。

    头痛虽见之于太阳总证。而未见于中风之首条。首条虽具脉证。以正中风之名。而尚未显言其治法。此条虽有证无脉。而前后互见。并详明其治法矣。其脉症治法。于三处互见。仲景立言。或详或略。忽现忽隐。正神龙见首不见尾。见尾不见首之妙。开后学辨证施治之法门。其为天下后世虑也深矣。

    太阳病。外证未解。脉浮弱者。当以汗解。宜桂枝汤。

    脉浮弱。即前阳浮阴弱之义也。外证。即前发热汗出。头项强痛。恶寒等证也。言凡见外证未解而脉浮弱者。

    无论为日多少。未经传变者。其病犹在太阳不可误以麻黄发汗。及犯下早之戒。仍当用解肌之法。以桂枝汤汗解之。此所以示叮咛之意也。

    太阳病。发热汗出者。此为营弱卫强。故使汗出。欲救邪风者。宜桂枝汤主之。

    卫以受邪而觉强。营未受邪而觉弱。太阳经之有营卫。如衣之有表里也。表以垢腻而觉浓。里无垢腻。

    故反觉薄耳。以发热汗出为卫强营弱。即所以申明阳浮热自发。阴弱汗自出也。邪风即风邪。颠倒反复。皆以明桂枝汤之用也。

    病常自汗出者。此为营气和。营气和者外不谐。以卫气不共营气和谐故尔。以营行脉中。卫行脉外。复发其汗。营卫和则愈。宜桂枝汤。

    此又言营气和。以明营弱卫强。为阴弱汗自出之故。而详言其治法也。言太阳中风之所以汗常自出者。

    此为营气本未受邪而自和。然营气虽和。而营外之卫气。则为风邪所中。邪气附着于卫而郁热受困。不得与内之营气。两相和谐浃洽之所致尔。盖营为谷气之清者。其精专之气。出自中焦。化而为赤。行于脉中。故曰脉者。血之府也。然非谓营即血也。乃血中之气也。以血非气则无以流行。气非血则无所根据附。血本属阴。

    故血中之气。亦为阴气也。卫为谷气之浊者。降于下焦。为命门真火之所蒸腾。其真阳悍之气。不循经脉。

    直达皮肤而行于脉外。营则浸灌滋润。卫则温暖固密。一营一卫。两相和协。故无病也。生气通天论云。凡阴阳之要。阳密乃固。阴平阳秘。精神乃治。阳强不能密。阴气乃绝。以此推之。即可以该卫强营弱而汗自出之义矣。然卫气之不与营气和谐。因风中之而强也。治之之法无他。勿以汗常自出之故而疑之。仍当以桂枝汤复发其汗。使卫分之邪解。则营卫和谐而愈矣。

    病患脏无他病。时发热自汗出而不愈者。此为卫气不和也。先其时发汗则愈。宜桂枝汤主之。

    上文但言营气和而外不谐。犹未宣明外不谐者。即卫气不和也。此条复补出卫不和。以反复详尽中风用桂枝汤之义也。脏无他病。谓平日五内并无他病也。时发热者。谓其发热有时也。言病患脏无他病。

    唯表中于风。以致有时发热自汗出而不愈者。此为风邪载于卫气之中。邪正不相和也。若至已发热时。

    则邪气已动而汗自出。是治之失其时矣。不若乘其未发热时。则邪伏于卫。用桂枝汤先其时发汗。则卫邪可去。营分无伤。邪随汗出而愈矣。

    太阳病。初服桂枝汤。反烦不解者。先刺风池风府。却与桂枝汤则愈。

    服桂枝汤法。有一服不解而至三服者。有病重一剂不解而至二三剂者。此条乃初服桂枝汤。其邪未得即解。亦常有之事耳。曰反烦。则不止于不解。是药后转加烦闷矣。烦则风邪郁于肌表。烦闷不得发越。阳邪炽盛。充塞于太阳之经。服汤不能骤解。故用刺法以分泄之也。夫太阳之经脉四行。

    挟督脉而行于两旁者也。风府一穴。本督脉穴也。在项上入发际上。同身寸之一寸。在大筋宛宛中。

    疾言则其肉立起。言休则立下。乃督脉阳维之会。刺可入同身寸之三分而禁灸。风池二穴。本足少阳穴也。

    在耳后发陷中。为足少阳阳维之会。针入七分。留七呼。三穴虽非太阳本经脉穴。而气府论云。足太阳脉气所发者七十八穴。其浮气在皮者凡五行。而风池风府三穴。皆五行中之穴也。以其为风邪出入之门户。

    故刺之以泄风邪之盛而杀其势也。正王启玄所谓浮气而通之。可以去热者也。刺之而邪气分泄。却仍以桂枝汤汗解之。则愈矣。此又以邪气太盛。用刺法为助以两解之也。

    风家表解而不了了者。十二日愈。

    风家表解。是服桂枝汤而表邪已解也。了了决也。不了了言了而未了也。谓中风家表邪已解。犹有余邪故未得遽安。汗之则不须更汗。攻之则里内无邪。虽欲治之。无可治也。方注及喻氏。皆以为当静养以需。不可喜功生事也。十二日愈者。言经尽两周。邪去而正自复也。此内经立法之常经。若至过经不解。则又为法外之变。又当别论矣。

    凡服桂枝汤吐者。其后必吐脓血也。

    其后必吐脓血句。乃未至而逆料之词也。言桂枝性本甘温。设太阳中风。投之以桂枝汤而吐者。知其人本阳邪独盛于上。因热壅上焦。以热拒热。故吐出而不能容受也。若邪久不衰。熏灼肺胃。必作痈脓。故曰其后必吐脓血也。此以不受桂枝而知之。非误用桂枝而致之也。乃各注家俱言胃家湿热素盛。更服桂枝。则两热相抟。

    中满不行。势必上逆而吐。热愈淫溢。蒸为败浊。必吐脓血。此一大禁也。不知桂枝随已吐出。何曾留着于胸中。岂可云更服桂枝。两热相抟乎。前人遂以此条。列为桂枝四禁。岂不谬乎。

    若酒客病。不可与桂枝汤。得汤则呕。以酒客不喜甘故也。

    此条辞义明显。不须注解。其特设此义者。所以别上文服桂枝汤吐者之不同也。前以热邪上壅胸膈而吐。此以酒客之湿热。常在胸膈而呕。前以不受温而吐。此以不喜甘而呕。如此则吐脓血与不吐脓血。亦自明矣。凡酒客中风。

    风性本温。酒性湿热。此真所谓两热相合也。至真要大论云。风淫于内。治以辛凉。佐以苦。以辛散之。但不必以甘缓之矣。其于桂枝汤。则当谨避之耳。

    桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与也。当须识此。勿令误也。

    此一条。真乃桂枝汤之禁例也。浮紧。伤寒之脉也。发热汗不出。伤寒之证也。具此脉证。其为寒伤营而为麻黄证也明矣。桂枝汤之本义。盖以桂枝辛温发散。为解肌和卫之药。芍药酸收敛液。所以救营弱而汗自出者也。唯其卫强。

    故以桂枝汗解其卫分之风邪。唯其营弱。故以芍药收敛其营中之阴液。今寒既伤营。则寒邪闭于营分。郁而为热。

    汗不出而头痛项强。身腰骨节皆疼。恶风而喘矣。宁可仍用桂枝。舍营分之阴邪不发。反空发卫分之阳邪乎。更不知肃杀之寒邪在营。而反以酸寒收敛之芍药固之。岂非误治反治乎。故曰不可与也。当须识此。勿令误也。非谓桂枝反能收汗固卫也。历代名家。如成无己。但随文顺释而不能辨。王好古谓麻黄治卫实。桂枝治卫虚。以致方氏之辨。有风中卫而卫不固。发热汗出而恶风。桂枝救护之。热粥释散之。曾不思风中于卫。若非桂枝发汗解肌。岂一粥之所能释散乎。遂至世俗不晓其中意义。更忘桂枝汤原文中。有复发其汗。当以汗解句。及服桂枝汤法中云。汗出病瘥。不汗更服等语。而谓麻黄发汗。桂枝闭汗。故一遇汗出。便用桂枝。不知麻黄汗解营分之寒邪。桂枝仅解卫分之风邪。所以桂枝与芍药同行。一以汗解其卫邪而卫气和。一以救其营弱而汗液收矣。若必以为桂枝止汗。岂不见麻黄汤中亦有桂枝乎。岂有用麻黄而欲发其汗。又以桂枝收之乎。唯此义未明。所以方氏于麻黄汤论中。有用麻黄而监之以桂枝。为节制之妙。此皆相沿相习之惑也。盖麻黄为肺经之专药。杏仁所以助麻黄而利肺气。开皮毛而定喘者也。皆为发泄魄汗之要药。其所以亦用桂枝者。既欲泄脉中营内之寒邪。有不先开脉外一层之卫气乎。此皆仲景制方之妙。深得内经客者除之。结者散之。开之发之之意也。尚论不知桂枝汤义。亦但云使寒邪漫无出路。贻患无穷。岂亦仍方氏之旧说欤。

    发汗后。不可更行桂枝汤。汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。

    下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘。无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

    此二条。所以辨既非伤寒。亦非中风也。然证同而治亦同。又以一汗一下为言者。盖示人以病不在表。

    徒汗无益。病不在里。徒下亦无益。又不可更疑其邪在表。而更行桂枝汤以致误也。汗出而喘者。肺主皮毛。邪热但在肺脏也。无大热者。言表里皆无邪也。邪在表。则发翕翕之热。邪在里。则发蒸蒸之热。

    此不言不热。又不言微热。而曰无大热者。盖肺主皮毛。因邪热在肺。或时有微热。未可知也。然非若表里有邪之热也。既汗既下。仍然汗出而喘。足见邪不在表里。治非其治矣。不可更行桂枝汤者。恐助热而敛邪也。言肺为人身之天气。所以通呼吸。主皮毛而司开阖者也。热邪实于肺中。则肺气满而喘矣。肺病而清肃不行。失其治节。皮毛不密。开阖失司。是以汗出也。若疑似之间。误认为太阳中风之汗自出。则桂枝之辛温。能不助肺家之热。芍药之酸收。宁不敛肺分之邪乎。故曰不可更行桂枝汤。可与麻黄杏仁甘草石膏汤也。


    麻黄杏仁甘草石膏汤

    麻黄(四两去节)杏仁(五十个去皮尖研)甘草(二两)石膏(半斤研)上四味。以水七升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取二升。去滓。温服一升。

    辨误成氏之说。固为背谬。方氏谓不当用桂枝固卫。故用麻黄以发之。喻氏亦谓误用桂枝固卫。

    寒不得泄。故变青龙之制。允为的对。不思若邪果在太阳而汗出。可复用麻黄以发之耶。汗出而加之以喘。岂犹未知为肺病乎。此所谓麻黄杏仁甘草石膏汤者。所以解肺家之邪热。非所以发太阳之汗也。若仍用麻黄以发之。则不必另立一名。

    当命之曰麻黄去桂枝加石膏汤。不然则又当曰青龙去桂枝芍药汤矣。何必另立名义乎。其别立一名者。

    所以别乎其非青龙麻黄之汗剂耳。李时珍云。麻黄乃肺经专药。虽为太阳发汗之重剂。实发散肺经火郁之药也。杏仁利气而能泄肺。石膏寒凉。能肃西方金气。乃泻肺肃肺之剂。非麻黄汤。及大青龙之汗剂也。世俗不晓。

    惑于活人书。

    及陶节庵之说。但见一味麻黄。即以为汗剂。畏而避之。唯恐不及。不知麻黄汤之制。欲用麻黄以泄营分之汗。必先以桂枝。开解卫分之邪。则汗出而邪去矣。何也。卫在营外。营居卫中。欲泄其内。必先开其外也。前人每谓桂枝能固卫止汗者。误甚。若果能固卫止汗。何仲景又以此解太阳中风之邪。使似汗。

    而又警人以如水流漓之戒。且又云一服汗出病瘥。止后服。若不汗更服。若汗不出者。服至二三剂。其第四条曰。

    外证未解。脉浮弱者。当以汗解。宜桂枝汤。非其明训乎。所以麻黄不与桂枝同用。止能泄肺邪而不至大汗泄也。况服麻黄汤法。原令微似汗而未许人大汗出也。观后贤之麻黄定喘汤。皆因之以立法也。若夫大青龙之制。则以寒温并感。故以麻黄全汤。合桂枝去芍药汤以两解之。又以热郁烦躁之温邪。更入之以白虎之半。以解其烦热耳。注家俱不知其义。又乌足以窥仲景哉。以上十四条。皆太阳中风之脉证。及应用桂枝汤之情形方法禁例也。正治之法。已尽于此。其误治失治之变。逐门条列于后。即坏病条中之已发汗。若吐若下若温针之误治而仍不解者之变也。观其脉证。知犯何逆。随证治之之法也。从来正治误治。杂乱不分。混淆于一篇之中。不知误汗吐下。即坏病也。误汗吐下之治。即坏病治法也。又另立坏病一门。而谓仲景坏病治法。

    失而不传。遂为千古恨事。今读之者眩目惑心。用之者茫然无措。谓非从前编次之失。何可得欤。余为分其绪端各立条目。使正治误治之法。井井不紊。庶可为将来之助云。

    中风证治第一

    太阳病三日。已发汗。若吐若下若温针仍不解者。此为坏病。桂枝不中与也。观其脉证。知犯何逆。随证治之。

    太阳中风之三日。邪犹在表。当用桂枝汤取微似汗以解之。乃为正治。若曰已发汗。是以麻黄汤误汗之矣。与夫若吐若下若温针而误用之于邪气在表之时。皆足以致里虚邪陷之变。故仍不解也。何以言之。以本未坏之太阳病。而以误汗吐下温针坏之。乃为医所坏也。故曰坏病。非前注所谓过经不解。日久不痊。

    亦非治法多端。无一定可拟。而谓之坏病也。既因汗吐下温针之误。必有变证蜂起。非复桂枝之旧证矣。故曰桂枝不中与也。但观其所变之脉证。即知其所犯因何而变逆。随其见证而治之可也。论中凡属误汗吐下之变。

    皆坏病也。故治之之法。即下文误汗误吐误下误烧针诸条是也。

    辨误从来立言诸家。俱谓仲景既有坏病一则。惜其不立治法。但曰随证治之。以法治之而已。使后人临证束手。

    诚为缺典。或曰仲景。有法必有方。大约因久远遗亡。遂成不全之书。良可叹也。不知仲景本意。原以太阳病三日之一条。以冠中风误治之前。又以本太阳病不解一条。列于少阳误治之始。其下文误汗误吐误下误温针诸条。即其治也。向因王叔和编次之失。致杂乱于正治误治之中。纷纭难辨。故使后人有此疑叹耳。初非不立治法也。岂意后贤殚心竭虑。终不可得。故又别立坏病一门。而其治法。究无所措。是以知读仲景书之不易也。然六经之中。仲景独以阳经之太少为言者。盖以在表之误治居多。在里之误治少也。且二经之表里虚实。疑似多端。难于察识。

    其误治独多。变逆尤甚。其害有不可胜言者。故特立此一法。以重其事也。学人其可忽诸。

    中风证治第一

    太阳病未解。脉阴阳俱停。必先振汗出而解。但阳脉微者。先汗出而解。但阴脉微者。下之而解。若欲下之。宜调胃承气汤主之。

    脉之阴阳有关以前为阳。关以后为阴者。盖寸口为阳。主乎上焦天气。尺中为阴。主乎下焦地气。而关则阴阳之分界也。此所谓阴阳者。即辨脉首章所云。大浮动数滑为阳。沉涩弱弦微为阴也。谓之阳者。邪气在表之脉。谓浮候也。谓之阴者。邪气在里之脉。谓沉候也。停者。停止之谓。犹暂停略停少停之义也。振者。

    振动而战也。以太阳病未解之时。阴阳脉俱忽然停止而不见。乃正气本虚。难于胜邪。致正邪相争。阴阳击搏。振将作。所以阴阳脉皆临时潜伏。乃正气欲复。邪气将解之征。故必先振。则阳气鼓动。正气得伸。然后汗出而解也。若邪止在表。但见浮大动数之表脉。而忽见微弱者。为阳脉已微。则知表邪已衰。必先汗出而解。

    其所以先汗出而解者。以表邪既衰。腠理自通。故知必先汗出而解也。若邪止在里。但见沉实弦滑之里脉而忽见微弱者。为阴脉已微。则知里邪已弛。下之而邪气解矣。若欲下之。以阴脉既微。为邪气已衰。不必力攻大下。

    故止宜以调胃承气汤主之。然里邪必下之而后解者。以有形之滓。必须假借药力。方能决去。非比无形之表邪。

    可自行涣汗而解也。所以仲景但有下法而无汗法也。

    辨误此条自成注以来。诸家俱以停字作均停解。而曰阴阳两停。补无偏胜。若果如此。则是无病之脉矣。

    邪气安在。何庸汗解乎。唯程氏之再辨有云。阴阳俱停止者。是阴极而阳欲复也。其义颇精。可称卓识。

    但惜其一篇之中。唯此一句耳。至于脉之阴阳。成氏又引辨脉法中之寸口关上尺中。三处大小浮沉迟数同等以证之。误矣。此乃关前为阳。关后为阴之说也。若以寸口为阳。则尺中为阴矣。设尺阴既微。汗且仲景以为不可。况下之乎。不知此所谓阴阳也。以一寸口而分阴阳。岂非大浮动数为阳而主表。沉涩弱弦为阴而主里乎。各注家俱畏难而置之不辨。使后学安所适从。且仲景之文。容光必照。岂容终晦乎。

    中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入即吐者。名曰水逆。五苓散主之。

    此因不早解肌。久而不解。致邪气入里而变逆也。六七日。经尽当解之候也。犹不解而烦者。盖因不用桂枝汤汗解。风邪不得外泄。表邪犹在。故仍发热而不解也。为日已多。不解之表邪。透漏入里。已在胸膈之间。

    故作烦闷也。灵枢五乱篇云。清气在阴。浊气在阳。营气顺脉。卫气逆行。清浊相干。乱于胸中。是为大。故气乱于心。则烦心者是也。外热里烦。故曰有表里症。渴欲饮水者。邪入胸膈。热在上焦也。水入则吐者。

    邪未入胃。里无热邪也。上热所以渴欲饮水。里寒所以虽入不受。而为寒格之证。故曰水逆。夫病在太阳而渴。

    乃膀胱之气化不行。非胃热而渴也。李东垣以渴为膀胱经本病者。何也。盖太阳者。膀胱之经也。膀胱为津液之所藏。水湿之道路也。然必藉命门之真阳。化三焦之运用。蒸腾其水湿之气。上行而为涕唾。则不渴矣。

    灵枢决气篇所谓上焦开发。蒸五谷味。熏肤充身泽毛。若雾露之溉者是也。下焦则蒸动其水湿之浊气。渗入膀胱而为小便。灵枢卫生会篇云。下焦者。别回肠。注于膀胱而渗入。

    故兰灵秘典云。三焦者。决渎之官。水道出焉。此其义也。以太阳之经邪不解而内犯膀胱。则下焦不蒸而气液不得上腾。无津液之润。故渴欲饮水。又以胃无热邪。且下焦之火不蒸。所以水入则吐。寒格而为水逆也。故以五苓散主之。以助其下焦蒸腾之用。使气液升而渴自止。又恐其表症之发热未解。故又饮暖水。

    使汗出邪解而愈矣。此条有证无脉。故难于拟议。以理测之。尺中微弱。量可知矣。

    辨误原文中。仲景以发热不解为表证。以烦为里证。故云有表里证。皆责人以不早汗解。而致入里之意也。至渴欲饮水。水入则吐。然后用五苓散主之。以桂助其下焦蒸腾之阳气。使津回气润。以治其渴而止其水逆。仍以表邪未解。多服暖水。令汗出而愈。并非以一五苓散。而能使表里之邪尽解也。成氏不知此义。

    以烦为表邪。已属误谬。又以原文有表里症句。遂谓与五苓散和表里。及本篇误汗首条发汗后大汗出。脉浮小便不利微热消渴者。与五苓散。亦以脉浮为表未解。而曰以五苓散和表里。岂既发其汗而大汗出。表邪犹未解耶。至于伤寒误汗条中。有发汗已。脉浮数烦渴者。五苓散主之。亦以脉浮数为表邪未尽。云与五苓散和表润燥。致后人皆以五苓散为两解表里之剂。而以桂枝易桂。究竟原方中。仍是桂去粗皮半两。则桂岂解表之药乎。一人之误。令后世千万人皆误。非成氏作俑之罪乎。


    五苓散

    猪苓(十八铢去皮)茯苓(十八铢)泽泻(一两六铢)白术(十八铢)桂(半两去粗皮)古以二十四铢为一两。汉之三两。准今之一两。以后凡见铢两者皆准此。

    上五味为散。以白饮和服方寸匕。日三服。多饮暖水。汗出愈。

    术性燥湿扶土制水。使脾气健而足以散精。胃气强而津液自运。李时珍云。术除膀胱之湿。则气得周流。又云。茯苓气味淡而渗。其性上行。生津液。开腠理。滋水之源而下降利小便。洁古谓其属阳。

    浮而升。言其性也。东垣谓其为阳中之阴。降而下。言其功也。洁古又云。淡为天之阳。阳当上行。

    何以反利水而泻下。气薄者。阳中之阴。所以茯苓利水泻下。不离阳之体。故入手太阳。猪苓淡渗。令气升而又能降。故能开腠理。利小便。与茯苓同功。但不入补药耳。泽泻气平而味甘淡。淡能渗泄。气味俱薄。所以利水而泄下。脾胃有湿热。渗去其湿。热亦随去。而土得令清气上行。使天气清爽。愚按阳中之阴者。天气也。人身之肺气也。唯其地有阳气上升。然后天有阴气下降。天气下降。然后有雨霈露零之妙。所以诸利小便之药。皆气味轻薄而上行于肺。至肺气下行而小便渗利。故肺为水之化源也。世人不知气交升降之义。但曰水出高原。仅以肺为化源。浅矣。邵子皇极经世之远取诸物篇云。羽族八窍。

    以无肺之一脏。故无小便也。桂性辛热而下行。入肾而走命门。膀胱者。肾之腑也。经云。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。三焦者。决渎之官。水道出焉。以膀胱为津液之府。而三焦能决其水者。何也。

    盖三焦为命门真阳之火气。总领脏腑经络营卫内外左右之气。而游行于上中下一身者也。故命门为三焦之原。

    三焦为命门之使。所以命门为体而三焦为用也。所谓气化者。湿化为气而上腾。气化为水而下出。桂者。

    所以助下焦之阳气上蒸。而使地气上升者也。升已而上焦之天气。还而下降。其氤氲之气。入胞中而渗入膀胱。是为便溺也。是皆由气化而入。更由气化而出者也。若非下焦阳气之蒸腾。恶得有气化而为升降出入之妙乎。是以五苓之有桂。犹釜底之有薪火也。其率淡渗以为功。犹兵之有将帅也。人皆不知此义。畏其热而不敢用。有改而为四苓者。有更桂而用桂枝者。故前人方论中。

    皆曰以桂枝之辛甘发散和其肌表。互相传习。众论雷同。于杂证中犹知用桂。于伤寒家。无不皆然。

    孰知仲景桂枝汤中。必曰桂枝三两。五苓散内。但曰桂去粗皮半两。试思果用桂枝。因何止一桂字。

    况桂枝岂有粗皮可去。此一可辨也。倘五苓散中可称桂枝为桂。则桂枝汤中。亦可止用一桂字矣。又何必以两字称之耶。一字两字之称。定之于前人。而后人终不能改。何议论中。偏改桂为桂枝耶。且东垣李氏曰。桂性辛热。阳中之阳也。气之薄者。桂枝也。气之浓者。桂肉也。气薄则发泄。桂枝上行而发表。气浓则发热。桂肉下行而补肾。此天地亲上亲下之道也。岂有以五苓渗湿下泄之剂。而反用上行发表者乎。此皆未烛其理。所以畏热而不敢用。故亦更张其议论也。然仲景原云。桂枝者。取枝上皮也。今方书皆注曰去皮。此不知者之讹耳。深所以误后人者也。桂之气味在皮。岂反去之而用淡然无气味之木心。亦何益乎。不然则肉桂亦当去皮而货其木矣。有是理乎。盖肉桂之外皮。以霜皮为无味而去之也。曰去内外皮而为桂心者。亦失之矣。夫桂之甜辣而有气味者在内。宁可内外皆去耶。

    所谓桂心者。外去其无味之皮。内除其无味之木。其皮内之着于木上者。气味俱浓。乃为桂心耳。此义从来误谬。而李濒湖先生本草纲目之正误下。亦有去内外皮之一语。岂非智者之一失乎。故并识之。

    太阳病。小便利者。以饮水多。必心下悸。小便少者。必苦里急也。

    病在太阳而小便利者。以热邪未犯太阳之腑。膀胱无恙。所以饮水虽多。其气化流行。故小便利也。

    然虽欲饮水。当少与之可也。若饮水过多。小便虽利。里无热邪。水寒伤胃。停蓄不及即行。必令心下悸动。心下者。胃之部分也。悸者。

    水满胃中。气至不得流通而动惕也。若饮水多而小便少者。是下焦无火。水湿不流。膀胱蓄水。不得气化而出。必苦里急。盖指五苓散证而言也。

    辨误前注皆以心下悸为水乘心火。心受制而悸者。俱失之矣。盖惊悸者。因惊骇而心为之悸动。故为心病。

    如炙甘草汤之心动悸。及小建中汤之心中悸而烦。虽亦可谓之心病。然炙甘草汤之悸。乃气血皆虚。

    小建中汤之悸。乃中气不足也。至于心下悸。则在心之下矣。以心在膈膜之上。胃在膈膜之下。故曰心下。此条之心下悸。即水停心下之义也。若夫脐下悸者。去心已远。与心何涉。而亦谓之心气虚乎。此皆不经之论也。

    其所以亦谓之悸者。不过言其跳动之状。如心病之动悸而已。不可皆谓之心病也。

    中风证治第一

    微数之脉。慎不可灸。因火为邪。则为烦逆。追虚逐实。血散脉中。火气虽微。内攻有力。焦骨伤筋。血难复也。

    欲申火劫之误。先示警戒之词。盖此条以本虚而禁灸也。言虚人受邪。郁而不散。本虚邪实。则其脉微细而数。

    微者。细小而无力也。数者。热郁之脉也。微则为虚。数则为热。微则正气已虚。数则阴不胜阳。凡见此者。慎不可灸。

    灸之则阳邪因火而愈盛。令人烦闷而为火逆之证矣。盖因不察其为阳强阴弱之证。阴气本虚。乃乘虚追逐其卫分之实邪。驱使内入营分。营气本行于脉中者也。经云脉者。血之府也。邪受火迫。风乘火势。排闼直入。以阴血而遇火逼之阳邪。能不为之流散乎。然自外观之。则若火气甚微。而不知其内攻于皮肉筋骨之中。则甚有力也。慎勿视一灸为微而误犯之。必令人筋骨焦伤。将来脉中之阴血。必难克复也。可不慎欤。

    脉浮热甚。反灸之。此为实。实以虚治。因火而动。必咽燥唾血。

    此以邪实而禁灸也。言邪实而热甚者。当以汗解。若不循法度而反以火灸之。不知此为卫强邪实之病也。

    灸法中虽有补泻之分。然但宜用之于虚寒。而不宜施之于实热。此而灸之。是实症而以虚治之。此所谓实其实也。所以热邪因火势而上炎。故令咽中干燥。阳盛搏阴。故血菀于上而为唾血也。诸血证中。唯血之唾者属肾。

    咽燥唾血。盖以火热太甚。伤肾家之真阴故也。

    太阳病。以火熏之不得汗。其人必躁。到经不解。必清(清当作圊)血。名为火邪。

    太阳中风。不用汗解。以火熏逼而终不得汗。阳邪被火。热郁愈甚。其人必烦躁不宁。至七日以上。行其经尽之时。当解而不得解。则热邪必入里而内伤阴血。火热煎逼。故溢入肠胃。下行而圊血也。此非太阳本病。即上文所谓因火为邪。故曰名为火邪。

    太阳病。二日反躁。反熨其背而大汗出。大热入胃。胃中水竭。躁烦。必发谵语。十余日振自下利者。此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗。欲小便不得。反呕。欲失溲。足下恶风。大便硬。小盒饭数。而反不数。及多大便已。

    头卓然而痛。其人足心必热。谷气下流故也。

    二日反躁者。非成氏所谓热气行于里也。乃阳邪怫郁。不得汗泄而躁也。因欲发汗。而反以火熨其背。乃得大汗出。

    即火劫之谓也。然因火熨之误。而大热之邪。即乘大汗之虚。遂陷入阳明胃腑。故胃中之津液皆枯竭也。

    枯燥燔灼。故发躁烦。躁则汗后阳虚而阴动于下。烦则热邪归胃而阳盛于上。胃热神昏。必发谵语矣。若此者十余日。邪气渐衰。正气将复。故忽发战。战者。即战汗也。以大汗出而大热入胃。胃中之水已竭。

    又能自下利者。津液还胃而大便出也。大凡寒战。已为邪气欲解。而胃热躁烦谵语之症。本应以承气下之。

    今得自利。热邪下泄。故为欲愈也。故其汗从腰以下不得汗者。言前大汗出时。若其汗从腰以下不得有汗。

    则下半截之邪。不得外泄。因汗后阳虚。下焦之气化不行。故欲小便不得。气上逆而反呕也。欲失溲者。邪郁下焦。阳虚不固。肾不能司二阴之窍。启闭失常。故既如癃闭。又欲失溲也。足下恶风者。腰以下无汗。

    风邪未去。下焦阳气不通。故足下恶风也。大便硬。小盒饭数而反不数者。邪归阳明也。阳明篇云。本自汗出。

    医更重发汗。以亡津液。胃中干燥。故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。津液当还入胃中。故知不久必大便也。此条亦以大汗出后。大热入胃。胃中水竭。故令大便硬。然热邪在里。小盒饭数而反不数。所以津液当还入胃而大盒饭出矣。及大便出而且多。则热邪尽从下泄矣。大便已而头卓然痛者。热邪骤从下泄。上焦乍虚。故虚阳上浮而觉卓卓然痛也。足心为涌泉穴。足少阴肾脉之所自出。下焦真阳之所自始也。灵枢谓水谷入胃。谷之浊气下走。为下焦之阳气所蒸。清阳腾越而为卫气。昼行于阳。夜行于阴。常从足少阴而行于五脏六腑者也。前因邪热据胃。阻绝谷气而不得下行。

    下焦之阳气不得旋转。故足下恶风。邪气既去。经脉流通。阳气从足少阴而出。所以足心必热也。谷气者。卫气也。

    卫气乃胃中谷气下流之所化。实即胃气也。故曰有胃气者生。无胃气者死。此则胃气已行。故云谷气下流也。灵枢终始篇云。凡刺之属三。必刺至谷气。故一刺则阳邪出。再刺则阴邪出。三刺则谷气至。谷气至而止。所谓谷气至者。已补而实。已泻而虚。故已知谷气至也。详推经义。乃谷入于胃。化而为精微冲和之气也。

    虽有宗气营气卫气之分。实谷之一气所化。故曰谷气。岂方氏所谓食气也哉。

    太阳病。中风。以火劫发汗。邪风被火热。血气流溢。失其常度。两阳相熏灼。其身发黄。阳盛则欲衄。阴虚则小便难。阴阳俱虚竭。身体则枯燥。但头汗出。剂颈而还。腹满而喘。口干咽烂。或不大便。久则谵语。甚者至哕。手足躁扰。捻衣摸床。小便利者。其人可治。

    此亦言不用汗解。而以火劫致误也。盖风为阳邪。不当以火劫之法取汗。以邪风而被火热煎迫。则热伤阴分。使血气沸腾。不循其常行之经脉隧道。而横流妄溢。故曰失其常度。邪风又得火热。故为两阳相熏灼。

    阳邪不得外泄。故内走阳明。热伤血分。胃土郁蒸。热瘀肌肉。故其身发黄也。阳邪炽盛。血热妄行。故欲衄。

    阳盛则阴虚而津液涸。故小便难。曰阴阳俱虚竭者。以小便难。已知其为阴气虚竭矣。上文曰阳盛。似不当言阴阳俱虚竭。然前所谓阳盛者。盖指阳邪而言也。此所谓阳虚者。以正气言也。以热邪过盛。阳气亦为之销铄矣。经所谓壮火食气。故阳气亦虚竭也。如此则阴液消亡。无以滋养灌溉而身体枯燥也。若阳盛而得衄。则阳邪得泄。当渐解矣。既不得汗。又不得衄。邪气壅塞。至于阴阳离异。邪热独盛于阳。故但头汗出。剂颈而还。

    灵枢云。诸阴脉皆至颈。从胸中而还。诸阳脉皆上至头。以阳邪炽盛于阳分。与阴气阻绝。所以头汗剂颈而还。

    自颈以下阴脉所至之处。皆不得汗泄也。经云。阴阳离决。精气乃绝。阴阳既不流通。邪并于胃。在外则不得汗泄。在内则不得下出。故腹满而喘。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸者也。阳邪蓄积于中。其气不得流布于脏腑经络。故盛满而为喘。所谓满则必喘也。阴阳应象论云。

    阳胜则身热腠理闭。喘粗为之俯仰。汗不出而热。齿干以烦冤。腹满死者是也。胃开窍于口。咽为胃之门户。

    胃热郁蒸。故口干而咽烂也。或久不大便。则实热久留于胃。煎熬熏灼。致神昏而谵语也。甚者至于实邪上逆而为哕。哕者。呃逆也。宣明五气篇云。胃为气逆为哕。非王太仆所谓噫。亦非李东垣所谓干呕也。

    夫四肢为诸阳之本。阳邪盛则四肢实。故手足躁扰而为捻衣摸床。此九死之证也。若其人小便犹利者。

    则真阳犹未尽虚。尚能施其气化。阴气犹未尽竭。尚能渗其津液。犹或可以速逐阳邪。急救阴气也。故曰其人可治。

    烧针令其汗。针处被寒。核起而赤者。必发奔豚。气从少腹上冲心者。灸其核上一壮。与桂枝加桂汤。更加桂二两。

    烧针者。烧热其针而取汗也。玉机真藏论云。风寒客于人。使人毫毛毕直。皮肤闭而为热。当是之时。可汗而发也。或痹不仁肿痛。可汤熨及火灸刺而去之。观此则风寒本当以汗解。

    而漫以烧针取汗。虽或不至于因火为邪。而针处穴孔不闭。已被寒邪所侵矣。八正神明论云。天温日明。

    则人血淖液而卫气浮。故易泻。气易行。天寒日阴。则人血凝泣而卫气沉。是以天寒无刺。天温无凝。

    天忌不可不知也。离合真邪论云。吸则纳针。无令气忤。静以久留。无令邪布。吸则转针。以得气为故。

    候呼引针。呼尽乃去。大气皆出。故命曰泻。必先扪而循之。切而散之。推而按之。弹而怒之。抓而下之。通而取之。外引其门。以闭其神。呼尽纳针。静以久留。以气至为故。如待所贵。不知日暮。

    其气以至。适而自护。候吸引针。气不得出。各在其处。推阖其门。令神气存。大气留止。故命曰补。

    夫针之为道。合天地之至数。通不测之神机。其法至精至妙。苟不能造其精微。则必有误人之害。所以烧针取汗。邪气已泄。大气皆出。而不知气至之后。

    适而自护。推阖其门之法。使热针骤去。寒邪侵入其未阖之针孔。故肿起如核。皮肤赤色。直达阴经。

    阴邪迅发。所以必发奔豚气也。盖奔豚者。肾藏阴寒之气上攻也。豚本黑色。故属北方亥水。戌则一阳未剥。

    子巳一阳初生。唯亥纯阴。故以豕喻之也。豕性迟钝。骇怒则奔突。肾肝之阴气上逆。有类奔豚。亦象形取义也。足少阴肾经之脉穴。自横骨大赫气穴四满皆在任脉关元气海之两旁。足厥阴肝经之脉穴。循阴股。入毛中。过阴器。抵小腹。是以奔豚之气。从少腹而上逆冲心。即如厥阴之为病。亦气上撞心也。治之唯有温经散寒而已。故即于核上各灸一壮。以驱其入处之寒邪。又即于解肌正治剂中。加桂以温散阴经之寒邪。

    乃为的治。注皆谓桂伐肾邪。然桂非伐肾邪也。命门之火气衰微。则寒邪为患。补益下焦之真火。即益火之源以消阴翳也。桂亦非能伐肝也。下焦之阳气衰弱。则木郁不达。地中之阳气上腾。则草本畅茂。人身肾中之元阳。即地中来复之一阳也。其上腾之阳气。即人身三焦之气化也。三焦本于肾中之阳。犹天地生化万物之阳气。本于黄钟初动。一点来复之阳也。肝乃含生于土中。勾萌未达之木也。故犹属厥阴。厥阴者。阴极阳生之处也。胆即透地条达之木。故为少阳。少阳者。初生方长之阳也。盖天地非阳气。则阴寒之郁结不得发散。草木非阳气。则勾萌之生长不能条达。明乎此。则用桂之义。无不莹澈矣。


    桂枝加桂汤

    即于桂枝汤方内。更加桂二两。成五两。余根据桂枝汤法。

    辨误方氏云。所加者。桂也。非枝也。方出增补。故有成五两之说。经止云加减。原无载方旧本。

    因后人增补成方。类附卷末而多误谬。今根据增校勘。以便用者之寻讨云。以此推之。则不过于原方更加桂而已。二两二字。已属不经。岂有桂之辛热。骤加二两之理。即使汉之三两。为今之一两。则此二两。亦已六钱六分。宁无太热之虑乎。而喻氏云。所以用桂三倍。加入桂枝汤中。是加而又加矣。故于本条原文下。去二两二字。以合三倍之说。恐不能无误谬也。若六经条下。已有桂枝加桂一汤。至此又加。乃可云更加而谓之三倍。然后可也。不知此所谓桂枝加桂汤更加桂二两者。其意盖谓桂枝加桂汤。当于桂枝汤中。更加桂二两而已。非谓桂枝加桂汤又更加桂也。更有辨者。别条既无桂枝加桂之用。而独用于此。则何不一总加入。而必一加再加乎。此又不辨自明者也。前辈用心。偏于此等处模糊。其何以翼仲景而训后世哉。

    脉浮宜以汗解。用火灸之。邪无从出。因火而盛。病从腰以下必重而痹。名火逆也。

    脉浮为风邪在表。宜以汗解。乃为合法。医反以火灸取汗而终不得汗。邪气遂无从而出。阳邪因火而愈盛。其郁蒸之湿热下流。故从腰以下必重而痹也。痹者。筋骨拘挛而不能屈伸。即素问生气通天论所云。

    湿热不攘。大筋短。小筋弛长之义也。此亦因火变逆。是以名之曰火逆。

    中风证治第一

    太阳病。当恶寒发热。今自汗出。不恶寒发热。关上脉细数者。以医吐之过也。一二日吐之者。

    腹中饥。口不能食。三四日吐之者。不喜糜粥。欲食冷食。朝食暮吐。以医吐之所致。此为小逆。

    病在太阳。自当恶寒发热。今自汗出而不恶寒。已属阳明。然阳明当身热汗出。不恶寒而反恶热。今不发热。及关上脉见细数。则又非阳明之脉证矣。其所以脉证不相符合者。以医误吐而致变也。夫太阳表证。当以汗解。自非邪在胸中。岂宜用吐。若妄用吐法。必伤胃气。然因吐得汗。有发散之义寓焉。

    故不恶寒发热也。细则为虚。数则为热。误吐之后。胃气既伤。津液耗亡。虚邪误入阳明。胃脘之阳虚躁。故细数也。关上者。盖指右关而言也。即脉要精微论所谓附上。右外以候胃。内以候脾也。右关本以候脾胃。而关上则兼指气口也。何以知其指气口乎。五脏别论曰。气口何以独为五脏主。曰胃者。

    水谷之海。六腑之大源也。五味入口。藏于胃以养五脏气。气口亦太阴也。是以五脏六腑之气味。皆出于胃。变见于气口也。此以误吐损胃。故知关上兼指气口而言也。一二日邪在太阳之经。因吐而散。

    故恶寒发热之表证皆去。虽误伤其胃中之阳气。而胃未大损。所以腹中犹饥。然阳气已伤。胃中虚冷。

    故口不能食。阳明篇首云。能食者为中风。不能食者为中寒。盖有阳气则能纳能消。无阳气则不能消纳也。

    三四日则邪已深入。较前已不同矣。若误吐之。损胃尤甚。胃气虚冷。状如阳明若中寒不能食。故不喜糜粥也。及胃阳虚躁。故反欲食冷食。及至冷食入胃。胃中虚冷不化。朝则阳气隆而犹能受纳。暮则阴气盛而胀满。故上逆而吐也。此虽因误吐致变。然表邪既解。无内陷之患。不过当温中和胃而已。此为变逆之小者也。不若误汗误下火劫之变尤大也。此条当与下文误汗变逆第五条之病患脉数。数为热之一节互看。此以误吐伤胃。阳气衰微。阳虚脉数。不能消谷而吐。彼以误汗阳虚胃冷。客热不能消谷而吐也。

    太阳病。吐之。但太阳病当恶寒。今反不恶寒。不欲近衣。此为吐之内烦也。

    再言误吐之变。所以反复申明上条之义也。言太阳表证。本当恶寒。今反不恶寒。且不欲近衣者。恰似阳明证所谓不恶寒反恶热也。其所以然者。以吐后外邪虽去。而胃气虚损。其虚阳在内原属阳明之虚邪作烦故也。

    伤寒证治第二

    太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。

    前总脉总证中。已先并举中风伤寒所同有之脉证矣。而尚未分其何以为中风。何以为伤寒也。此篇即于篇首脉浮头项强痛之总脉证中。又增入已发热未发热。恶寒头痛呕逆。及脉之阴阳俱紧。以别其为伤寒所现之脉证。有如此也。伤寒者。寒伤营也。营在卫内而属阴。寒本阴邪。其性锋锐。故深入而伤营也。寒邪入腠。玄府紧闭。阳气不得发泄。未有不郁而为热者。此言或已发热。或未发热者。言其发热之候。虽有或早或迟。而皆必恶寒体痛呕逆也。称恶寒而不言恶风者。以寒伤营而言也。下文虽有恶风无汗之条。盖以营卫表里相连。寒邪由卫入营。营伤则卫必先伤。是以亦恶风也。体痛者。寒伤营分也。营者血中精专之气也。血在脉中。随营气而流贯。滋养夫一身者也。生气通天论云。圣人陈阴阳而筋脉和同。气血皆从。此因寒邪入于血脉之分。营气涩而不快于流行。故身体骨节皆痛也。呕逆。气逆而呕也。胸膈为太阳之区界。邪在胸膈。故气逆而为呕也。

    然各经之呕不一。唯恶寒发热脉紧无汗之呕。则为太阳之本证也。当以各经之兼证别之。则自分矣。如伤寒呕多。

    虽有阳明证。不可攻之。盖以太阳表证未去。亦属太阳之呕也。若发热无汗之伤寒。呕不能食。而反汗出然者。是转属阳明之呕也。又如食谷欲呕者。属阳明也。又若呕而往来寒热者。属少阳之类是也。脉紧者如索之紧绞也。脉经谓紧与弦相类。辨脉篇云。弦者状如弓弦。按之不移也。紧者如转索无常也。脉阴阳俱紧者。言取之浮候固紧。而按之沉候亦紧也。前中风为阳邪。所以仅伤卫分之阳。故阳浮而阴弱。此以寒邪锋锐。

    深入营分。寒邪由卫入营。营卫俱受伤。故脉之阴阳俱紧也。病机十九条云。诸寒收引。皆属于肾。肾与膀胱相为表里。故寒在太阳而脉紧也。紧则为寒气所伤。故名之曰伤寒也。然非独冬令为然也。六气之变。四时皆有之。

    特以冬月为多耳。以下凡称伤寒而用麻黄汤者。皆同此脉证也。以寒伤营为第二层。故以之为太阳中篇也。

    辨误夫寒虽六气之一。实冬令严寒肃杀之藏气也。天地之阳气。自春令上升。出地而发生万物。至夏令而畅茂盛长矣。盛极当衰。故行秋令以收敛成实。是为西成。既成则有冬气以藏之。又为来春发生之根本。故冬藏之寒气。

    乃天地万物成始成终之正气。所以不可伤。伤之则为病矣。然何以伤之即病乎。盖天地之阳气。至十月则阴气已极。卦属纯坤。十一月而一阳生于盛阴之中。在卦为复。其象为坎。一阳居于二阴之中。以寒水为之胞胎。涵藏深固。潜养初阳。所谓潜龙勿用也。待渐长出地。而为东震发生之主。故其卦为泰。乃立春之候也。至二月而阳气始壮。透地上腾而为风矣。由此天造草昧之时。而雷霆风雨。万物化生。草木条达矣。若伤其寒水之胞胎。则藏阳损泄。至春而不能畅达。则六气不时。旱涝不均。饥荒荐至矣。

    人身以肾为冬脏。命门之真阳。藏于两肾之中。即坎卦之象。乃大极中涵藏之元气也。为生气之本。三焦之原。一阳藏于两肾寒水之中。潜养固密。则元阳充足。然后清阳之气。升越上腾。蒸谷气而外达。

    则为卫气。游一身而布化。则为三焦。若此火损伤。则三焦无以布其阳气。上焦无此。则耳目失其聪明。

    中焦无此。则水谷不能运化。下焦无此。则气化不得流行。二阴之窍不利。况不能蒸腾其悍滑疾之谷气。

    以外卫皮肤。致腠理不密。而风寒温暑之邪。乘虚而中之矣。故曰冬伤于寒。春必温病。此内经言未病之前。

    先伤于寒也。所谓冬伤于寒者。言伤其冬脏主蛰封藏之本。寒水不能固养其元阳。以致三焦肝胆之阳气不旺。

    不能敷布其阳春生发之卫气。使腠理不密。玄府空疏。外邪得以袭之而成温也。至若此篇之所谓伤寒者。

    乃仲景专指寒邪侵入营卫。郁于腠理之间。阳气不得发泄。恶寒发热之外邪。已病之伤寒也。叔和不晓阴阳。

    未达至理。轩岐之旨罔窥。仲景之玄未悟。妄以内经之冬伤于寒。认为仲景之伤寒。不分已病未病。不辨先天后天。遂引内经冬伤于寒。以证仲景论中伤寒二字。究不能解冬伤于寒。因何直待春令而始温病。又不能解热论所云。凡病伤寒而成温者。先夏至日者为病温。后夏至日者为病暑。以既感之寒邪。何故肯遥隔半年三月。然后发动。想其下笔之际。必大为扼腕。不得已而强为一说曰。不即病者。寒毒藏于肌肤。至春变为温病。至夏变为暑病。若寒邪果肯安然久处于肌肤。

    则素问玉机真藏论中之风寒客于人。使人毫毛毕直。皮肤闭而为热之说。岂反为虚语耶。自有叔和之说。

    而千古之惑。从此始矣。不意唐启玄子王冰亦不察其误谬。遂于素问阴阳应象论中冬伤于寒句下。引此数语。

    以作注脚。又因此而使天下后世之人。皆认为经文之本意如此。莫识其为叔和之谬语。视之不啻若鼎钟铭勒之文。金石不磨之论。悉崇信之而不疑。动辄引之以为证据。无论智愚。鲜有不陷溺其说。而入其彀中者矣。余四气之旨。详载在素问生气通天论及阴阳应象论注中。此篇不及俱载。仅略举其一端。以辨伤寒二字之疑似。为千古之讹耳。

    太阳病。头痛发热。身疼腰痛。骨节疼痛。恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。

    上条虽具脉证。以正伤寒之名。而伤寒之证。犹未备也。故于此条补出诸证。并出其主治之法也。

    其于两条中互见者。盖示人以伤寒之见证。非必悉具。亦或有不齐也。邪在太阳必头痛。前虽见之总证。

    而本条犹未见也。故仍补出。曰身疼腰痛。骨节疼痛者。所以分疏上文体痛之义。至真要大论云。诸寒收引。皆属于肾。腰者肾之府也。骨者肾之所主也。肾与膀胱一脏一腑。相为表里。且足太阳膀胱之经。

    挟背脊而行于两旁。邪在太阳。故腰痛骨节疼也。恶风虽或可与恶寒互言。然终是营伤卫亦伤也。何则。

    卫病则恶风。营居卫内。寒已入营。岂有不从卫分而入者乎。故亦恶风也。无汗而喘者。肺主皮毛。寒邪在表。内通于肺。邪气不得发泄。肺气不宣通。故无汗而喘也。寒邪非汗泄不解。故以麻黄汤主之。


    麻黄汤方

    麻黄(三两去节)桂枝(二两)甘草(一两)杏仁(七十个去皮研)上四味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取二升半。去滓。温服八合。覆取微似汗。

    不须啜粥。余如桂枝法将息。

    麻黄气味轻薄。辛温发散。肺经开鬼门之专药也。杏仁苦辛。滑利肺气之要药也。仲景治太阳伤寒。皆用手太阴药者。以肺主皮毛故也。用甘草者。经云寒淫所胜。平以辛热。佐以苦甘是也。一剂之中。唯桂枝为卫分解肌之药。而能与麻黄同发营分之汗者。以卫居营外。寒邪由卫入营。故脉阴阳俱紧。阳脉紧则卫分受伤。阴脉紧则邪伤营分。所以欲发营内之寒邪。先开卫间之出路。方能引邪由营达卫。汗出而解也。故李时珍本草发明下云。麻黄乃肺经专药。故治肺病多用之。张仲景治伤寒无汗用麻黄。有汗用桂枝。

    历代名医解释。皆随文附会。未有究其精微者。时珍尝思之。似有一得。与昔人所解不同。夫津液为汗。汗即血也。在营则为血。出卫则为汗。大寒伤营。营血内涩。不能外通于卫。卫气闭固。津液不行。故无汗发热而憎寒。夫风伤卫。卫气受邪。不能内护于营。营气虚弱。津液不固。故有汗发热而恶风。然风寒之邪。皆由皮毛而入。皮毛者肺之合也。肺主卫气。包罗一身。天之象也。证虽属乎太阳。而肺实受邪气。其证时兼面赤怫郁。咳嗽痰喘胸满诸证者。非肺病乎。盖皮毛外闭。则邪热内攻。而肺气郁。故麻黄甘草同桂枝引出营分之邪。达之肌表。佐以杏仁。泄肺而利气。是则麻黄汤虽太阳发汗重剂。实为发散肺经火郁之药也。濒湖此论。诚千古未发之秘。奈何前辈见仲景用之以发太阳之汗。遂以为足太阳药。又以麻黄为发汗之药。桂枝为固卫止汗之药。若桂枝果能止汗。仲景岂反用之以助麻黄而发汗耶。后人有用麻黄而监之以桂枝。见节制之妙。更有驭六马而执辔唯谨。恒虞其泛轶之说。岂理也哉。

    脉浮者。病在表。可发汗。宜麻黄汤。

    脉浮而数者。可发汗。宜麻黄汤。

    此二条。所申脉浮及浮数者。亦可发汗。不必皆紧脉也。按脉法。浮则为风。紧则为寒。脉浮恶风自汗者。

    当用桂枝汤解之。脉紧恶寒无汗者。当以麻黄汤汗之。中风用麻黄汤。则为误汗。伤寒用桂枝汤。尤为禁剂。

    此条以脉但浮。而曰可发汗。宜麻黄汤。岂仲景之误耶。以理测之。脉虽浮数而不紧。必有恶寒体痛无汗之见症。

    故以麻黄汤发汗也。若脉浮而数者。尤似乎脉浮而动数之太阳中风矣。不知已发热之伤寒。其脉亦可浮数也。

    但察其所见之证。有恶寒无汗等证。则仍是寒伤营也。然脉既浮数。则郁热之邪犹在表。经云。可汗而已也。

    故曰可发汗。宜麻黄汤。

    辨误寒邪在表则脉浮。已发热者则脉数。此其常也。因上文有阴阳俱紧之脉法。然寒邪在表。亦可浮紧。

    恐人拘泥。故又申此二条。以明伤寒脉浮及浮数者。亦可用麻黄汤。但以有汗无汗别之可也。注家俱因仲景有脉数急者为欲传句。遂谓乘其欲散而拓出之。散其数而不令其至于传。后人因之又巧为之说曰。乘其势正欲传。

    用麻黄击其半渡。而驱之使出。以理推之。恐不必作如是解。

    伤寒一日太阳受之。脉若静者。为不传。颇欲吐。若燥烦脉数急者。为传也。

    伤寒一日太阳受之者。即内经热论所谓一日巨阳受之。二日阳明受之之义也。因太阳主表。总统营卫。故先受邪也。然寒伤营之证。其脉阴阳俱紧。或见浮紧之脉。若一日之后。脉安静恬退。则邪轻而自解。不至传入他经矣。倘见证颇觉欲吐。则伤寒呕逆之证。犹未除也。况吐则邪入胃。乃内入之机。若口燥而烦热。脉数急者。为邪气已郁为热。

    其气正盛。势未欲解。故为传经之候也。

    伤寒二三日。阳明少阳证不见者。为不传也。

    二三日。热论所谓二日阳明受之。三日少阳受之也。然未必太阳之邪必先传阳明。而后传少阳也。或入阳明。或入少阳。未可定也。若以常法论之。则二日当传阳明。三日当传少阳。若二三日阳明少阳证不见者。是邪气止在一经。故为不传也。

    伤寒证治第二

    太阳病。脉浮紧。发热身无汗。自衄者愈。

    浮紧。寒伤营之脉也。发热无汗。寒伤营之证也。自衄。鼻血自出。言失治而至于自衄也。伤寒之脉证既具。自当发其汗矣。盖汗为营血之所化。阳气郁蒸。而使阴液外泄。则营分之寒邪。随汗外泄而解矣。身既无汗。营邪不得外泄。郁热伤营。迫血妄行。从鼻窍而出。热邪亦得随血外泄而愈也。血犹汗也。汗即血也。血与汗皆能泄营分之邪。故自衄者愈。

    伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。

    此重言以申明上文之义。言上文所谓脉浮紧。发热身无汗而自衄者。盖失之于先。以不发其汗。热郁营血之中。因而致衄耳。若见其脉浮紧。即知其寒邪在表。当即以麻黄汤汗之。则邪随汗泄。不至郁热伤营。逼血上行。致伤阴分矣。故当先以麻黄汤主之。则不至于衄也。

    太阳病。脉浮紧无汗。发热身疼痛。八九日不解。表证仍在。此当发其汗。服药已。微除。其人发烦目瞑。剧者必衄。衄乃解。所以然者。阳气重故也。麻黄汤主之。

    此又承上文言。虽服药而未得尽除。并详其致衄之渐。又推原其所以然之故也。言邪在太阳。脉浮紧而无汗。发热身疼痛。不早发其汗。至八九日之久而不解。犹未陷入于里。而表证仍在者。此等仍当发其汗。若服解表药已。而病微除者。非药力轻薄。不足以汗去其邪。即汗不彻而邪不得尽除也。邪之所除既微。则留邪甚盛。郁而不泄。所以发烦眩冒而目瞑也。其邪气之剧者。必至郁热伤营。阴受煎迫。血热上行。从鼻窍而衄矣。衄则热邪上越。乃得解也。原其所以然者。以寒邪在太阳之表。阳分郁热之邪气太重故也。阳邪既重。则从前发汗时。当以麻黄汤主之。邪可尽除。不至发烦目瞑。直待衄血而后解矣。

    辨误条辨以风为阳邪。寒为阴邪。泥为定法。故以浮紧身疼无汗属伤寒。以阳气重句属中风。又以发烦为风壅。

    目瞑为寒郁。谓衄后风邪已解。而寒性沉滞。须以麻黄汤发之。尚论遂因之以立说。亦谓此乃风多寒少之证。阳气重者。风属阳而入卫。为寒所持。虽得衄解。仍主麻黄汤。以发其未尽之沉滞。两家俱以此三条入太阳下编。以为风寒并感之证。误矣。岂知风寒之本性。虽有阴阳之分。而其中人也。无论中风伤寒。在阳经则为阳邪。入阴经则为阴邪。此条虽属寒邪。已郁而为热。又在阳经。故曰阳气。非指中风之阳邪为阳气也。如果是风寒并感。则当用桂枝麻黄各半等汤。及大青龙汤矣。何故独以麻黄汤主之耶。若云衄后风邪已去。不必桂枝解肌。所以独用麻黄。则去道远矣。仲景本云表证仍在。当发其汗。又以服药不能尽除。以致发烦目瞑。至衄血乃解。又恐后人未达其旨。而又原其所以然之故。以阳邪太重。轻剂无益。当以麻黄汤汗泄其邪。则不至邪郁不伸。发烦目瞑而衄矣。非谓衄后可更用麻黄汤也。若衄后可用。则禁汗例中。恶得有衄家不可发汗之戒乎。且前条已有自衄者愈。并不主之以麻黄汤。

    次条有不发汗因致衄者。方云以麻黄汤主之。义自明矣。何庸二三其说耶。

    伤寒脉结代。心动悸者。炙甘草汤主之。

    伤寒而见结代之脉。则知其真气已虚。经血枯涩矣。气虚则流行失度。血涩则脉道不利。故脉见结代也。五脏生成篇云。脉之合。心也。脉要精微论云。脉者。血之府也。心为藏神主血之脏。因气血虚衰。心神摇动。气馁而惕惕然悸动也。此为阴阳并虚。法当气血兼补。故以炙甘草汤主之。


    炙甘草汤方

    甘草(四两炙)生姜(三两)桂枝(三两)人参(二两)麦冬(半升)生地黄(一斤)阿胶(二两)麻仁(半斤)大枣(十二枚擘)上九味。以清酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。内阿胶烊化尽。温服一升。日三服。一名复脉汤。

    此方以炙甘草为君。故名炙甘草汤。又能使断脉复续。故又名复脉汤。甘草生能泻心下之痞。熟能补中气之虚。故以为君。生姜以宣通其郁滞。桂枝以畅达其卫阳。入大枣而为去芍药之桂枝汤。可解邪气之留结。麦冬生津润燥。

    麻仁油滑润泽。生地黄养血滋阴。通血脉而益肾气。阿胶补血走阴。乃济水之伏流所成。济为十二经水中之阴水。

    犹人身之血脉也。故用之以导血脉。所以寇氏本草云。麦冬地黄阿胶麻仁。同为润经益血复脉通心之剂也。

    人参补元气之虚。同麦冬又为生脉散之半。更以清酒为使。令其宣通百脉。流行血气。则经络自然流贯矣。药虽平和。观其斤量之重。升量之多。分两之法。虽有古今之异。然较之他方。已不同矣。今人以一钱二钱及几分作剂。日饮一服。而欲求其即效。庸可得乎。

    脉按之来缓。而时一止复来者。名曰结。又脉来动而中止。更来小数。中有还者反动。名曰结阴也。脉来动而中止。不能自还。因而复动。名曰代阴也。得此脉者。必难治。

    此一节。所以申上文结代之义。而析言其状也。缓者脉来四至。而软弱宽缓也。乃紧脉转索绞急之对称。非若迟脉之三至及三至半也。结者邪结也。脉来停止暂歇之名。犹绳之有结也。凡物之贯于绳上者。遇结必碍。

    虽流走之甚者。亦必少有逗留。乃得过也。此因气虚血涩。邪气间隔于经脉之间耳。虚衰则气力短浅。间隔则经络阻碍。故不得快于流行而止歇也。动而中止者。非辨脉法中阴阳相搏之动也。谓缓脉正动之时。忽然中止。若有所遏而不得动也。更来小数者。言止后更勉强作小数。小数者。郁而复伸之象也。小数之中。有脉还而反动者。

    名曰结阴。何以谓之结阴。辨脉法云。脉来缓。时一止复来者。名曰结脉。脉来数。时一止复来者。名曰促脉。

    阳盛则促。阴盛则结。此皆病脉。以此观之。则此条乃脉缓中止。为阴盛之结。故谓之结阴也。代。替代也。气血虚惫。真气衰微。力不支给。如欲求代也。动而中止句。与结脉同。不能自还。因而复动者。前因中止之后。更来小数。随即有还者反动。故可言自还。此则止而未即复动。若有不复再动之状。故谓之不能自还。又略久复动。

    故曰因而复动。内经虽有数动一代者。为病在阳之脉。而此则从缓脉中来。为阴盛之脉。故谓之代阴也。成氏谓结代之脉。一为邪气留结。一为真气虚衰。即脉要精微论所谓代则气衰者是也。上文虽云脉结代者。皆以炙甘草汤主之。然结为病脉。代为危候。故又有得此脉者必难治句。以申明其义。盖脉者。阴阳气血之所会。随呼吸而至者也。故灵枢五十营篇云。一呼脉再至。气行三寸。一吸脉再至。气行三寸。一呼一吸为一息。脉四至而气行六寸。积十息而气行六尺。积至一百三十五息。脉行八丈一尺。漏下一刻。日行十分六厘。积至二百七十息。脉行一十六丈二尺。气行交通于中。而一周于身。漏下二刻。日行二十分零。至一万三千五百息。气行五十营于身。水下一百刻。日行二十八宿。漏水皆尽。而脉度终矣。根结篇云。五十营者。

    五脏皆受气。持其脉口。数其至也。五十至而不一代者。五脏皆受气。四十动一代者。一脏无气。三十动一代者。二脏无气。二十动一代者。三脏无气。十动一代者。四脏无气。不满十动一代者。五脏无气。予之短期。要在始终。所谓五十动而不一代者。以为常也。以知五脏之期。予之短期者。乍数乍疏也。经义如此。故曰得此脉者。必难治。

    伤寒证治第二

    脉浮紧者。法当身疼痛。宜以汗解之。假令尺中迟者。不可发汗。何以知之。然以营气不足。血少故也。

    浮紧。伤寒之脉也。法当身疼腰痛。骨节疼痛。宜以麻黄汤汗解之为是。假若按其脉而尺中迟者。不可发汗。何以知之。夫尺主下焦。迟则为寒。尺中迟。是以知下焦命门真阳不足。不能蒸谷气而为营为卫也。盖汗者营中之血液也。

    为热气所蒸。由营达卫而为汗。若不量其虚实而妄发之。则亡阳损卫。固不待言。然营气出于中焦。卫气出于下焦。

    营卫皆出于三焦。三焦皆根于命门。命门涵藏于两肾。尺迟则知肾中之真元不足。三焦之气弱矣。此以寒气伤营。汗由营出。以尺中脉迟。则知肾脏真元衰少。营气不足。血少之故。未可以汗夺血。所以尤不可发汗也。

    脉浮数者。法当汗出而愈。若下之。身重心悸者。不可发汗。当自汗出乃解。所以然者。尺中脉微。此里虚。

    须表里实。津液自和。便自汗出愈。

    脉浮数。法当汗出而愈者。即前第四条脉浮而数者。可发汗之例也。身重之证。论中所见不一。有风湿风温风寒火逆。及阴阳易。三阳合病之不同。此所谓身重者。因邪未入里。误下而胃中阳气虚损也。凡阳气盛则身轻。阴气盛则身重。故童子纯阳未杂。而轻儇跳跃。老人阴盛阳衰。而肢体龙钟。是其验也。所以邪入于阳则狂。邪入于阴则不能反侧也。误下阳虚。与误汗阳虚无异。此条心悸。与发汗过多。叉手冒心之心下悸。

    同一里虚之所致也。但误汗则先亡其卫外之阳。而后及于里。此因误下而竟虚其里。所以误汗尚有桂枝甘草汤和卫之治。此条脉浮而数。法当汗出。尚有表邪。故无补里之法。直待其津液自和。而后汗出愈也。须。待也。

    言脉浮数而发热恶寒之邪在表。若不汗解而误下之。邪气虽未陷入而为痞结之变。但身重心悸者。则知阳气已虚。

    不可更发其汗。当待其自汗出。乃可解也。其所以然者。浮数之脉。因误下之后。尺中之脉见微弱耳。盖尺中者。

    肾脉也。肾为藏精之府。津液之主也。然津液之流贯周行也。皆命门真阳之气。蒸腾升降。故能随营卫而营运滋灌。

    若见尺中脉微。是里虚而津液衰少。阳虚而气不蒸腾。即上文尺中迟之变文也。故不可发汗。当待其下后所损之真阳渐复。气液蒸腾。营卫流行。则津液自和。便自汗出而愈矣。上条不立治法。亦此义也。

    辨误前辈注释。见原文中有尺中脉微四字。又见津液自和一语。便泥定下多亡阴之说。但以为阴虚而津液少。

    故不可发汗。不知津液之来。皆生于蒸腾之阳气。苟非邪火燔灼。焉得枯涸。所谓火蒸水而为气。气凝聚而为水。阴阳相须。水火升降。然后气液周流。故谓之阴无阳不生也。岂但亡其阴。而阳气独无损乎。观尺中脉迟脉微二语。明系阳虚之变现。所以桂枝二越婢一汤之条内。明言脉微弱者。此无阳也。讵可独责之里阴素虚乎。大抵微迟之脉。

    汗下皆不宜。六经原文中彰彰可考也。

    咽喉干燥者。不可发汗。

    咽喉干燥。上焦无津液也。上焦之津液。即下焦升腾之气也。下焦之气液不腾。则咽喉干燥矣。少阴之脉。循喉咙挟舌本。热论篇云。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴也。邪在少阴。故气液不得上腾。即上文尺中微迟之类变也。故曰不可发汗。后人以为津液素亏。发汗则竭阳明之津液。误矣。皆由成氏以咽门为胃之系故也。如此而反指前人以少阴立说者为谬。揆之于理。岂其然乎。

    淋家不可发汗。发汗则便血。

    淋之为病。有膏淋石淋血淋肉淋等之分。虽有寒热虚实之异。然皆为肾虚之所致。盖肾主二阴之窍。与膀胱相为表里而为一合者也。肾为脏而膀胱为腑。脏为主而腑为使。然肾为三焦之原。三焦为命门之用。若肾脏之真阳不充。则三焦之气化失常矣。是以下焦之真气衰弱。则气不流利而为涩为痛。膀胱之气化混淆。则水不厘清而为浊为粘矣。而况淋之为病。从精隧而出者乎。肺为人身之天气。水液由肺气而下行。忽凝结而为膏为石。犹之雨化为雹。总为气化之乖违。冲脉为血之海。其脉起于胞中。谬随气液而渗入膀胱。恰如泾流入渭。悉属阴阳之错乱。

    又非至真要大论之所谓水液混浊。皆属于热之赤白浊可比也。且命门之真阳。为卫气之根本。皮毛之卫气。

    乃真阳之外发。发汗则外亡卫气。内丧真阳矣。若伤寒家既有淋证。则知肾气已虚。真阳亏损。又岂可故发其汗乎。倘不知禁忌而误发其汗。则必至于元阳败泄。真气大虚。阳不能固其阴。气不能摄其血。致动少阴之血。

    从便泻而出矣。其亦内经所云。胞移热于膀胱。则为癃溺血之类乎。

    衄家不可发汗。汗出必额上陷。脉急紧。直视不能。不得眠。

    衄。鼻出血也。额上非即额也。额骨坚硬。岂得即陷。盖额以上之囟门也。鼻虽为肺之窍。而上通于脑。

    贯督脉。自额上巅。由脑后风池。风府。大椎。陶道。灵台。至阳。过命门而至长强。前则内通于肺。达膻中气海。

    而为呼吸之要道也。脉急紧者。言目系急紧也。。本作旬。音绚。目摇动也。所谓衄家者。即论中所云发烦目瞑必衄。及伤寒脉浮紧。不发汗因致衄者。又云。脉浮紧。发热无汗。自衄者愈。其皆用麻黄汤者。非谓衄后当用麻黄汤也。言此等无汗致衄者。当先用麻黄发其汗。则不至于衄矣。若无汗而不发其汗。则热邪内郁。必待自衄而愈。若不发其汗。又不得自衄。则变症多矣。何也。夫汗者。阳气蒸营血之所化也。在营则居于脉中而为血。

    阳气郁蒸。则由营达卫。蒸气外泄而为汗。汗泄则邪随汗出而解矣。不发其汗而衄。则热邪亦随衄而泄。所以自愈也。

    若此。则何必于衄后更发其汗乎。况更有未病之前。素有衄证者乎。倘衄血之后。督脉脑髓之阳气已泄。营分血脉之阴气已虚。而复发其汗。是犯虚虚之戒矣。生气通天论云。阳气者。精则养神。柔则养筋。五脏生成篇云。诸脉者。

    皆属于目。诸髓者。皆属于脑。诸筋者。皆属于节。诸血者。皆属于心。故人卧则血归于肝。肝受血而能视。血行而不得反其空。则病矣。是以误汗则阳气不充于脑。而额上之囟门必陷。血虚则系目之筋脉急紧而直视。所以睛不能转侧而摇动也。经云。夺血者无汗。夺汗者无血。衄后则无血以归肝。而神不归舍。失汗则卫气失常。不能行阴二十五度。所以不得眠也。是故有邪气则邪气当之。无邪气则元气当之。其可忽乎哉。

    亡血家不可发汗。发汗则寒而振。

    夫血者。阴也。气者。阳也。阴阳者。一气之分也。肾者。人身之两仪也。命门胞中者。太极也。两肾涵藏真气。

    分阴分阳。阴阳相倚。气血交互而成形体也。亡血。失血也。或吐或衄。或便或溲。或崩或产。或破损。皆是也。

    血亡则阴气亡矣。汗者。阴血之所化。阳气之所蒸也。阴血既亡。非唯无以为汗。抑且孤阳孑立矣。若不量虚实。妄发其汗。则不但阴血更竭。并孤阳而尽亡之矣。安得不寒战鼓而身振摇耶。危矣。殆矣。

    疮家虽有身疼痛。不可发汗。汗出则。

    疮家。非谓疥癣之疾也。盖指大脓大血。痈疽溃疡。杨梅结毒。疮痘疹。马刀侠瘿之属也。身疼痛。伤寒之表证也。言疮家气虚血少。营卫衰薄。虽或有伤寒身体疼痛等表证。亦慎不可轻发其汗。若误发其汗。则变逆而为矣。

    者即所谓身热足寒。颈项强急。恶寒。时头热面赤。目脉赤。独头面摇。卒口噤。背反张者是也。然其所以致此者。皆由阴阳两虚。气血衰少。发其汗则阳气鼓动。阴液外泄。阳亡则不能柔养。血虚则无以滋灌。所以筋脉劲急而成也。故仲景于痉证中有云。太阳病。发汗太多。因致也。岂有所谓重感寒湿。外风袭虚之说哉。

    汗家重发汗。必恍惚心乱。小便已。阴疼。与禹余粮丸。

    汗家。伤寒家已经发汗。及自汗盗汗者皆是也。重发汗者。已发而再发也。伤寒汗出不彻者。当重发其汗。

    以尽其邪。若发汗已彻。卫气已虚。更疑尚有余邪。又重发其汗。则虚其虚而致亡阳之变。必恍惚心乱矣。

    恍惚者。心神摇荡而不能自持。心乱者。神虚意乱而不得自主也。神者。心之所藏。阳之灵也。随神往来者。魂也。

    所以任物者。心也。是以神留则生。神去则死也。此以重发其汗。阳亡神散。故恍惚心乱也。小便已而阴疼者。

    汗后虚阳上越。下焦无阳。气弱不利。而茎中涩痛也。犹阴阳易之少腹里急。或引阴中拘挛之类也。禹余粮丸虽缺。

    然余粮乃镇坠之重剂。专主下焦前后诸病。所以能镇恍惚之心乱。治便已之阴疼。其佐使之属。或有扶阳补虚之用。

    未可知也。

    伤寒证治第二

    误汗者。非必不当汗而汗之。方为误汗。即应用麻黄汤症。亦但许发微似汗而已。宁许其大汗出乎。即使太阳中风。发热汗出之症。亦当以桂枝汤发其微似汗。尚有如水流漓之戒。若使犯之。亦为误汗。况麻黄汤乎。后人但知麻黄汤为发汗之药。而以桂枝为止汗之药。殊不知麻黄桂枝两汤。皆能使人误汗亡阳。故上编亦有误汗之变。乃中风伤寒之所均有。因难以分篇。不得已而俱入中篇。读者审之。

    发汗已。脉浮数。烦渴者。五苓散主之。

    此条无伤寒二字者。以下节承上文语中有之。是以知其为伤寒也。此条义理深微。最不易解。若以常法论之。则脉之浮数。当云浮则为风。数则为热。似与上文脉浮而数可发汗。用麻黄汤之同类矣。以证之烦渴论之。则烦为热邪在里。渴则胃中热燥。又当与白虎加人参汤症相类矣。而长沙以五苓散主之。似乎以热治热。其义令人不解。所以历代注家。俱不得其旨。故成氏有脉浮数为表邪未尽。烦渴为亡津液而胃燥之解。与五苓散和表润燥。遂以桂改桂枝。而曰两解表里。然桂枝虽能和表。岂能润燥。况原方本来用桂而非桂枝乎。条辨又以汗出过多。腠理反开。风邪又入。烦热而脉转浮数。渴者。亡津液而内燥。故用四苓以滋之。一桂以和之。亦以五苓为两解。愚窃谓津液既亡。

    四苓之淡渗下走。如何可滋。津液既燥。一桂之辛散温热。如何治燥。尚论一如其说而不改。致仲景之旨晦而不彰者久矣。余欲析其义。深思而未得其解。阁笔者半月余。因思天地阴阳升降之道。乃悟阴阳应象论所谓地气上为云。天气下为雨。雨出地气。云出天气之义。而得烦渴用五苓散之旨。其故在发汗已三字。盖因汗多亡阳。下焦真阳已虚。无蒸腾之用。乃地气不升之所致也。然渴之一症。各有不同。如太阳之渴。以膀胱之气化言。因气液不得上腾。

    故专用五苓散主之。阳明之渴。以胃中津液枯燥言。故以白虎汤主之。少阳以邪在半表半里。往来寒热。或作或辍。

    故或渴或不渴。而以小柴胡汤加减主之也。至于三阴则无渴证矣。虽有少阴引水自救。及厥阴消渴等证。非真渴也。历代以来。唯李东垣知清阳有上升之义。故云渴为太阳之本证也。然五苓散凡六见于论中。皆以之专治太阳渴证。而兼利小便者。以气化言也。盖因深明经义。知阴阳升降。天地气交之妙。默会膀胱为州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。及三焦为决渎之官。水道出焉之奥义。故知气上腾而为津液涕唾则不渴。气下降而成水。液则便泻。

    所谓气化之功也。若下焦无蒸腾之用。是肾脏之地气不升。则上焦无气液之润而渴矣。地气既不升腾。则肺脏之天气不降。无雨露之施。而小便不利矣。是以太阳之表。为膀胱之经。膀胱为肾之腑。过发其汗。卫阳败泄。

    真阳虚衰。下焦无火。肾气不蒸。故上无津液而渴也。其立方之义。用桂以助肾脏蒸腾之气。更用诸轻淡以沛肺家下降之功。使天地阴阳之气交通。气化流行。而上下之气液皆通矣。义详五苓散方论中。

    辨误五苓散一方。后人不能窥仲景立法之微妙。俱惮桂之辛热而不敢用。遂改桂为桂枝。而以四苓滋其内。桂枝以解其外。为表里两解之剂。喻氏更以为术用苍。桂用枝。则于立方本意愈远愈失矣。岂以仲景立法之祖。不知畏避。反于脉浮数而烦渴之证。偏用之耶。又于痞证中之泻心所不能解。其人渴而口燥烦。小便不利者。及阳明证中不更衣十日。渴欲饮水者。亦概用之耶。读古人书而不知古人之工夫学力。漫以讹传俗习之肤见窥之。遂至不达其意。致废而不用。惜哉。

    伤寒汗出而渴者。五苓散主之。不渴者。茯苓甘草汤主之。

    此条欲言汗出不渴之治。故复叙上文汗出而渴之症。非另立一证也。其不再言脉浮数而烦渴者。因是承上文语。

    故略之也。其所以又出不渴一条者。所以形容上文汗出而渴之一证。难测难治。最易误人。以最烦热之脉症。而用最不易用之热药也。唯其有此平常容易。乃见上文之隐晦难明。观其文理之密。别识之精。而注家茫然不知。良可为之浩叹也。言上文所云伤寒服麻黄汤后。汗出多而渴者。为真阳已虚。非五苓散不足以治之矣。若汗出而不渴者。则其汗未为太过。知阳气未虚。津液无损。气化如常矣。然初汗之后恐卫气未和。津液未布。故但以茯苓甘草汤主之。亦收拾余邪之意也。


    茯苓甘草汤方

    茯苓(二两)桂枝(二两)生姜(二两)甘草(一两)上四味。以水四升。煮取二升。去滓。分温三服。

    辨误前中风篇内。明言桂枝本为解肌。若脉浮紧发热汗不出者。不可与也。此条明系伤寒。何故反用桂枝。

    若不明辨。何怪前人以桂枝为固卫止汗乎。盖仲景之用桂枝汤者。以阳浮热自发。故以桂枝之辛温解散。

    发卫家之微汗。又以阴弱汗自出。故以芍药之酸收。敛营阴之汗液也。夫汗者。阳气蒸阴液之所成也。阴液者。

    营血之所化也。若寒邪入营。正宜以麻黄汤泄其营内之寒邪。岂宜以芍药之酸收。敛其营气乎。故曰不可与也。

    此条虽系伤寒。而已经发汗矣。犹恐尚有遗邪。营气终未当敛。故以茯苓之渗利代之。但以桂枝甘草。调和卫气而已。

    较之用芍药之桂枝汤。非大相迳庭乎。所谓不可与者。盖不与桂枝汤耳。非不与桂枝也。

    发汗后。水药不得入口为逆。若更发汗。必吐下不止。

    旧说桂枝有四禁。此条亦在禁例。余阅仲景论中。既有桂枝本为解肌。其人脉浮紧发热汗不出者。不可与也一条。

    则凡寒伤营之证。皆在所禁。岂止四条。此所谓发汗者。用麻黄汤发汗过多也。误汗则胃中阳气虚损。胃本司纳。因胃中虚冷。气上逆而不受。故水药俱不得入口。以主纳者不得纳。故谓之逆。然与水逆证之水入则吐不同也。彼以未经汗解。表里俱有邪。水既入而后吐。故曰水逆。此以误汗亡阳。胃虚气逆。水药不得暂入。故但谓之逆。言误汗变逆。已致水药不得入口矣。若又不知而更发其汗。则胃阳愈败。必至中气不守。上吐下泄而不止矣。此条仲景虽未立方。然温中扶胃之法。如人参桂枝汤之类。可酌用也。或曰误汗亡阳。不过损泄卫气耳。既非误下。何至内伤胃气而水药不得入口。且甚至吐下不止乎。夫人身先天阳气。藏于两肾之中。其清阳升发而为三焦之气。附于肝胆。

    布其阳气而为后天之火。温养脾胃。故饮食入胃。谷之浊气下降。为命门真火之所蒸腾。则阳气发越。其悍滑疾之气。直达皮肤而为卫气。是以误汗则卫气丧失。真阳大虚。胃气亦随之而损也。恶得有卫阳败泄而胃气无损者乎。

    仲景深知经义。故能言之。但未肯道其详耳。后人每以心火相火三焦火胃火分论。不知天之六气。地之五行。即阴阳二气之分也。二气之分。又即一气之升降也。孙真人云。不知太易。不足以言医。况并不知经义。更曷足以言医。呜呼。斯道之不振。又安足怪乎。

    发汗后。其人脐下悸者。欲作奔豚。茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

    奔豚者。即前烧针令汗。针处被寒所发之奔豚。乃肾家奔突上冲之阴邪也。悸者。筑筑然惕动。状若心惊而恍惚跳跃也。误汗之后。阳气已虚。下焦阴寒之气。欲作奔豚而气先上逆。故从脐下忽筑筑然而悸动也。前针处被寒。以必作奔豚。从少腹上攻心。其势较甚。故以桂枝加桂汤温散其寒邪。此条但云欲作奔豚。欲作非必作可比。乃可作可不作之间耳。但因脐下悸。知阴气已动。恐其欲作奔豚。故以茯苓桂枝甘草大枣汤主之也。


    茯苓桂枝甘草大枣汤方

    茯苓(半斤)桂枝(四两)甘草(二两炙)大枣(十五枚擘)上四味。以甘澜水一斗。先煮茯苓减一升。内诸药煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    取甘澜水法取水二斗。置大盆内。以杓扬之。水上有珠子五六千颗相逐。取用之。

    茯苓气味淡而渗。阳中之阴。其性上行而后下降。能滋水之源而降下。本草谓其能利小便而伐肾邪。故倍用之以为君。桂枝辛温和卫。而能宣通阳气。故多用之以为臣。李东垣云。阳不足者补之以甘。故凤髓丹用甘草。以缓肾之急而生元气也。更用大枣以和润其津液而剂成矣。用甘澜水者。动则其性属阳。扬则其势下走故也。

    发汗后。腹胀满者。浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。

    腹胀满者。太阴脾土之本证也。发汗后。阳气虚损。胃气不行。脾弱不运。津液不流。阴气内壅。胃病而脾亦病也。虽非误下成痞。而近于气痞矣。以浓朴生姜甘草半夏人参汤主之。


    浓朴生姜甘草半夏人参汤方

    浓朴(半斤去皮炙)生姜(半斤切)半夏(半斤洗)人参(一两)甘草(二两炙)上五味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    浓朴味苦辛而性温。下气开滞。豁饮泄实。故能平胃气而除腹满。张元素云。治寒胀而与热药同用。乃结者散之之神药也。此虽阳气已伤。因未经误下。故虚中有实。以胃气未平。故以之为君。生姜宣通阳气。半夏蠲饮利膈。故以之为臣。参甘补中和胃。所以益汗后之虚耳。然非胀满之要药。所以分两独轻。由此推之。若胃气不甚亏而邪气反觉实者。尚当消息而去取之。未可泥为定法也。观金匮之治腹痛腹满。仲景以浓朴三物七物两汤治之。皆与枳实大黄同用。则虚实之分自见矣。

    发汗过多。其人叉手自冒心。心下悸。欲得按者。桂枝甘草汤主之。

    发汗过多者。前桂枝本为解肌。过多尚有如水流漓之戒。若过用麻黄汤。尤为发汗过多。则阳气大虚。

    阳本受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。位处心胸之间。发汗过多。则阳气散亡。气海空虚。

    所以叉手自冒覆其心胸。而心下觉惕惕然悸动也。凡病之实者。皆不可按。按之则或满或痛而不欲也。故素问举痛论云。寒气客于经脉之中。与炅气相薄则脉满。满则痛而不可按也。又云脉充大而血气乱。故痛甚不可按也。此以误汗亡阳。心胸真气空虚而悸动。故欲得按也。因此条是误汗所致。故以桂枝甘草和卫扶阳。

    补中益气。但此方性味和平。力量浅鲜。如参芍之补敛。恐不可少。仲景立方。谅不止此。或有脱落。未可知也。若方氏以心血为重。置阳虚而弗论。尚论讥之。不亦宜乎。


    桂枝甘草汤方

    桂枝(四两)甘草(二两炙)上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。(义具注中不另立论)未持脉时。病患叉手自冒心。师因教试令咳而不咳者。此必两耳无闻也。所以然者。以重发汗。虚故如此。

    此论误汗阳虚之耳聋。以辨不必邪在少阳。然后耳聋也。夫足少阳之脉。起于目锐。上抵头角。下耳后。

    其支者从耳后入耳中。出走耳前。下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。故素问热论篇云。少阳主胆。其脉循胁络于耳。故胸胁痛而耳聋也。若夫汗后阳虚。皆以发汗过多。卫阳散亡之故。非邪在少阳也。以服桂枝而如水流漓。已为痛戒。

    如麻黄汤者。其可重用乎。所以古人用药治病。中病即已。五常政大论所谓小毒治病。十去其八。无毒治病。

    十去其九。无使过之。伤其正也。然以卫气散亡而能令人耳聋者。何也。耳者。肾之窍也。阴阳应象论云。

    在脏为肾。在窍为耳。卫气者。乃胃中谷气下降。为肾中真阳之所蒸腾。发越而布于皮肤。以扞卫风寒者也。

    营卫皆属太阳而为表。真阳藏于少阴两肾之中而为里。故一脏一腑。相为表里而成一合也。误汗亡阳。则肾家之真阳败泄。所以肾窍之两耳无闻。犹老年肾惫阳衰。亦两耳无闻。其义一也。仲景虽不立治。然欲治之。

    亦不外乎汗多亡阳之法也。

    发汗病不解。反恶寒者。虚故也。芍药甘草附子汤主之。

    发汗病不解者。发汗过多而阳气虚损。故生外寒。仍如未解之状也。恶寒而曰反者。不当恶而恶也。本以发热恶寒而汗之。得汗则邪气当解而不恶寒矣。今病不解而反恶寒者。非风寒在表而恶寒。乃误汗亡阳。卫气丧失。阳虚不能卫外而恶寒也。或曰。既云发汗病不解。安知非表邪未尽乎。曰。若伤寒汗出不解。则当仍有头痛发热。脉浮紧之辨矣。而仲景非唯不言发热。且毫不更用解表。而毅然断之曰虚故也。

    即以芍药甘草附子汤主之。则知所谓虚者。阳气也。与上文虚字无异。其脉必微弱。或虚大虚数而见汗出但恶寒之证。如附子泻心证。及用桂枝加附子汤。桂枝去芍药加附子汤之类。故曰虚故也。而以芍药甘草附子汤主之。


    芍药甘草附子汤方

    芍药(三两)甘草(三两炙)附子(一枚炮去皮破八片)以上三味。以水五升。煮取一升五合。去滓分温服。

    芍药酸收。敛汗液而固营阴。附子辛热。补真阳而强卫气。甘草扶植中州。调和营卫。所谓温经复阳之治也。

    发汗后。恶寒者。虚故也。不恶寒但恶热者。实也。当和胃气。与调胃承气汤。

    上二句。是承上文语。所以起下文者也。言前条云发汗后恶寒者。以汗后阳虚故也。若发汗之后。不恶寒而反恶热者。非虚证也。乃汗后太阳已罢。邪转阳明。为胃实之证。当和其胃气则愈矣。然既汗之后。阳气已虚。不宜大下。故当与调胃承气汤。即阳明篇所谓与小承气汤。微和胃气。勿令大泄下是也。

    发汗后。饮水多者必喘。以水灌之亦喘。

    发汗之后。卫外之阳气已疏。胃中之真阳已损。若津液竭而渴欲饮水。当如太阳上编中风发汗后。欲得饮水者。少少与之可也。若饮水过多。则胃虚不运。水冷难消。必至停蓄不渗。水寒侵肺。呼吸不利。故肺胀胸满。气逆而喘急也。

    若以冷水灌濯。则营卫先已空疏。使寒邪入腠。水气侵肤。肺本主乎皮毛。故内通于脏而亦为喘也。肺热而喘者。故用麻黄杏仁甘草石膏汤。此以汗后水寒而喘。则去麻黄加葶苈之小青龙汤。或可酌用也。

    发汗若下之。病仍不解烦躁者。茯苓四逆汤主之。

    既发其汗。则表邪当解。若又下之。里邪亦当解矣。乃仍不解而烦躁者。此非郁热不解。大青龙之烦躁也。盖因汗之太过。亡其卫外之阳。下之太甚。又损其胃脘之阳。致无阳而阴独故也。烦躁者。阴盛迫阳。虚阳搅扰则作烦。阴邪纵肆则发躁。补虚复阳。乃其治也。故以茯苓四逆汤主之。然大青龙之烦躁。因热邪不得发越所致。乃实邪也。故用汗泄凉解之剂。茯苓四逆之烦躁。因阴盛阳虚所致。乃虚邪也。故当用收复温补之药。尚论引入青龙项中。

    良有以也。


    茯苓四逆汤方

    茯苓(六两)人参(一两)甘草(二两炙)干姜(一两)附子(一枚去皮破八片)上五味。以水五升。煮取三升。去滓温服七合。日三服。

    茯苓虚无淡渗而降下。导无形之火以入坎水之源。故以为君。人参补汗下之虚。而益胃中之津液。干姜辛热。

    守中而暖胃。附子温经。直达下焦。导龙火以归源也。

    伤寒证治第二

    伤寒医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。后身疼痛。清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤。救表宜桂枝汤。

    此论误下之后。证有表里缓急之分。治有先后虚实之当急也。下之。误下之也。续。连续也。言因误下之虚。

    遂续得下利不止也。清谷。清水完谷也。误下而胃虚里寒。致完谷不化也。前后两身疼痛。义各不同。一以阴寒在里而痛。一以寒邪在表而痛也。上截所谓身疼痛者。因误下阳虚。阴寒在里。无阳气以嘘培柔养。故身疼痛。

    与上编人参新加汤同义。虽有误汗误下之不同。而阳虚则无不同也。后身疼痛者。指伤寒之表症而言也。后。谓下后。

    非救里之后也。寒气伤营。营血滞涩。不快于流行而痛也。清便自调。谓小便清而自调。邪未入里之征也。急救者。唯恐不及之词也。言寒伤营之证。设医以药误下之。致胃阳败损。里气虚寒。胃不杀谷。津液不守。所以随得下利清谷不止也。

    犹身疼痛者。无阳气以温养筋骸。流通气血之故也。既无表证。但见里寒。故当急救其里也。若误下之后。

    但身疼痛。小便清而自调者。知其寒邪但在于表。犹未入里。乃伤寒首条之恶寒体痛。及次条身疼腰痛。

    骨节疼痛。恶风无汗之身疼痛也。当急救其表。若不急救其表。则外邪必乘误下之虚。陷入于里而为变逆之证。故云急也。然则救里维何。宜以四逆汤温里复阳可也。若救表。则当以桂枝汗解之。然桂枝汤之不可用于伤寒也。前上编第十二条。已有明禁矣。而此条反用之。岂仲景二三其说耶。不知仲景所禁。但禁脉浮数而发热汗不出者。乃未治之伤寒也。此条已属伤寒误下。胃阳已虚。阴邪已盛。卫气已虚。不宜复用麻黄汤发汗。更亡其阳矣。故以桂枝之辛温。宣通其阳气。而微解其表。则温散两全而无害矣。此又定法中之活法。未可执一论也。

    辨误此节是两股文。当作两截解。伤寒医下之句。是一条之总冒。言假若下之后。续得下利清谷不止而身疼痛者。其里寒已甚。阳气将危。且全无表证。故急当救里。是以无阳之里证为急也。此三句。

    是上半截义。又言如下后但有身疼痛之表证。而清便自调者。是并无里证可知。故急当救里。里既无邪。

    当以表邪为重。此三句。是下半截义。故下文又以两方分隶两义之下而总结之。辞义井井。爽然可见。

    不意成氏以来。各注家俱作一义解。皆云救里之后。得清便自调。然后与桂枝汤救表。若果如此论。则下截之者字与急字。皆不须用矣。岂温经救里之后。身尚疼痛。直待清便自调。里气已和。然后救表。

    尚可云急乎。如厥阴条中。下利腹胀。身体疼痛。先温其里。乃攻其表。方为次第分明。允为一义。此条乃里证急则救里。无里证则救表。因证施治之活法。故有两者字及两急字以分之。岂可混讲。只因后身疼痛之后字上。脱一下字。稍觉模糊。遂成千古之惑。奈注者不辨语气。不清脉理。泛然下笔。

    致失作者之意。窃为前辈惜之也。况伤寒用桂枝之禁。前中风条内。凡诸注家。皆能申仲景之意而言之。才至伤寒例中之桂枝汤。岂遂忘之。而竟置之弗论耶。此正所谓随文顺释而已。又何裨于后学哉。

    伤寒五六日。大下之后。身热不去。心中结痛者。未欲解也。栀子豉汤主之。

    五六日。虽为邪当入里之候。然有邪尚在表而未解者极多。总以表证既去而无里证者。为邪气已解。

    表证初罢而随见里证者。为外邪入里未可以日数拘也。今五六日而身热不去。是表证尚未除也。大下之后。

    若表邪尽陷。则身不热而为痞结。及协热下利等变证矣。今乃身热不去。是邪气半留于表也。心中结痛。

    是邪气半入于里也。表里皆有邪。是以谓之未欲解也。然邪入犹浅。初入于上焦心胸之间耳。若用表里两解之法。则邪未入胃。岂宜攻里。无若就近取之。则以高者越之之法为便。故以栀子豉汤吐之。则内邪随涌而上出。外邪又因吐得汗而解矣。


    栀子豉汤方

    栀子(十四枚擘)香豉(四合绵裹)上二味。以水四升。先煮栀子得二升半。内豉煮取一升半。去滓。分为二服。温进一服。得吐者止后服。

    栀子本草不言其能吐。而仲景独用之以吐胸邪。故张子和三法中亦有之。盖因其味苦性寒。而其味懊恼。

    故能令人吐。然亦大概以鸡羽探之耳。淡豉本主伤寒寒热。瘴气恶毒时疾热病。李时珍云。黑豆性平。作豉则温。既经蒸。

    故能升能散。得葱则发汗。得盐则能吐。得酒则治风。得薤则治痢。得蒜则止血。炒熟则又能止汗。其合栀子而能吐膈间之邪者。盖取其能升能散能吐耳。

    发汗若下之而烦热。胸中窒者。栀子豉汤主之。

    已发汗之后。下之而致烦热郁闷。胸中窒塞者。因汗不彻而邪未解也。然既汗之后。邪气已减。有限之余邪。陷入胸中。故不至结痛而但觉窒碍耳。邪在胸中最宜上越。故亦以栀子豉汤主之。

    伤寒下后。心烦腹满。卧起不安者。栀子浓朴汤主之。

    伤寒表证未除而误下之。下后外邪陷入。在膈则烦。在胃则满。既烦且满。所以躁扰不宁。卧起皆不安也。

    邪气虽入。未成痞结。阴阳应象论云。高者因而越之。中满者泻之于内。所以用栀子之苦寒。涌越其心胸之虚邪。浓朴枳实之苦辛。以泄其胀满之浊气。故以栀子浓朴汤主之。然汗随吐发。故不须更解其表也。


    栀子浓朴汤方

    栀子(十四枚擘)浓朴(四两姜炙)枳实(四枚去瓤)以上三味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。

    伤寒医以丸药大下之。身热不去。微烦者。栀子干姜汤主之。

    伤寒表邪未解。医不知而以峻厉丸药大下之。宜乎陷入而为痞结矣。而身热不去是邪未全陷。尚有留于表者。微觉烦闷。乃下后之虚邪陷膈。将结未结之征也。大下之后。既不可复发其表。又不可再攻其里。

    邪之犹在胸膈也。速宜以栀子干姜汤涌之。则烦闷之胸邪。得上越而出。身热之表邪。亦因吐而汗解矣。

    立方之义。盖以身热微烦。用栀子之苦寒。以涌胸中之邪。误下伤胃。取干姜之辛热。以守胃中之阳。则温中散邪之法尽之矣。


    栀子干姜汤方

    栀子(十四枚擘)干姜(二两)上二味。以水三升半。煮取一升半。去滓。分二服。温进一服。得吐者止后服。

    发汗吐下后。虚烦不得眠。若剧者。必反复颠倒。心中懊。栀子豉汤主之。若少气者。栀子甘草豉汤主之。若呕者。栀子生姜豉汤主之。

    既汗吐下。则正气皆虚。邪犹未尽。虽不比实热之邪。陷入而为结为痞。然虚邪内入。亦足以作虚烦而令人不得安眠也。若邪重而剧者。必至烦热扰乱。令人神志昏愦。反复颠倒。心中若有所懊恨不平者然。

    此皆虚邪在膈之所致也。涌而越之。则无形之邪。随吐而散矣。故以栀子豉汤主之。若如上文证而少气者。

    因汗吐下后胸中之阳气已虚。膻中之呼吸不足。中气大虚。再涌则恐伤胃气。故加甘草以补中和胃。庶无损于元气也。若加干呕者。是汗吐下后。胃中阳气已伤。中焦虚冷。胃气不和。气上逆而干呕也。故加生姜之辛温。以宣达胃中之阳。和暖中州之气。则虽更用吐法。亦无伤于胃阳。而气自和平矣。此皆因时制宜之法也。


    栀子甘草豉汤方

    于栀子豉汤方内。加入甘草二两。余根据前法。得吐止后服。


    栀子生姜豉汤方

    于栀子豉汤方内。加生姜五两。余根据前法。得吐止后服。

    凡用栀子汤。病患旧微溏者。不可与服之。

    栀子苦寒。用之盖所以吐胸中之烦热者也。若病患平昔大便微溏者。则中气本自虚寒。用之恐寒凉损胃。反致大肠滑泄。故不可与服。倘必欲涌邪。则戴人吐法中。有甘温之药可酌选也。

    伤寒若吐若下后。心下逆满。气上冲胸。起则头眩。脉沉紧。发汗则动经。身为振振摇者。茯苓桂枝白术甘草汤主之。

    伤寒本当以麻黄汤汗解。若吐下之。则治之为逆。心下者。胃脘之间也。逆满。气逆中满也。脉沉紧。沉为在里。紧则为寒。盖阴寒在里也。动经。经脉动也。身为振振摇。即上编振振欲擗地之渐也。言伤寒不以汗解。而妄吐下之。致胃中阳气败损。寒邪陷入而逆满。阴气上冲而头眩也。阴寒在里。故脉见沉紧也。阳气已为吐下所虚。

    若更发其汗。必至亡阳而致经脉动惕。身不自持而振振然摇动矣。动经振摇。与上编心悸头眩。身动而振振欲擗地者几希矣。故用桂枝以解散外邪。通行阳气。而以茯苓白术甘草补中气而治其吐下之虚也。然伤寒而不忌桂枝者。

    以桂枝本能解表。且不用全汤。无芍药之酸收故也。但药物平易。倘用之而未效。真武汤或在可拟之列也。

    辨误条辨等注家。俱谓心下逆满。气上冲胸。为寒邪挟饮。抟实于膈。脉见沉紧。明系饮中留结外邪。若发汗强解。津液尽竭。伤动经脉。故有身为振摇之患。其言若此。是全不知为亡阳之变。与误汗条中之振振欲擗地相似。反多增一伏饮之说。理殊不解。恐未精切。姑录之以俟智者之鉴。


    茯苓桂枝白术甘草汤方

    茯苓(四两)桂枝(三两)白术(二两)甘草(二两)上四味。以水六升。煮取三升。去滓。分温三服。

    中风证治第一

    太阳病。发汗后。大汗出。胃中干。烦燥不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮小便不利。微热消渴者。与五苓散主之。

    此条当作两截解。发汗后大汗出二句。乃一条误汗之总领。自胃中干。至胃气和则愈。是误汗之虚邪犯胃。故不须立治。但饮水而使胃和则愈。自脉浮小便不利。至五苓散主之。是邪气未曾犯胃。

    因太阳之经邪。误汗而犯太阳之腑。膀胱受病。故以五苓散主之也。言太阳中风。当用桂枝汤。取微似汗以解之。乃为正治。此曰发汗。则非解肌矣。又曰大汗出。非误用麻黄汤。即犯如水流漓之戒矣。大汗出而胃中津液干枯。致燥热而烦。不得眠者。经云。胃不和则卧不安也。胃中干燥而烦。故欲得饮水也。曰少少与之者。恐大汗出后。胃中阳气已虚。不能消水而为水逆故也。如得水之后。津回气复。

    胃气和调则愈矣。若大汗出后。其脉浮而小便不利者。又非入胃之虚邪矣。夫脉浮本为风邪在表。此已发其汗而大汗出矣。岂表邪犹未解耶。所谓脉浮者。盖因误汗亡阳。真阳失守。虚火上浮。故脉见浮耳。亡阳则命门无火。下焦无气化之用。所以小便不利也。虚阳浮越于上。故微热而消渴也。消渴者。饮水无度也。阳虚则下焦无火。气化不行。无蒸腾之用。则下焦之气化不升。而上焦无津液之润。与厥阴首条之消渴相似。故用五苓散中之桂。以助其下焦肾藏蒸腾之气。四苓以沛其上焦肺家气化之功。则三焦施化。升降流行。津回便利而愈矣。此条当与中篇发汗已。脉浮数烦渴条互看。

    辨误成注以脉浮为表邪未解。固属不知者之谬解。而尚论亦取方氏脉转单浮。为邪见还表。五苓散导湿滋干等语。作一串讲。而谓脉见单浮。为邪还于表。脉浮本当用桂枝。何以变用五苓耶。以热邪得水。虽不全解。势必衰其大半。邪既还表。其热亦微。兼以小便不利。证成消渴。则腑热全具。

    故不从单解而从两解。凡饮水多而小便少者。谓之消渴。里热炽盛。何可复用桂枝之热。故导湿滋乾清热。唯五苓有全功耳。愚窃谓汗既大出。岂有表邪尚在之理。既云证成消渴。腑热全具。邪气入腑。焉有还表之时。且云消渴之里热炽盛。以桂枝尚惮其热而不可复用。然则五苓散中之肉桂。又能滋乾清热否耶。若以桂枝汤为单解。五苓散为两解。是误认五苓散之桂为桂枝矣。不知五苓散方中。

    原云桂去粗皮半两。桂枝汤固为解表而设。然五苓散中之桂。岂亦能解表耶。假使五苓散中亦果用桂枝。则何故偏以桂枝汤中之桂枝为热而不可复用。以五苓散中之桂枝为滋乾清热耶。若此。毋怪其太阳中篇。伤寒发汗已。脉浮数烦渴条下。五苓散注中。有术用苍。桂用枝之谬语。良可叹也。义详五苓散方论中。此不多赘。

    太阳病。发汗。遂漏不止。其人恶风。小便难。四肢微急。难以屈伸者。桂枝加附子汤主之。

    太阳中风。本卫不和而毛孔不闭。营阴弱而不能内守。所以阳浮热自发。阴弱汗自出也。而又误发其汗。遂至卫阳愈疏而不能外固。营阴愈弱而汗漏不止也。如此。非唯病不能除。而亡阳之变生矣。

    恶风乃阳虚生外寒。非尚论所云为风所袭也。以卫阳不密。腠理空疏不能任受风寒。虽无风而亦畏恶也。

    小便难。亦非津液外泄而不下渗也。盖卫外之阳。即下焦真阳之所升发者也。汗漏不止而阳气散亡于外。则真阳败泄于内。命门无火。三焦不能施化。气化不行。故膀胱之水道不利也。四肢微急。难以屈伸者。素问阳明脉解云。四肢为诸阳之本。

    灵枢终始篇云。阳受气于四肢。阴受气于五脏。邪客篇云。卫气者。出其悍气之疾。而行于四末分肉皮肤之间而不休者也。此因误汗亡阳。而阳气不能充于四肢故也。生气通天论云。阳气者。精则养神。

    柔则养筋。无阳气则筋寒而拘挛。故微急而难以屈伸也。若此者。是犯误汗亡阳之逆也。当随证治之而桂枝汤不中与也。故以桂枝加附子汤主之。


    桂枝加附子汤方

    于桂枝汤方内。加附子一枚。炮去皮。破八片。余根据前法。

    此方于桂枝汤全方内加附子者。故多一加字。伤寒八九日风湿相搏条下之桂枝附子汤。芍药已去。

    非桂枝全汤。乃另是一方。故无加字。

    太阳病。发汗。汗出不解。其人仍发热。心下悸。头眩身动。振振欲擗地者。真武汤主之。

    尚论取方氏之说。谓此条为误服大青龙。因而致变者立法。误矣。大凡汗多亡阳。及三阴无阳之证。

    皆以附子温经复阳。乃治之大经。理之自然。一定之法也。岂独一青龙之误为然哉。其所以疑之者。盖以太阳下编之误服大青龙。而致厥逆筋惕肉之变者。亦以真武汤救之之故也。然服桂枝汤而强逼其汗。

    遂可使如水流漓。亡阳致变矣。况于麻黄大青龙。以及火劫乎所以谓之发汗。而不曰解肌也。汗出不解仍发热者。非仍前表邪发热。乃汗后亡阳。虚阳浮散于外也。若仍因表邪发热。焉有全罔顾表而竟用真武汤之理乎。观长沙立治。义自明矣。此所谓心下悸者。

    非心悸也。盖心之下。胃脘之上。鸠尾之间。气海之中。灵枢谓膻中为气之海也。误汗亡阳。则膻中之阳气不充。气不得伸而呼吸不利。所以筑筑然跳动也。盖因汗多则阳虚。阳虚则龙火上炎。无根失守。扇动君火。故心下若怔忡之状。头旋眩晕。身体为之动也。振振欲擗地。前注家皆置之不解。而方氏引毛诗注云。擗。拊心也。言拊心而无可奈何也。若此。是拊心而非擗地矣。喻氏谓汗出过多。卫气解散。其人似乎全无外廓。故振振然四顾彷徨。无可置身。欲辟地而避处其内。汗多亡阳。欲入土中。避虚就实也。

    愚谓此论又觉过于深求。不能无穿凿之病。以意解之。则振振欲擗地者。即下文所谓发汗则动经。身为振振摇之意。言头眩而身体动。振振然身不能自持而欲仆地。因卫分之真阳丧亡于外。故命门之龙火飞越于上。与误服大青龙之变无异矣。焉得不以真武汤收其散失之阳。导使归源。令龙潜海底。方得波恬浪息也。

    故以真武汤主之。(方见青龙汤下)发汗后。身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜各一两。人参三两。新加汤主之。

    此本中风而以麻黄汤误发其汗。遂使阳气虚损。阴液耗竭。不能充灌滋养。故身疼痛而脉沉迟。非伤寒脉浮紧而身疼痛之可比也。浮紧则知其表邪未解。沉迟则知其阳气已虚。阴阳应象论云。阳气者。精则养神。

    柔则养筋。生气通天论云。圣人陈阴阳而筋脉和同。此以误汗亡阳。无以嘘培筋骨。所以身疼痛。故仍以桂枝汤和解卫阳。因误汗之后。多加芍药之酸收。以敛营阴之汗液。生姜以宣通其衰微之阳气。人参以扶补其耗散之元真。故名之曰桂枝新加汤。然身疼痛而脉沉迟皆无阳之证。而不加附子以温经复阳者。以未如肉筋惕汗漏不止之甚。故不必真武汤。及桂枝加附子汤救急之法也。若服而而未除者。恐亦必当加入也。

    辨误前注家俱认作伤寒发汗后。寒邪不能尽出所致。误矣。夫伤寒发汗。即或寒邪未尽。既汗之后。亦无身反疼痛之理。身疼虽属伤寒本证。设汗后未除。则脉当浮紧。何反沉迟。况桂枝本为解肌。于寒伤营之证。已在禁例。

    且叮咛告戒曰不可与也。当取识此。勿令误也。若伤寒而用桂枝。岂仲景立法自犯乎。桂枝汤已在所禁。可更加芍药人参以收补之耶。此不辨自明者也。既曰桂枝新加。而原方不改。则知仍桂枝之旧。更加芍药生姜人参矣。治法不离乎桂枝。则尤知其为太阳中风矣。复何疑乎。尚论谓名之曰新加者。明非桂枝汤中之旧法也。恐误。


    桂枝新加汤方

    桂枝(三两)芍药(四两)甘草(二两炙)人参(二两)生姜(四两)大枣(十二枚擘)上六味。以水一斗一升。微火煮取三升。去滓。分温服如桂枝法。(义在注中不另立论)病患脉数。数为热。当消谷引食而反吐者。此以发汗令阳气微。膈气虚。脉乃数也。数为客热。不能消谷。以胃中虚冷。故吐也。

    言病患脉数。数则为热。若胃热当消谷善饥而引食矣。而反吐者。皆以发汗之故。令阳气微。膈气虚。脉乃数也。

    灵枢经谓谷入于胃。其精专之清气。化而为营。行于脉中。谷之浊气。降于下焦。为真阳所蒸。其清阳之气。悍滑疾。

    行于脉外。直达皮肤而为卫气。其宗气积于胸膈之膻中。上通于肺而为呼吸。然虽有营气卫气宗气三者之分。实即谷之一气所化也。误汗而卫外之阳气败亡。则膈间之宗气。胃中之阳气。悉随汗出之精液而外泄矣。素问评热论云。

    人所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者。是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者。邪气也。汗者。精气也。今汗出而辄复热者。是邪胜也。不能食者。精无俾也。病而留者。

    其寿可立而倾也。以经义揆之。此条之义。盖以发热汗自出之中风。而又误发其汗。致令卫外之阳。

    与胃中之阳气皆微。膈间之宗气大虚。故虚阳浮动而脉乃数也。素问阴阳别论云。凡阳有五。五五二十五阳。

    所谓阳者。胃脘之阳也。若胃脘之阳气盛。则能消谷引食矣。然此数非胃中之热气盛而数也。乃误汗之后。阳气衰微。膈气空虚。其外越之虚阳所致也。以其非胃脘之真阳。故为客热。其所以不能消谷者。以胃中虚冷。非唯不能消谷。抑且不能容纳。故吐也。

    中风证治第一

    本发汗而复下之。此为逆也。若先发汗。治不为逆。本先下之而反汗之为逆。若先下之。治不为逆。

    此论证有表里。法有汗下。若颠倒错误。则为治之逆也。逆之则变生矣。夫邪气在表。本当发汗而反下之。

    必有变逆之患。此为治之逆也。若先发其汗。则治不为逆。邪气在里。本当先下之而后他治。若反汗之。则必有变逆之患。故亦为治之逆。若先下之。则治不为逆矣。此治法之先后次第也。

    太阳病。下之而不愈。因复发汗。以此表里俱虚。其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者。汗出表和故也。

    得里未和。然后下之。

    治病虽有权变。汗下岂宜颠倒。此承上文言邪气在表。当先以汗解。今反下之而不愈。因复发其汗。下之则先虚其里。汗之则又虚其表。以此一下一汗而表里俱虚矣。其人邪气虽未内陷。而元气已虚。即欲得汗而邪气郁滞于表。一时未得发越。因而致冒。冒者。蒙瞀昏眩。若以物覆冒之状也。其所以冒者。以邪气欲出而未得故也。冒家得汗出。则邪气得泄而自愈矣。其所以然者。以汗出表和故也。表气既和之后。方审其里有未和。

    然后下之可耳。观此。则知表邪在所必解。若夫下与不下。须察其里之和与不和。非汗后必当下也。况未汗之前。

    可先下之乎。此长沙示人以平常显易之法。戒人勿颠倒错误也。

    下之后。复发汗。必振寒脉微细。所以然者。以内外俱虚故也。

    误下之后。复发其汗。阳气大虚。必振恶寒而脉见微细。其所以然者。以下之则胃中之阳气已虚。

    汗之则表间之卫阳又损。致脉证皆见虚寒。故曰内外俱虚也。

    下之后。复发汗。昼日烦躁不得眠。夜而安静。不呕不渴。无表证。脉沉微。身无大热者。干姜附子汤主之。

    上文言下后复发汗。必振寒而脉微细。知其为内外之阳气皆虚矣。而此条之下后复汗。致昼日烦躁不眠。夜而安静者。何也。盖昼者。阳也。夜者。阴也。烦虽属阳。而躁则阴盛迫阳之所致也。夫卫阳与营阴和协。则能安卧。

    阳虚而烦。阴盛而躁。故不得眠也。下而复汗。阳气大虚。阳虚则阴盛。昼则阳气用事。且卫气行阳二十五度之时。阳气虽虚。尚能与阴争。故昼日烦躁不得眠。月令仲夏仲冬二至之候。阴阳偏胜则阴阳争。即易所谓阴凝于阳必战。为其嫌于无阳之义也。夜则阴气独治。阳微不能与争。故安静也。发热恶寒呕逆者。太阳之表证也。呕而寒热者。少阳之表邪也。太阳热邪犯腑。则渴欲饮水。阳明热邪入里。必渴欲饮水。至于邪在少阳。则或渴或不渴矣。不呕不渴。则知病不在阳经矣。况无表证。身无大热而脉见沉微。沉则阴寒在里。微为阳气大虚。故当以干姜附子为温经复阳之治也。


    干姜附子汤方

    干姜(一两)附子(一枚去皮生用)上二味。以水三升。煮取一升。去滓顿服。(义具注中)大下之后。复发汗。小便不利者。亡津液也。勿治之。得小便利。必自愈。

    大下之后复发汗。无他变证。但小便不利者。以汗下两亡其津液。且阳虚而气化不行也。且勿治之。恐利其小便。

    又下竭其津液而致变也。姑待其下焦真气渐复。津回气化。得小便利。必自愈矣。

    中风证治第一

    太阳病。外证未解者。不可下也。下之为逆。欲解外者。宜桂枝汤主之。

    未言误下之逆。先申下早之禁。以致其叮咛戒警之意也。夫太阳中风。其头痛项强。发热恶寒自汗等表证未除。理宜汗解。慎不可下。下之于理为不顺。于法为逆。逆则变生而邪气乘虚内陷。结胸痞硬。下利喘汗。脉促胸满等证作矣。故必先解外邪。欲解外者。宜以桂枝汤主之。无他法也。

    太阳病。先发汗不解。而复下之。脉浮者不愈。浮为在外。而反下之。故令不愈。今脉浮。故知在外。当须解外则愈。宜桂枝汤主之。

    中风本应解肌。不当发汗。即用桂枝汤。亦有如水流漓而病不除者。况前条亦有初服桂枝汤而反烦不解。必待先刺风池风府。使风邪得泄。然后却与桂枝汤则愈者。可见表证未解。未可遽用他法也。医见汗后不解。疑其邪已入里。而复下之。仍见脉浮而不愈者。何也。因脉浮为风邪在外。不应反下之。下之而不愈者。以药不中病。故令不愈也。今以脉仍浮。故知邪尚在外。幸而犹未陷入也。当须仍解其外邪则愈矣。宜以桂枝汤主之。

    太阳病。下之后。其气上冲者。可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者。不可与之。

    太阳中风。外证未解之时而误下之。则胃气虚损。邪气乘之。当内陷而为痞为结。下陷而成协热下利矣。以下后而其气上冲。则知外邪未陷。胸未痞结。当仍从外解。可与桂枝汤。不须加减。悉照前方服法可也。若其气不上冲者。恐下后邪或内入。胃气已伤。将有逆变。尚未可知。桂枝汤不可与也。姑待其变。然后随证治之可耳。

    辨误条辨及尚论。皆曰以桂枝汤加入前下药内。则表邪外出。里邪内出。即用桂枝大黄汤之互词也。

    不知彼太阴条下。因本太阳病。误下而致腹满时痛。故属太阴。虽然属太阴。而未离太阳。故仍以桂枝汤解表。

    又以脾阴受伤。故倍加芍药。直至大实痛者。已兼阳明。方用桂枝加大黄汤以兼攻其胃实耳。岂此条可比。

    今以下之而但其气上冲。未生他变。已属幸免。宁可再用从前下药。使一误再误耶。恐有识者必不以为然也。

    太阳病。桂枝证。医反下之。利遂不止。脉促者。表未解也。喘而汗出者。葛根黄连黄芩汤主之。

    桂枝证。风伤卫也。反下之。不汗解而反误下之也。利遂不止。因误下之故。热邪随之而内犯也。

    脉促者。非脉来数。时一止复来之促也。即急促亦可谓之促也。促为阳盛。下利则脉不应促。以阳邪炽盛。故脉加急促。是以知其邪尚在表而未解也。然未若协热下利之表里俱不解。及阳虚下陷。阴邪上结而心下痞硬。故但言表而不言里也。喘而汗出者。经脉别论云。太阳脏独至。厥喘虚气逆。是阴不足。阳有余也。盖邪热上盛。故脉促而气喘也。汗出。汗自出也。

    若阴脉弱而汗自出。犹是桂枝证也。今脉促汗出而表未解。则知为误下之变。邪气已误越阳明之境矣。喻氏所谓太阳热邪。未传阳明之经。已入阳明之腑矣。所谓桂枝汤不中与也。故以葛根解阳明之表。芩连清邪热之盛。而和之以甘草者。所以抚定中州也。


    葛根黄连黄芩汤方

    葛根(半斤)黄连(三两)黄芩(二两)甘草(二两炙)上四味。以水八升。先煮葛根减二升。内诸药。煮取二升。去滓。分温再服。

    太阳病。下之微喘者。表未解故也。桂枝加浓朴杏仁汤主之。

    此亦犯误下之禁而脉不言促。虽喘而微。此变逆之小而轻者也。其所以致之者。亦因表邪未解而妄下之之故也。

    以风邪仍在太阳。故仍用桂枝。又以误下则胃受伤而中气逆满。故用浓朴之辛温以下气。微喘则邪壅上焦。故用杏仁之苦辛。以利上焦之肺气也。


    桂枝加浓朴杏仁汤方

    于桂枝汤方内。加浓朴二两。杏仁五十个。余根据桂枝汤法。

    喘家作桂枝汤。加浓朴杏子佳。

    此示人以用药之活法。当据理合法加减。不可率意背理妄加也。言凡作桂枝解肌之剂。而遇有气逆喘急之兼症者。皆邪壅上焦也。盖胃为水谷之海。肺乃呼吸之门。其气不利。则不能流通宣布。故必加入浓朴杏仁乃佳。

    杏子。即杏仁也。前人有以佳字为仁字之讹者。非也。

    太阳病。下之后。脉促胸满者。桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者。去芍药方中加附子汤主之。

    成注云。下条太阳病。下之。其脉促不结胸者为欲解。此条下后脉促而复胸满。则又不得为欲解矣。盖由下后阳虚。表邪渐入而客于胃中。故与桂枝汤以散客邪。通行阳气也。此说最为近理。尚论谓误下脉促。与上条同。

    以无下利不止。汗出等证。但见胸满。则阳邪仍盛于阳位。此论恐未惬仲景之旨。稍不如成氏之说矣。何也。观下文云。

    若微恶寒者。即于方中加附子。则知早已属下后阳虚之证矣。焉可谓之阳邪仍盛于阳位乎。盖同一误下脉促。上条多一下利不止。但因喘汗而知其为阳盛。尚用芩连清热。此条少一下利不止。但因胸满而即知其为阳虚。非唯不用寒凉。抑且于桂枝汤中。减去芍药者。以桂枝汤中之芍药。原因阴弱汗自出。故用之以益阴敛液。扶阴气之孱弱也。非邪入胸满。阳虚者之所宜。故去之耳。可见胸满一证。虽未成痞结。而近于痞结矣。所以下早热入。致结胸而硬痛者。

    可与大陷胸。及大黄黄连泻心汤。其心下气痞者。皆下后胃阳虚损。阴邪上逆。搏结而成。即下章所云。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。故诸泻心汤中。皆以干姜黄连并用。以开其坚凝之痞结。及内经热因寒用之法也。

    故此条以桂枝去芍药。以解散阳邪。流通阳气。治下后阳虚之脉促胸满。若增微恶寒。则阳气大亏。致阳气不能卫外而阳虚生外寒矣。故加附子以温经复阳也。


    桂枝去芍药汤方

    于桂枝汤方内。去芍药一味。余根据桂枝汤法。


    桂枝去芍药加附子汤方

    于桂枝汤方内。去芍药加附子。

    太阳病下之。其脉促不结胸者。此为欲解也。脉浮者。必结胸也。脉紧者必咽痛。脉弦者必两胁拘急。脉细数者。头痛未止。脉沉紧者必欲呕。脉沉滑者协热利。脉浮滑者心下血。

    此条详言误下之脉证。以尽其变。见病在太阳。决无可下之理也。前条脉促。以喘汗而知其为阳邪上盛。故用芩连以彻其热。次条同一脉促。以胸满而知其为下后阳虚。表邪入客于胸中。将成结胸。故仍用桂枝去芍药以散阳邪。

    此条亦下后脉促。既不能盛于上而为喘汗。亦不至陷于内而为结胸。脉虽促而阳分之邪。已自不能为患。是邪势将衰。故为欲解。此误下之侥幸者也。若误下之后。脉仍浮者。可见表邪甚盛。不为下衰。将必乘误下之里虚。陷入上焦清阳之分而为结胸矣。若下后脉见紧者。则下后阳虚。里寒已甚。夫膀胱者。足太阳寒水之腑也。足少阴肾者。足太阳寒水之脏也。故太阳与少阴表里而为一合也。误下之后。阳虚阴盛。下焦之虚阳。为少阴之阴寒所逼。循经上冲。必作咽痛也。何也。灵枢经脉篇云。足少阴之脉。其直者从肾上贯膈。入肺中。循喉咙。挟舌本。是动则病舌干咽肿。

    嗌干及痛者是也。弦为东方木气。肝胆之病脉也。下后而见弦脉。则知邪犯少阳之经矣。经脉篇谓足少阳之脉。贯膈络肝属胆。循胁里。出气街。动则病口苦善太息。心胁痛。不能转侧。素问热论云。其脉循胁络耳。故胸胁痛而耳聋。

    所以知其邪入少阳也。脉细数者。细则为虚。数则为热。下后虚阳上奔。故头痛未止。若脉见沉紧。则为下后阳虚。致下焦阴邪上逆而呕也。沉为在里。沉主下焦。滑为阳动。滑主里实。误下里虚。热邪陷入。虚热相协。中气失守。水谷下趋。随其误下之势。必为协热下利也。脉法云。浮为在表。滑主痰食。似与血分无涉。然误下里虚。若两尺浮滑者。则邪热下走。阴分受伤。故必下血也。

    辨误尚论谓脉浮句。当增一促字。其浮字贯下四句。言浮而促者。浮而紧者。浮而弦者。浮而细数者为是。因论中省一个促字。三个浮字。后之读者遂眩。未知从何考订。岂别见之于他本欤。抑不过出之臆见欤。吾恐仲景之文。反复详密。犹恐后人不悟。岂故吝此三四字而省之耶。且下文浮滑之浮字。又不省去。何哉。

    太阳病。外证未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。

    外证未除。一误下之。已足致变。况数下之乎。频数下之。焉有内气不虚者乎。里虚而邪热内陷矣。正气既虚。则不能却邪外出。邪气既陷。亦不能自出还表。中气虚而无以内守。邪热陷则势必下攻。以虚协热。故下利不止也。协。合也。

    同也。言但热不虚。但虚无邪。皆不足以致此也。热邪协虚。中气不守。津液下奔。循其误下之势。利遂不止。致胃中阳气虚竭。故阴气上逆。坚结于胃中而痞硬也。心下者。胃居心之下也。旧注皆以正虚邪实解之。正虚固不必言。邪实则热邪实于里矣。岂反有参术干姜之用耶。不知证虽协热而下利。胃又因下利而阳虚。下利则热邪下走。阳虚则阴邪上逆。

    故心下痞硬也。甘草泻心汤条内。明言此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。所以下文有心下痞。

    无阳则阴独之论。此误下成痞。一贯之理也。表不解者。以外证未除而言也。里不解者。以协热下利。心下痞硬而言也。若欲表里两解。则桂枝汤不中与也。当以桂枝人参汤主之。


    桂枝人参汤方

    桂枝(四两)甘草(四两)白术(三两)人参(二两)干姜(三两)上五味。以水九升。先煮四味取五升。内桂更取三升。去滓。温服一升。日再服。夜一服。

    以桂枝甘草为君者。桂枝所以解卫分之阳邪。以外证未除故也。甘草所以缓虚痞之坚结。救中土之崩陷。犹甘草泻心之义也。臣之以参术所以补正气之虚。救下利之不止也。然脾胃之虚寒。中焦之痞结。以及不止之下利。非以温热守中之干姜佐之。不能建奇功也。曰桂枝而去芍药者。盖桂枝汤中之芍药。以阴弱汗自出。故用之以敛营气而收阴液者也。误汗者宜之。误下而表邪未解者。不可与人参并用也。虽名曰桂枝人参汤。实桂枝人参理中汤也。

    以其辛温而能解散外邪。温补而能守中消痞。故为两解表里之剂云。

    太阳病。二三日。不能卧。但欲起。心下必结。脉微弱者。此本有寒分也。反下之。若利止。必作结胸。未止者。

    四日复下之。此作协热利也。

    二三日。表邪未解。将入里而未入里之时也。不能卧。但欲起者。邪势搅扰。坐卧不宁之状也。若此。则知邪已在胸次之阳位矣。以尚未入胃。故知心下必结。必者。决词也。本文虽不言治法。以理推之。即栀子豉汤之类症也。若此症而脉见微弱者。其中气本属虚寒。尤为不可下之证。而反下之。若利随下止。则陷入之邪。不得乘势下走。必硬结于胸中矣。若三日下之而利未止者。第四日复下之。则已误再误。有不至中气不守。胃气下陷。以虚协热而下利者乎。此所以重以为戒也。前条误下而利下不止。故因虚寒而成痞硬。此条误下利止。亦因虚寒而成结胸。

    均属太阳未解之证。一痞一结。似有虚实之殊。然脉微弱而本有寒分者。其可竟以实热待之耶。协热二字。

    当与前条不甚相远也。可见发于阳者而亦痞亦结。是终无一定之例也。但当以寒热虚实为准则可耳。

    中风证治第一

    太阳病不解。热结膀胱。其人如狂。血自下。下者愈。其外不解者。尚未可攻。当先解外。外解已。

    但少腹急结者。乃可攻之。宜桃核承气汤。

    太阳之经脉。起于目内之睛明穴。上额交巅。从巅入络脑。还出别下项。挟脊抵腰中。入循膂。络肾属膀胱而终于足小趾之至阴穴。故太阳为膀胱之经。膀胱为太阳之腑。此以太阳中风之阳邪不解。热邪内走而结于膀胱。则热在下焦。即下文所谓太阳随经瘀热在里也。其人如狂者。调经论云。血并于阴。气并于阳。

    故为惊狂。生气通天论云。阴不胜其阳。则脉流薄疾。并乃狂。谓之如狂者。狂而未甚之词。其语言动静。

    或者或非。犹未至于弃衣而走。登高而歌。逾垣上屋。妄言骂詈。不避亲疏之甚也。热在下焦。故迫血自下。

    血下则热邪随血下泄。故愈也。若其血不得自下。而留蓄于少腹者。当攻之。然外证未解者。恐里虚邪陷。故尚未可攻。必当先解外邪。得外邪已解。但觉少腹急结者。乃可攻之。宜以桃仁承气汤下尽蓄血。则愈矣。


    桃核承气汤方

    桃仁(五十个去皮)桂枝(二两)大黄(四两)芒硝(二两)甘草(二两)桂枝二两。是后人所改。推仲景立方本意。当是肉桂五钱。汉之五钱。即今之一钱二分也。分三次服之。

    是每服止五分而已。与硝黄同用。亦未为太过也。

    上五味。以水七升。煮取二升半。去滓。内芒硝。更上火微沸。下火。先食温服五合。日三服。当微利。

    承气。即大小承气之义。神农本经。谓桃仁主瘀血血闭。洁古云。治血结血秘。通润大肠。破蓄血。东垣谓桃仁苦重于甘。气薄味浓。沉而降。阴中之阳。乃手足厥阴药也。苦以泄滞血。甘以生新血。故破瘀血者用之。

    其功治热入血室。泄腹中滞血。除皮肤血热凝聚。大黄下瘀血积聚。留饮宿食。荡涤肠胃。推陈致新。芒硝咸寒下泄。咸走血。咸软坚。热淫于内。治以咸寒之义也。桂之为用。虽曰补五劳七伤。通九窍。利关节。益精补肾暖腰膝。治挛缩。续筋骨。生肌肉。引血化脓作汗等效。然通血脉。消瘀血。尤其所长也。甘草所以保脾胃。

    和大黄芒硝之寒峻耳。此即至真要大论之所谓君二臣三。奇之制也。

    辨误此条之如狂。成氏谓热在膀胱。与血相搏。未至于狂。但不宁尔。条辨以为心主血而属火。膀胱居下焦而属水。膀胱热结。水不胜火。心火无制。热与血搏。不归经而反侮所不胜。故走下焦而为蓄血。心虽未病。

    以火无制。故悖乱颠倒。与心狂无异。又曰少腹者。膀胱也。急结者。有形之血蓄积也。尚论因之。遂以为热邪搏血。

    结于膀胱。膀胱为太阳寒水之经。水得热邪。必沸腾而上侮心火。故其人如狂。若少腹急结。则膀胱之血。蓄而不行。余历观注伤寒家。

    动辄以惊狂谵语。及心下悸者。皆作心病论。已属乖谬。而血蓄膀胱之说。恐尤为不经。愚谓仲景之意。

    盖以太阳在经之表邪不解。故热邪随经内入于腑。而瘀热结于膀胱。则热在下焦。血受煎迫。故溢入回肠。

    其所不能自下者。蓄积于少腹而急结也。况太阳多血少气。阳明多气多血。肠胃为受盛之器。传化糟粕之浊道。百物之所汇。血热妄行。岂有不归肠胃者乎。且膀胱为下焦清道。其蒸腾之气。由气化而入。

    气化而出。未必能藏蓄血也。即另有溲血一证。亦由肾脏受伤。下焦气化乖离。故有气血错乱之病。

    然自小便流出者。亦非瘀蓄留滞。成形作块之血也。若果膀胱之血。蓄而不行。则膀胱瘀塞。下文所谓少腹硬满。小便自利者。又何自出乎。历见蓄血必从大便而出。未见有伤寒蓄血而出于小便者。若果出于小便。因何反用桃仁承气。及抵当通其大便乎。恐有识者必不以为然也。方中之桂枝。王肯堂先生已于伤寒准绳中断云。以上证。详玩之。当是桂。非桂枝也。盖桂枝轻扬治上。桂浓重治下。成氏随文顺释未足据。观此论。可以正千古之讹。复仲景之旧矣。奈何以后注家。又云仍加桂枝分解外邪。

    恐余邪少有未解。其血得以留恋不下耳。桃仁承气之桂枝解外。与大柴胡汤之柴胡解外相仿。益见太阳随经之热。非桂枝不解耳。余详味原文。仲景原云外不解者。尚未可攻。当先解外。外解已。但小腹急结者。乃可攻之。观外解已三字。则表邪已去。下文但字之义。则更无余邪。是桃仁承气汤。未许用之于外证未解之前。但可用之于外证已解之后。外证既解。又何必仍加桂枝。以分解外邪乎。此方自成氏以来。即改桂为桂枝。其何故也。揣其臆见。是必因热结膀胱。迫血妄行。畏桂之辛热而不敢用。

    故易之以桂枝耳。不知血既瘀蓄。而以大黄之苦寒。芒硝之咸寒下之。非以桂之辛热佐之。安能流通其凝结。融化其瘀滞乎。况硝黄得桂。则无苦寒之虑。桂得硝黄。亦无辛热之虞矣。呜呼。仲景医圣。岂其立法尚有偏弊。必待后人规正耶。此非仲景误人。乃后人误仲景耳。嗟夫。

    太阳病。六七日表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经瘀热在里故也。抵当汤主之。

    太阳中风至六七日。乃邪当入里之候。不应表证仍在。若表证仍在者。法当脉浮。今脉反微而沉。

    又非邪气在表之脉矣。邪气既不在表。则太阳之邪。当陷入而为结胸矣。今又反不结胸而其人发狂者。

    何也。盖微为阳气虚。沉为邪在下。以邪不在阳分气分。故脉微。邪不在上焦胸膈而在下。故脉沉。

    热在下焦者。即上文所谓热结膀胱也。热邪煎迫。血沸妄溢。留于少腹。故少腹当硬满。热在阴分血分。

    无伤于阳分气分。则三焦之气化仍得营运。故小便自利也。若此者。当下其血乃愈。其所以然者。太阳以膀胱为腑。膀胱以太阳为经。本经自为表里。其太阳在经之表邪。随经内入于腑。其郁热之邪。

    瘀蓄于里故也。里非三阴也。乃太阳之里膀胱也。热瘀膀胱。逼血妄行。溢入回肠。所以少腹当硬满也。

    上条不言脉。此言脉微而沉。上条言如狂。此言发狂。上条云少腹急结。此云少腹硬满。上条之血。尚有自下而愈者。其不下者。方以桃仁承气下之。此条之血。必下之乃愈。证之轻重。迥然不同。故不用桃仁承气汤。

    而以攻坚破瘀之抵当汤主之。


    抵当汤方

    水蛭(三十个油熬)虻虫(三十个去翅足熬)桃仁(二十个去皮研)大黄(三两酒浸)上四味为末。以水五升。煮取三升。去滓。温服一升。不下再服。

    水蛭苦咸。与虻虫皆为肝经血分之药。性皆嗜血。故善咂牛马人血。闻气即着。其喙锋利。所以为攻瘀破血之精锐。

    合桃仁大黄而为抵当汤丸也。抵当者。言瘀血凝聚。固结胶粘。即用桃仁承气。及破血活血诸药。皆未足以破其坚结。非此尖锐钻研之性。不能抵当。故曰抵当。世俗畏水蛭入腹再活。皆不敢用。不知彼虽易生之物。若不得天地雨露之气。泥水湿热之助。岂得再生。况已经熬炒。绢滤去滓。已是无形。但存气味矣。又受人肠胃之火气。

    营运消铄。已达病所。消化瘀血。随大便而并出矣。焉得更留于人腹耶。愚医每每惑之。然则仲景肯误人耶。殊属可笑。成氏谓苦走血。咸胜血。凡本草医书皆宗之。素问宣明五气篇云。咸走血。阴阳应象论云。咸胜苦。盖血为水类。

    咸味入之。故血之味咸。苦为火味。咸为水味。水能制火。故咸胜苦。成氏之说。终不知其何所自出也。

    太阳病。身黄。脉沉结。少腹硬。小便不利者。为无血也。小便自利。其人如狂者。血证谛也。抵当汤主之。

    此又以小便之利与不利。以别血证之是与非是也。身黄。遍身俱黄也。沉为在里而主下焦。结则脉来动而中止。气血凝滞。不相接续之脉也。前云少腹当硬满。此则竟云少腹硬。脉证如此。若犹小便不利者。终是胃中瘀热郁蒸之发黄。非血证发黄也。故为无血。若小便自利而如狂。则知热邪与气分无涉。故气化无乖。其邪在阴血矣。又知血在下焦。所以脉沉结。少腹硬也。如此乃为蓄血发黄。此血证最详最审。更无差误之真谛也。故必以抵当汤主之。

    伤寒证治第二

    蓄血。与上编同义。因上冠伤寒二字。故仍置之中篇。

    伤寒有热。少腹满。应小便不利。今反利者。为有血也。当下之。不可余药。宜抵当丸。

    此与上编三条互相发明。非有中风伤寒之别也。言伤寒有热邪在里而少腹满者。应小便不利。何以言之。

    里热则津液枯竭。少腹满则膀胱不泻。故应小便不利。今反利者。乃邪不在气分而伤血分。所以三焦膀胱之气化流行而小便仍利。因血蓄下焦。故少腹满也。此证必当下之乃愈。不可余药者。言既无如狂喜忘。及身黄之证。

    不须以桃仁承气。及抵当汤之快剂荡涤之。但宜以抵当作丸。小其制而又分其势以缓下之。庶无太过之弊。

    而无伤于正气也。


    抵当丸方

    水蛭(二十个熬)虻虫(二十五个去足翅熬)桃仁(二十个去皮研)大黄(三两酒浸)上四味。杵分为四丸。以水一升。煮一丸。取七合服之。时当下血。若不下者更服。

    结胸心下痞发源总论

    旧注咸谓风伤卫而阳邪陷入为结胸。寒伤营而阴邪陷入为痞。此诚千古之误。详究论中。中风亦有成心下痞者。伤寒亦有成结胸者。更有中风伤寒并见而祗作心下痞者。有但伤寒而心下满硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。参互交错。未便分属两篇。故另编一卷。位置于上中二卷之后。以见风寒均有此二证之意。

    病发于阳而反下之。热入。因作结胸。病发于阴而反下之。因作痞。所以成结胸者。以下之太早故也。

    此条义理最奥。含蓄最深。千古以来。英贤辈出。从无得其旨者。余洗心涤虑。沉默涵泳。凡五易稿而后得其绪端。故识之以告诸同志云。

    此论结胸与痞之所由作。乃痞结之纲领也。发于阳者。邪在阳经之谓也。发于阴者。邪在阴经之谓也。

    反下之者。不当下而下也。两反下之。其义迥别。一则以表邪未解而曰反下。一则以始终不可下而曰反下也。

    因者。因误下之虚也。结胸则言热入者。以发热恶寒。表邪未解。误下则热邪乘虚陷入而为结胸。以热邪实于里。故以大小陷胸攻之。痞不言热入者。盖不必言。亦难言之也。其不必言者何。阴病本属无阳。一误下之。则阳气愈虚。

    阴邪愈盛。客气上逆。即因之而为痞硬。如甘草半夏生姜三泻心汤证是也。此等非唯无热而言。亦并无所入。

    故不必言也。其难言者何。诸痞之中。有有表证而发热恶寒者。如解表用桂枝汤。攻里宜大黄黄连泻心汤及大柴胡汤者是也。以杂在诸虚痞之中。难于并言。故亦不言也。其两不言者何。以在此段纲领之中。不能具言。

    至后节条目中。方悉言之也。末句但言下早为结胸之故而不及痞者。以邪在阳经而未解。邪犹在表。若早下之。

    则里虚而邪热陷入。致成结胸。若表邪已解而下之。自无变逆之患。故以下早为嫌。至于邪入阴经之证。

    本无可下之理。阴经虽有急下之条。亦皆由热邪传里。非阴经本病也。除此以外。其可反下之乎。以无可下之理。

    故不以迟早为言。即使痞症之有表证而发热恶寒者。如大柴胡汤一证。亦以伤寒发热。汗出不解。表里皆实。

    故用攻解兼施之法。亦非由下早之故也。唯大黄黄连泻心汤一条。为先下后汗而致心下痞者也。然其表症犹在。

    故先以桂枝解表。而后以大黄黄连攻痞。观先用桂枝。则知邪在太阳。攻之而用大黄黄连。则知热入矣。其治与结胸之用大陷胸。彼此相为仿佛也。唯此一条。为热入之痞。其他泻心。各有区别。未可概以热入论之。所以痞结虽皆曰反下而作。结胸因热入。故独申之以下早。痞则非尽热入。故不可言下早也。然此章义理纠棼。证治盘错。

    未易明显。请更申之。夫邪在阳经。其表邪未解而反下之。则正气内虚。热邪因之而内陷。必硬结于胸中。是谓病发于阳。言阳邪从阳经陷入于阳分。其所发之病。名曰结胸。胸者。中焦之上也。位高而属阳。以诸阳皆受气于胸中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。阳邪陷入。必伤阳位。故结于胸中也。邪入阴经。由传变而入者。或本经自感者。若误下之。虽无热邪陷入。而胃中阳气已伤。阴邪内盛。

    必因误下之阳虚。而阴邪痞塞于心下。是谓病发于阴。言邪入阴分所发之病。名之曰痞。痞者。阴气痞塞而不通也。心下者。腹之上。心之下。中焦之所属。胃脘之部分也。较之于胸。则位稍卑而为阴矣。

    其但言因作痞而不言热入者。阴痞之证。因误下之后。阳气一虚。阴邪自盛。不必外入之邪而后成也。

    阳邪必由陷入。阴邪则不必也。如日丽长空。则阳和温暖。至金乌西坠。则遍界阴寒。自然之理。何必外来。故痞气乃阴邪内结于中。犹云雾障空。天地之气不相交通而成痞。非若热邪之陷入也。下文甘草泻心汤条内云。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。客气者。阴邪也。谓之上逆。其非外入也明矣。又何疑焉。此为结为痞之攸分也。半夏泻心汤条内云。若心下满而硬痛者。此为结胸也。但满而不痛者。此为痞。此尤仲景论中。彰明较着之分也。其分条论治。则于结胸之证。有大陷胸汤之结胸。有大陷胸丸之结胸。有小陷胸汤之结胸。所以皆用攻下者。以客邪陷入。所谓热入因作结胸也。

    唯支结不攻者。以外症未去。故但以柴胡桂枝汤解之也。至于心下痞之证。义各不同。未可以一端论也。

    如十枣汤之痞。乃阳邪伤胃。津液不行。致水饮停蓄。此实而可攻者也。有生姜泻心汤之痞。乃中气不和。胃寒不化。脾弱不能为胃行其津液。以致干噫食臭。胁下水气留蓄。此阳虚阴盛之痞。故可温补宣通以开之者也。有甘草泻心汤之痞。乃下后阳虚。胃寒不化。下利清谷。腹中雷鸣。心下痞硬。干呕心烦。又复下之。胃阳大虚。阴邪上逆之痞。此但可泻其虚气而不可攻者也。有大黄黄连泻心汤之痞。

    此因先下后汗。倒行逆施。致热邪已入。表证未除。乃先解后攻。实热之痞也。有半夏泻心汤之痞。但满而不痛。乃气痞耳。不可攻者也。有附子泻心汤之痞。因紧反入里。故亦用大黄黄连。又见恶寒汗出。知其真阳大虚。卫气不固。又加附子以回阳固卫者也。有大柴胡汤之痞。乃伤寒发热。汗出不解。邪转入里。至呕吐下利。此表里皆实。宜解宜攻。故用两解之法也。有旋复代赭石汤之痞。此汗吐下后。邪虽已解。

    胃阳已伤。虚寒不运。痰饮留蓄。气上走而为噫。宜温补宣通。镇坠而不可攻者也。有赤石脂禹余粮汤之痞。此伤寒误下而利不止。致成痞硬。服泻心汤而又下之。遂至利更不止。病在下焦。理中之所不能治。故宜固下焦而涩其滑也。痞证如此之条绪繁多。虚实不一。岂可以一言蔽之乎。故曰仲景之不言。盖难言之也。然各经初证。大约由营卫而入。营卫虽属太阳。至于成结成痞。非必皆在太阳矣。

    故结胸则必以太阳病三字冠之。其所以然者。盖以结胸乃表邪未解。邪在太阳。因误下而表邪陷入故也。

    至心下痞诸条。则止冠之以伤寒二字者。何也。寒邪虽必由表而入。至成痞之证。各经皆有。故不可独称太阳也。然非但痞结条下为然也。仲景之于风伤卫诸证。无不以太阳病称之。以寒伤营诸证。唯一二有表证者。以太阳病称之。因太阳主表故也。至误治失治传变诸证。则皆去之者。以寒邪既不在表。

    于各经无所不入。入阳则为三阳里证。入阴则为三阴里证。其有各经自受者。亦概以伤寒称之。或竟直取其病状言之而已。盖因邪既入里。或风或寒。俱不得以太阳二字加之矣。其所以不可加者。以邪过营卫。则入里之歧路纷争。虽同入而异变矣。其或入于阳。或入于阴。皆随其虚处而中之耳。初无定分也。后人未析其义。遂以为风邪入里则为结胸。寒邪入里则为痞证。岂知仲景本意。不论中风伤寒之邪。在阳经者而表邪未解。误下陷入。故有下早之诫。所以有热入之结胸。并有热入之痞。实热之痞结。皆以客邪陷入。故有攻无补。所以有大陷胸之汤丸。十枣汤之逐饮。大黄黄连之泻心。及大柴胡之两解也。无论中风伤寒之邪。在阴经者而误下之。其邪本不在表。不须外入。但因误下之后。胃气虚损。

    阴邪痞塞。即可成痞。所以但有反下之戒。而无下早之文。邪在三阴。始终禁下。故不以迟早为言。故有甘草泻心。半夏泻心。生姜泻心等温散开补之法。然何以阳邪必从外入。阴邪不须外陷乎。盖以三阳在躯壳之三层。三阴已在躯壳之里矣。所以仲景但以发于阳发于阴论之。一云反下而言热入。一云反下而不言热入。

    一则云下之太早。一则绝不言下早。议论无多。苞举深广。虽未显言。意在言表。曾未尝以风寒营卫定痞结也。

    故方氏注云。发于阳而下之早者。未尝无痞。发于阴而下之早者。亦有结胸。疾病之机。每多不期之变。

    愚谓两早字虽不应并下。于痞结则颇有圆机。余细阅论中。有心下因硬。则为结胸。又云若心下满而硬痛者。

    此为结胸。是结胸亦可称心下也。有以伤寒中风并冠于首而曰心下痞者。有独称太阳中风而曰心下痞硬。

    满引胁下痛者。是阳邪亦能作心下痞也。又伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。是阴邪亦能作结胸者也。又太阳中风。下利呕逆。其人汗出。发作有时。头痛心下痞硬。又太阳病。医发汗。

    遂发热恶寒。因复下之。心下痞。此发于阳而亦作心下痞者也。更有太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。又如厥阴篇中云。病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。此二条虽有阴阳之分。与结胸稍异。此亦发于阴而作结胸者也。由此观之。其阴阳互见。痞结交作。参伍错综。

    纵横变化。如此。则岂风寒营卫之说。可拟发于阳发于阴之义乎。尚论未悟其理。妄取条辨之说。以风为阳邪。

    病发于中风。阳邪未从外解而反下之。热势乘虚陷入。必硬结于胸上。寒为阴邪。病发于伤寒。阴邪未从外解而反下之。其热势乘虚陷入。必痞塞于心间。若作此解。则热入与不言热入之义安在哉。昔张兼善证成氏之误曰。既以无热恶寒为发于阴。焉有可下之理。斯言之谬。亦已甚矣。不思仲景原因不可下而曰反下。

    兼善岂反忘之耶。又曰仲景所谓阴阳者。指表里而言也。病在表。当汗而反下之。因作结胸。病在里。尚未入腑而辄下之。因作痞。

    此论尤为乖谬。病已在里。即攻下之。已不为逆。且病既入里。而云尚未入腑。岂所谓腑者。又在里之里乎。

    又以风邪入里为结胸。寒邪入里为痞。然则太阳中风。下利呕逆。其人汗出。而至于心下痞硬者。

    非风邪入里之痞乎。伤寒六七日。结胸热实。心下痛。按之石硬者。非寒邪入里之结胸乎。及伤寒中风。

    医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满者。非或风或寒而偏作心下痞者乎。

    又伤寒五六日。呕而发热。柴胡证具。而以他药下之。必蒸蒸而振。心下满而硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。此又非寒邪入里而能结能痞者乎。更以此较之。则兼善之说。果合仲景发于阳发于阴之义乎。

    因思方喻两家之说。得非兼善为之前导乎。是以不言热入之故。仲景确有深意。如成氏以发于阴而反下之。

    谓表中阴邪入里。结于心下为痞。岂知阳气既虚。阴邪自足成痞。况尚有恶寒发热表里皆实之痞具在。则此注已属荒唐。而方氏又谓不言热入。欲人同推也。喻氏复不察仲景之意。不辨方氏之讹。遂误信同推之说而竟推之曰。二证皆由下早。皆是热入。省文以见意也。持论若此。不几乎淄渑不辨。菽麦不分矣。以盲引盲之诮。可独加诸前辈耶。是故读仲景书而不能得仲景之旨。其不为盲者鲜矣。此节疑义。所以为千古未明之案者。以仲景难言而未之详言也。然反复寻绎其文。亦既言之矣。但道无不秘。未易显言。欲令后之学人。从妙悟中求之而已。盖以闻道之所得者犹浅。悟道之所得者弥深耳。故曰。若能寻余所集。思过半矣。

    结胸证治第三

    太阳病。脉浮而动数。浮则为风。数则为热。动则为痛。数则为虚。头痛发热。微盗汗出而反恶寒者。表未解也。医反下之。动数变迟。膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊。阳气内陷。心下因硬。则为结胸。大陷胸汤主之。若不结胸。但头汗出。余无汗。剂颈而还。小便不利。身必发黄也。

    辨脉篇云。阴阳相搏。名曰动。阳动则汗出。阴动则发热。又云。数脉见于关上。上下无头尾如豆大。厥厥动摇者。名曰动也。此所谓动数者。数而躁动也。痛。即下文头痛也。虚。谓营阴弱也。盗汗。睡卧中之汗也。

    阳以外卫乎皮毛。阴以滋荣其血络。目闭则卫阳内入。无以外卫。营虚不守。故阴液盗出。此因风邪伤卫。则卫强营弱。毛孔不闭。故微盗汗出也。发热盗汗。即数则为虚之义。言卫强则阳盛发热而脉数。营弱则阴虚恶寒而汗出也。

    浮则为风以下四句。即所以释脉浮而动数也。头痛发热微盗汗出而恶寒。即风热痛虚之见证也。言浮则风邪在卫。数则邪郁发热。躁动则风邪不得发越。故头痛。脉数则阳邪胜而营阴虚弱。故微盗汗出而恶寒。即前太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮热自发。阴弱。汗自出。啬啬恶寒之变文也。此为表邪未解。乃桂枝汤证也。粗工不察而反下之。则胃脘之阳气大伤。遂至动数之脉。变而为迟矣。迟者。虚寒之脉也。中气既馁。则表间阳邪。乘胃气之虚寒。陷入胸膈。邪盛正虚。正邪相拒。故作痛也。曰胃中空虚。非水谷尽出而空虚也。乃胃中真阳。因误下之损而空虚也。真气空虚。则陷入之客气。扰动胸膈。而膻中呼吸之气。有所隔碍。故短促不伸也。膈间气不得舒。邪结于里。所以躁扰烦闷。而心中若有所懊者然。此皆阳邪内陷。故心下因之而硬。遂为热入之结胸矣。以动数之脉。变而为迟。虽为中气已虚。然邪热结硬于胸中。则为实邪在里。当以大陷胸汤主之。若阳邪虽陷而不结于胸中。但头汗出者。以诸阳脉皆上至头。头为诸阳之会。阳邪独盛于上。故但头汗出也。诸阴脉皆至颈。从胸中而还。然阴液为阳气所蒸。乃得为汗。阴阳之脉络。

    虽交互于周身。因阳邪在上。无以蒸腾。故余皆无汗。但剂颈而还也。热邪内陷。既不得汗泄。而小便不利。

    则又不得随水液而下走。湿热郁蒸。故身必发黄也。发黄不立治法者。以有例在后也。此条虽动数变迟。

    终属阳邪内陷。故以大陷胸汤攻之。热邪内陷。尚且动数变迟。岂阴痞反有热入同推之理乎。故曰纲领中难于并言。至条目中。始能悉言之也。喻氏谓动数变迟三十六字。形容结胸之状殆尽。叹其为化工之笔。宜哉。


    大陷胸汤方

    大黄(六两)芒硝(半升,升法见小柴胡汤下)甘遂(一钱)汉之六两。即宋之一两六钱二分。李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一瓯也。每服一瓯。约大黄五钱外。结胸恶症。理亦宜然。未为太过。况快利止后服乎。

    上三味。以水六升。先煮大黄取三升。去滓。内芒硝煮一两沸。内甘遂末。温服一升。得快利。止后服。

    陷胸者。谓能治热邪陷入胸中而名之也。邪陷胸膈。犹大敌入寇。绝我津梁。据我要害。饷道不通。

    樵苏不爨。坚壁固垒。非勇敢之将。锋锐之兵。不能破也。故用苦寒涌泄之将为君。咸寒软坚之副为佐。然邪结胸中。

    胃气不行。津液不流。水饮并结。故又以逐水利痰之奇兵为使。鼎足之形已定。犄角之势已成。然后建大将旗鼓。

    水陆并进。而成冲锋陷阵之功。岂不伟哉。然苟非热入胃实之证。如阴痞之属。则当以德化绥徕。威镇摄服而已。

    未可穷兵黩武。涂炭生民也。其有表证而脉浮者。尤所禁忌。用者审之。

    辨误仲景为伤寒立法之祖。虽后贤继起。鲜有不读其书而师其训者矣。故凡读之者。各有议论。

    虽或未能尽其典要。而亦各鸣其所得。或者或否。皆不敢逾越其轨度。然未有如丹溪朱氏之不善读书者也。

    如此条之痛斥仲景曰。按太阳病。在表未曾解。在表而攻里。可谓虚矣。而况所得之脉。皆浮而动数乎。

    今得误下。动数变迟矣。而又曰胃中空虚。又曰短气躁烦。虚之甚矣。借曰阳气内陷。心下因硬。而可迅攻之乎。岂大陷胸之力。缓于承气。况已下者不可再下。宁不畏其虚乎。上文曰结胸脉浮大者不可下。

    下者死。又曰结胸证悉具。烦躁者死。今曰脉浮。又曰烦躁。大陷胸果可用乎。彼阳病实。下后若胃中空虚。

    客气动膈。心中懊者。栀子豉汤吐胸中之邪。况太阳失下后。明有虚证乎。如此议论。岂非痛贬仲景叙证之差。用药之误乎。岂知仲景原因脉浮而动数。头痛发热。盗汗恶寒之表症未解。为不可攻下。故曰反下。

    至误下之后。胃中真阳已虚。所以动数之脉。已变而为迟矣。变迟之后。阳邪已陷。岂尚有浮脉耶。仲景所谓浮而动数者。盖未下之前。邪气在表之脉也。丹溪不晓此义。此不善读之一也。又以动数变迟为虚。不知正气既虚。热邪已陷。正虚邪实而膈内拒痛矣。丹溪又不知此义。其不善读者二也。又以胃中空虚为虚。不知仲景之曰空虚。盖以胃中真阳虚损为言。非水谷邪气尽空也。所以下文即有客气动膈四字。因胃气虚。故客气得以入膈而变动。此亦正虚邪实也。岂可竟作虚论耶。丹溪又不知此。其不善读者三也。又以短气躁烦为虚甚。不知邪结胸膈。气道阻塞。且热邪内郁。故短气躁烦而心中懊也。丹溪又昧其旨。此不善读之四也。又云借曰阳气内陷。心下因硬。而可迅攻之乎。岂大陷胸之力。缓于承气。况已下者不可再下。

    宁不畏其虚乎。王肯堂论大陷胸汤云。伤寒错恶。结胸为甚。此非不能通利。须其迅速。方能分解结邪。丹溪识见。

    又不至此。其不善读者五也。又云上文曰结胸脉浮大者不可下。下者死。仲景于未结胸之脉浮动数者。已云不可下。恐误下成结胸也。至若既成结胸而尚往来寒热者。已不用大陷胸。而用大柴胡汤表里两解之法矣。况已结胸而脉尚浮大。则在表之邪。

    不可限量。故曰不可下。且此条动数变迟之后。并无浮脉再见。岂可引此以责仲景乎。此不善读之六也。

    又曰结胸证悉具。烦躁者死。今脉浮。又曰烦躁。大陷胸果可用乎。不知仲景之所谓悉具者。言结胸所犯之脉证。无所不备也。此一节非真有此证。乃仲景设言以训后世之文。故铺叙自表入里。所以致成结胸之故。

    及描写邪气陷入而成结胸之状。历历如绘。直至结胸已成。然后云以大陷胸汤主之。若如此以渐而入者。

    即谓结胸症悉具。则下文结胸热实。脉沉而紧心下痛。按之石硬者。当如何耶。况尚有舌上燥而渴。日晡潮热。从心下至少腹。硬满而痛不可近者。又如何耶。且所谓短气躁烦。心中懊。胸犹未结也。至阳气内陷。

    心下因硬。则为结胸矣。所谓躁烦者。热邪初入。不得发越而躁烦。非已成硬结。胃气将绝之烦躁可比。烦躁躁烦。义自不同。丹溪又不能辨。此不善读之七也。又言彼阳病实。下后若胃中空虚。客气动膈。心中懊。

    以栀子豉汤吐胸中之邪。况太阳失下后。明有虚证乎。此段乃仲景论中阳明条下。脉浮而紧。咽燥口苦。

    腹满而喘。不恶寒反恶热之证也。非脉浮而动数。发热汗出。反恶寒。太阳表证未解之可比也。且阳明条下。

    原云若下之。则胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上有苔而犹未结胸也。故以栀子豉汤涌其未结之邪耳。

    此条乃太阳脉浮动数之表邪。因误下而动数变迟。遂致膈内拒痛。胃中空虚。客气动膈。短气躁烦。心中懊。

    然必阳气内陷。心下固硬而为结胸。方用大陷胸汤攻之。若热邪未陷。心下不硬。则犹未成结胸。不过胃中空虚。客气动膈。心中懊。初入胸中之邪而已。岂有不用栀子豉汤以吐其未结之邪乎。若犹未信。但观阳明篇中有云。

    阳明病下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊。饥不能食。但头汗出者。栀子豉汤主之。非若心中懊而犹未结胸者之明证耶。今阳气已陷。心下已硬。结胸已成。岂可亦以栀子豉汤吐之。丹溪读其书而不达其意。

    昧其义而妄毁之。是诚何心哉。呜呼。斯道之晦。斯民之厄也。能无辨乎。所以张介宾类经求正录云。刘朱之言不息。

    则轩岐之泽不彰。信乎斯言之不谬也夫。

    太阳病。重发汗而复下之。不大便五六日。舌上燥而渴。日晡所小有潮热。从心下至少腹。硬满而痛不可近者。大陷胸汤主之。

    此太阳入阳明之结胸也。病本太阳中风。当以桂枝汤汗解。使微似汗可也。乃重发其汗。使如水流漓。则病必不除。而复早下之。邪热遂乘虚而陷入阳明矣。因汗下两竭其津液。邪入胃中而燥热。故五六日不大便。而舌上燥渴也。日晡。未申之时也。所者。即书云多历年所之所也。不大便。舌上燥渴。日晡潮热。皆阳明证也。潮热而曰小有。

    则未离太阳而已入阳明矣。故不似全入阳明之甚也。邪在太阳而陷入。则结于胸。邪入阳明而归里。则实于胃。此本太阳病。因汗下之误。邪从太阳误入阳明。故从心上至少腹。无少空隙。皆硬满而痛。至于手不可近也。前条但结胸而硬痛者。尚以大陷胸汤主之。况兼阳明胃实者乎。故亦以大陷胸汤主之。

    结胸者项亦强。如柔状。下之则和。宜大陷胸丸。

    结胸本太阳陷入而成。然犹在上焦阳位而未深入阳明也。项强。亦太阳表症也。。即痉也。仲景之论病。其总证曰。病身热足寒。颈项强急。恶寒。时头热面赤。目脉赤。独头动摇。卒口噤。背反张者。病也。其分条曰。太阳病。

    发热无汗。反恶寒者。名曰刚。又曰。太阳病。发热汗出而不恶寒者。名曰柔。其不言项强者。总证中已叙之矣。不必重复也。大约无论病之刚柔。皆身热项强。但以恶寒无汗者。乃寒伤营之。以寒主劲急故也。汗出而不恶寒者。乃风伤卫之。以阳邪性缓故也。此以结胸证而云项亦强者。所以证其邪未离乎太阳之表。未可攻也。曰如柔状。所以状结胸之汗出不恶寒者也。以结胸而状如柔之汗出不恶寒。其无表证而宜下可知。故曰下之则和。既无表证。又不言热实硬痛。则势非甚剧也。故不须以大陷胸汤之剂攻之。而更立大陷胸丸治之足矣。

    辨误方注取成氏邪结胸中。心下紧实。能仰而不能俯之说。谓邪结硬于胸。俯则碍而不利。势必常昂。有反张之疑似。病已至剧。喻氏复兼取两说云。结胸而至项强。症愈笃矣。胸间邪结紧实。项势常昂。有似柔之状。借此以验胸邪十分紧迫耳。皆失仲景本意。岂知以柔之汗出不恶寒。以证表邪既解。为结胸之较轻者哉。若犹未以为然。

    试观大陷胸汤之大黄六两。芒硝半升。不过二次温服。而大陷胸丸虽大黄半斤。葶苈芒硝杏仁各半升。而究竟所用者。止服如弹丸之一枚而已。其大小之制。为何如哉。


    大陷胸丸

    大黄(半斤)葶苈芒硝杏仁(各半升熬黑)上四味。捣筛二味。内杏仁芒硝。合研如脂。和散取如弹丸一枚。别捣甘遂末一钱匕。白蜜二合。水二升。

    煮取一升。温顿服之。一宿乃下。如不下更服。取下为效。禁如药法。

    大黄芒硝甘遂。即前大陷胸汤之意。白蜜二合。亦即十枣汤中之大枣十枚也。增入葶苈杏仁者。盖以胸为肺之所处。膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。邪结胸膈。硬满而痛。气道阻塞。则有少气躁烦。水结胸胁之害。故用葶苈甘遂以逐水泻肺。杏仁以利肺下气也。所用不过一弹丸。剂虽大而用实小也。和之以白蜜。药虽峻而佐则缓也。大陷胸汤之制。六师并出也。大陷胸丸之法。分锐攻略也。陷胸汤。一人独用之剂也。陷胸丸。众病分用之药也。其大小分合之迥异。步伐止齐之不同。奈何方注以为白蜜甘润。导滞最良。名虽曰丸。犹之散耳。较之于汤。力有加焉。虽喻氏谓白蜜留恋润导。下行其缓。斯得一宿乃下之旨矣。岂如承气陷胸汤之人行十里二十里之迅速哉。

    伤寒六七日。结胸热实。脉沉紧。心下痛。按之石硬者。大陷胸汤主之。

    历来注家。皆以中风误下而成者为结胸。伤寒误下而成者为痞。此千载未悟之惑也。仲景原云发于阳发于阴而反下之。并未言中风伤寒而反下之也。前条皆中风之结胸。此条以伤寒而亦成结胸。则知非独中风误下而成也。

    说见首章注中。然此条并未误下而亦结胸者。盖以邪在太阳。稽久失治而致变者也。脉沉紧者。关脉沉紧也。或曰。

    此但以伤寒二字冠之。何以知其邪在太阳乎。曰。以热实二字推之。即可知也。又以大陷胸汤之咸寒苦泄而知之也。何以知其为失治乎。曰。以六七日言之。乃行其经尽之期也。又不言及汗下。是以知其为失治也。何以知沉紧为关脉乎。曰。脏结条云。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。曰。沉则然矣。紧脉何以言之。曰。浮紧则为寒邪在表。沉紧则为寒邪深入也。盖言以寒伤营之证。头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗者而经久不治。至热邪自陷。硬结于胸中。则热邪内实于里矣。而脉见沉紧。足见邪结深固。所以心下不按自痛。及按之则石硬也。邪气坚结如此。非大陷胸汤何以破其坚结乎。

    伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。但结胸无大热者。此为水结在胸胁也。但头微汗出者。大陷胸汤主之。

    此亦太阳失治之结胸也。言寒伤营证而不以麻黄汤汗解。至十日之久。其邪虽未尽入。而郁热之邪。

    已内结于里而为结胸。似可攻之证矣。复往来寒热如柴胡汤证。是半表之邪犹未下也。表里皆有邪。未可以大陷胸汤攻之。以陷胸但能攻在里之热邪。而不能解散表邪也。故以大柴胡汤两解之。若但结胸而身无大热者。其邪不在表可知。此但因热结在里。胃气不行。水饮留结于胸胁。乃可攻之候也。犹必但头汗出者。

    然后知其身虽大热。而邪气不在阴经。阳邪但在上焦阳分。为结邪所隔。不得下达。水液留蓄。亦不得下走。

    故以大陷胸汤主之。或曰。何以知头汗为阳邪在阳分乎。曰。少阳篇云。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。

    且陷胸亦实热之药。故知阳邪在阳分耳。成氏谓但结胸无大热者。非热结也。岂知但结胸三字。即指热结在里而言。谓但有里邪也。无大热。言不复往来寒热。谓无表邪也。有里无表。方可用大陷胸汤也。苟非热结。则大黄芒硝。岂非热实之药。仲景肯妄用乎。尚论言后人误谓结胸之外。复有水结胸一症。又谓下文支结。乃支饮结聚。亦另是一症。殊为可笑。愚谓若水饮必不与热邪并结。则大陷胸方中。何必有逐水利痰之甘遂乎。可谓一言破惑。

    小结胸病。正在心下。按之则痛。脉浮滑者。小陷胸汤主之。

    正在心下。方氏谓不比大结胸之高而在上。不知仲景原云。若心下满而硬痛者。为结胸也。又曰心下因硬。则为结胸。又曰结胸热实。心下痛。按之石硬。若此。则知结胸本在心下。非必心下痞而后称心下也。然则胸与心下之相去。

    非甚相远也。不过鸠尾之间。上脘之分耳。若必责之胸膺。则胸骨已硬。岂能按之而知其硬且痛乎。曰正在心下者。

    言止在心下一处。不若心下满而硬痛。及按之石硬。结在胸胁之甚且大也。按之则痛。亦不似膈内拒痛。及从心上至少腹硬满而痛不可近者。至于心下痛之不按自痛也。脉之浮滑皆属阳。浮为阳邪。滑近动数。亦不比动数变迟。

    及沉紧之脉。为沉陷固结之深也。故不须攻击之鸷剂。而以小陷胸汤主之也。


    小陷胸汤方

    黄连(一两)半夏(半升)栝蒌实(大者一枚)上三味。以水六升。先煮栝蒌实取三升。去滓。内诸药煮取二升。去滓。分温三服。

    此因陷入之热邪较轻。故治法亦变其制而为小陷胸汤也。然其小也。非若小承气之减其制而曰小。亦非若小青龙之变其法而曰小也。此所谓小者。名同而药实不同。药虽不同而用意则同。用意虽同而其功用又不同也。夫邪结虽小。同是热结。故以黄连之苦寒主之。寒以解其热。苦以开其结。非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行。痰饮留聚。故以半夏之辛温滑利。化痰蠲饮而散其滞结也。栝蒌实。李时珍谓其甘寒不犯胃气。能降上焦之火。

    使痰气下降。盖亦取其滑润也。亦非比芒硝甘遂之咸寒逐水之峻也。然半夏栝蒌。皆取其滑者。何也。盖滑乃十剂之一。谓滑可去着也。着者。有形之邪。留着于胸膈肠胃之中。无形之邪。留着于经络脏腑之间也。古人云。着而难去者。以滑去之。如油之洗物也。此方之制。病小则制方亦小。即内经所云。有毒无毒。所治为主。适大小为制也。

    病在阳。应以汗解之。反以冷水之。若灌之。其热被却不得去。弥更益烦。肉上粟起。意欲饮水。反不渴者。服文蛤散。若不瘥者。与五苓散。寒实结胸。无热证者。与三物小陷胸汤。白散亦可服。

    病在阳者。盖指邪在太阳也。然仲景但言病在阳。何以知其独指太阳乎。曰。仲景阳明篇首云。身热汗自出。

    不恶寒。反恶热者。为阳明外证。既云汗自出。不应再以汗解。唯邪气虽入阳明。而太阳证尚未罢者。方有用麻黄之葛根汤及桂枝葛根汤以汗解之。此外则更无阳明发表之专药矣。是以知其非阳明也。少阳虽有半表之邪。而汗吐下皆有禁例。又不当有应以汗解之句。故又知其非少阳也。唯太阳为最外一层。专主营卫风寒。犯之则必应以汗解矣。此因不得汗解而烦热。非唯不以汗解。而反以冷水之灌之。者。喷之也。灌者。灌洗之也。以冷水灌之者。盖欲以寒治热。乃不知者之妄耳。遂使皮肤郁热之邪。为冷水所却。不得散去。故弥更益增其烦热也。然烦热虽甚。其先所感之邪。本已恶寒无汗。又增灌之水寒。外客皮肤。故肉上之寒粟耸起。意欲饮水者。烦热所致也。反不渴者。水寒侵入也。见证如此。似当仍以汗解为是。因水寒外侵。邪热被却。已不在表。故以咸寒润下利水之文蛤散。导水下出。若未效而不瘥者。因水寒内犯太阳之腑。膀胱受病。当与五苓散助其下焦蒸腾之用。则气化流行而水气自除矣。即有表邪未解。服五苓散法中。更有多饮暖水。使汗出之法可去也。此条当与中风失治之渴欲饮水。水入即吐之水逆证互看。彼因饮水所致。为内入之水寒。此因灌所致。为外入之水寒。病情相似。故治法亦相同也。寒实结胸无热证句。乍读之。似不宜用小陷胸之苦寒。细阅上文。因冷水灌。其热已被却不得去。

    热邪内入。所以弥更益烦。热邪遂实结于胸。乃热因寒结。故曰寒实结胸。非谓寒气实结于胸中也。若果是阴寒。

    当作心下痞矣。故结胸之首条云。发于阳而反下之。热入。因作结胸谓之结胸。则知是热入而非阴寒之证矣。若非热邪。则亦并不可谓之结胸矣。此阴阳寒热之辨也。无热证者。谓无表热。盖指上文肉上粟起而言。非谓表里俱无热。故与三物小陷胸汤。

    以开其胸中实结之邪也。白散虽峻。盖因寒实结于胸中。水寒伤肺。必有喘咳气逆。故以苦梗开之。贝母入肺。又以巴豆之辛热有毒。斩关夺门之将。以破胸中之坚结。盖非热不足以开其水寒。非峻不足以破其实结耳。亦治实不治虚之法也。


    文蛤散方

    文蛤(五两)文蛤似蛤而背有紫斑。即今吴中所食之花蛤。俗误呼为苍蠃或昌蛾者是也。

    上一味为散。以沸汤和服一钱匕。汤用五合。

    三物小陷胸汤即前小陷胸汤。


    白散方

    桔梗(三分味苦者)巴豆(一分去皮心熬黑研如脂)贝母(三分)上三味。桔梗贝母为末。内巴豆。更于臼中杵之。以白饮和服。强人半钱。羸者减之。病在膈上必吐。在膈下必利。不利。进热粥一杯。利过不止。进冷粥一杯。

    结胸证。其脉浮大者不可下。下之则死。

    大凡邪气在表。则脉必浮。结胸一证。原因太阳表邪误陷所致。然既结之后。邪已入里。则关脉当沉矣。岂容浮大之脉再见耶。今胸既结矣。而脉仍见浮大。则未尽陷入之表邪尚盛。且浮大之脉原属里虚。症象阳旦条云。浮则为风。

    大则为虚。正气既虚而更下之。使未尽之表邪再陷。则外邪已陷复陷。胸邪已结再结。是所谓虚其虚而实其实也。

    邪气重陷。正气不支。不死何待。故曰不可下。下之则死。

    结胸证悉具。烦躁者亦死。

    此承上文而言。更有不必再下。亦死之证也。悉具者。言凡绑定胸所犯之证。无所不具也。其证悉具。则邪气之盛。陷入之深。不必言矣。而更见烦躁。烦为虚阳散乱。躁则阴邪上逆。剧邪坚结。上下隔绝。胃气必败。

    内经热论云。营卫不行。脏腑不通则死矣。

    心下痞证治第四

    痞之为证。阴阳参错。寒热分争。虚实交互。变见不测。病情至此。非唯治疗之难。而审察之尤不易也。且勿论推求参考之难。与临证施治之难。即以仲景之圣。其立法详辩。亦甚难也。所以着书者。唯恐临证者之难晓。临证者。每嫌着书者之不详。不知六气随时之变态不同。病者虚实之见证百出。圣贤立训之规格有限。病情变幻之伎俩无穷。

    犹之五官四体虽同。绝无相同之面目。传真写像各异。岂有一定之须眉。郑子产云。人心之不同。如其面焉。此之谓也。

    前人创法。唯规矩以度之。绳墨以准之。理以贯之。义以一之。变而通之。神而明之。未可按图索骥也。所以临证者。

    不知着述之艰难。着述家又不知临证之不易。然但着书而不临证。不过纸上谈兵。但临证而不着述。每多不学无术。皆非实学也。余读仲景书。至痞结两证茫无头绪。不觉掩卷而叹。故勉为之辨。

    脉浮而紧。而复下之。紧反入里。则作痞。按之自濡。乃气痞耳。(濡音软)此以下三条。乃寒邪入里之痞也。下文阳虚阴盛之痞。则又不同矣。夫脉浮而紧。浮为在表。紧则为寒。

    乃头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗。寒邪在表之脉。麻黄汤证也。而复下之者。言不以汗解而反误下之也。紧反入里者。言前所见紧脉之寒邪。因误下之虚。陷入于里而作心下痞满之症也。按之自濡。言证虽痞满。以手按之。

    则软而不硬也。此不过因表邪未解。误下里虚。无形之邪气。陷入于里而成痞耳。其脉证不同。治法各异者。

    又于下条分出。以为临证施治之用。

    心下痞。按之濡。其脉关上浮者。大黄黄连泻心汤主之。

    此二条。承上文言。同一误下。紧反入里而成痞。其脉症稍异。治法即殊。故示人以不可概视而妄施治疗也。

    心下者。心之下。中脘之上。胃之上脘也。胃居心之下。故曰心下也。痞者。天地不交之谓也。以邪气痞塞于中。

    上下不通而名之也。前所谓紧反入里者。非即寒气入里也。乃寒邪郁于营卫之间。已发热之伤寒邪气。乘误下之虚。

    入里而成心下痞也。寒郁为热。即热论篇所谓人之伤于寒也则为病热之义。谓初感本是寒邪。郁于腠理。则发热矣。

    按之濡。即所谓气痞也。其脉关上浮者。浮为阳邪。浮主在上。关为中焦。寸为上焦。因邪在中焦。故关上浮也。

    若结胸之脉。则寸浮而关沉矣。结胸因热邪水饮并结。按之石硬。或心下至少腹皆痛不可近。故治之以大陷胸汤。

    此则关上浮。按之濡。乃无形之邪热也。热虽无形。然非苦寒以泄之。不能去也。故以大黄黄连泻心汤主之。按之濡而脉浮。未可寒下太过。故以麻沸汤渍须臾。分服。


    大黄黄连泻心汤方

    大黄(二两)黄连(一两)上二味。以麻沸汤二升渍之。须臾。绞去滓。分温再服。

    麻沸汤者。言汤沸时泛沫之多。其乱如麻也。全生集作麻黄沸汤。谬甚。

    谓之泻心汤者。非用黄连以泻心脏之火也。盖以之治心下痞而名之也。大承气之治邪热归胃。以阳明中土。

    万物所归。无所复传。故以大黄芒硝枳实浓朴专治胃实。大陷胸之治结胸。亦以太阳表邪误下陷入。

    因热邪水饮并结。故攻热实而兼导饮。十枣汤之攻痞。以表邪已解。非热邪入里。不过水饮停蓄于胸胁之间。

    故不用大黄攻热。但以大戟芫花甘遂蠲饮泄水而已。皆攻实之法也。若夫大黄黄连泻心汤者。因伤寒郁热之邪。

    误下入里而痞塞于心下。虽按之濡而属无形之气痞。然终是热邪。故用大黄之苦寒泄之。以攻胃分之热邪。

    黄连之苦寒开之。以除中焦之郁热。而成倾痞之功。在五等泻心汤中。独为攻热之剂也。然有是证有是脉者宜之。

    设非其证者。未可概用也。麻沸汤。百沸热汤也。成氏云。但以麻沸汤渍服。取其气薄而泄虚热也。盖因按之软。

    则胃中无大宿垢。关脉浮。则中气不实。故但渍而不煎。为泄虚热而非攻下之剂。成氏此言。可谓得仲景之旨矣。

    心下痞。而复恶寒汗出者。附子泻心汤主之。

    此又承上文言。如前应用大黄黄连泻心汤之痞。而复恶寒汗出者。则治法又不同矣。夫以心下痞而按之濡。其脉关上浮者。即前所谓紧反入里。伤寒郁热之邪。误入而为痞。原非大实。而复见恶寒汗出者。知其命门真阳已虚。以致卫气不密。故玄府不得紧闭而汗出。阳虚不任外气而恶寒也。人但知卫气行于皮肤。而不知乃下焦之真阳。蒸谷气而达皮肤。乃为卫气。所以相火居于两肾之间而属少阴。卫气居于肌表而属太阳。为一根一叶。故足太阳膀胱与足少阴肾经。相为表里而成一合也。以热邪痞于心下。则仍以大黄黄连泻之。加附子以扶真阳。助其蒸腾之卫气。则外卫固密矣。因既有附子之加。并入黄芩以为彻热之助。而寒热并施。各司其治。而阴阳之患息。倾痞之功又立矣。


    附子泻心汤方

    大黄(二两)黄连(一两)黄芩(一两)附子(一枚炮去皮破另煮汁)上四味。切三味。以麻沸汤二升。渍须臾。绞去滓。内附子汁。分温再服。

    伤寒大下后。复发汗。心下痞。恶寒者。表未解也。不可攻痞。当先解表。表解。乃可攻痞。解表宜桂枝汤。攻痞宜大黄黄连泻心汤。

    伤寒。寒伤营也。以头痛发热恶寒无汗之证。法当以麻黄汤汗之。方为合法。乃先大下之。下后而表邪陷入矣。

    医见未解而复发其汗。谓之复者。盖以误下之后。复用麻黄汤也。汗虽发而从前陷入之邪。已作心下痞矣。

    心下已痞而仍恶寒者。犹有表邪未解也。前条同。是痞证而恶寒。以附子泻心者。因恶寒汗出。所以知其为阳虚之恶寒也。此则恶寒而不汗出。是以知其为表未解也。故曰不可攻痞。若再攻之。必已陷再陷矣。所以必当先解其表。

    俟表邪既解。

    然后乃可攻痞也。但伤寒解表。不用麻黄而用桂枝者。何也。仲景以麻黄治伤寒。桂枝治中风。一定不移之法也。其可乱乎。若其法可乱。则仲景不于桂枝汤条内。特立禁止之文曰。桂枝本为解肌。若其人脉浮紧。发热汗不出者。不可与也。当须识此。勿令误也。此条既曰伤寒。而又以桂枝汤解表。岂立法者自相矛盾邪。盖因此证既已误下。胃中阳气已虚。又复发汗。表间卫阳又损。若再用麻黄。必致阳气竭绝而为亡阳之败症矣。且寒邪已经陷入。其在表未解之邪有限。故权用桂枝汤。以解表间之虚邪也。解后亦用大黄黄连泻心汤者。因此痞亦是发热恶寒之伤寒邪热。因误下入里所致。即所谓紧反入里也。因与热入之痞同义。故治法亦同。与下文胃中不和腹中雷鸣客气上逆者。不得同论也。

    伤寒中风。医反下之。其人下利日数十行。谷不化。腹中雷鸣。心下痞硬而满。干呕心烦不得安。医见心下痞。

    谓病不尽。复下之。其痞益甚。此非热结。但以胃中虚。客气上逆。故使硬也。甘草泻心汤主之。

    伤寒中风者。言或中风或伤寒也。谓无论伤寒中风之有表症者。但误下之。皆可致变。非后人所谓风邪入里则为结胸。寒邪陷入则为痞也。下利日数十行者。误下伤胃。中气失守。随药势而下奔也。完谷不化。胃寒不杀谷也。腹中雷鸣。误下则胃阳已伤。中焦虚冷。气滞不得流行。脾弱不能转运。欲通而不得。故但留滞于腹中作响而已。是以阴气填塞于心下。硬满而为痞也。胃气受伤。阴邪上逆而干呕。阳受阴迫。虚阳上走而心烦不安也。医见心下痞满。以为热邪未尽而复下之。则胃中阳气益虚。其痞益甚。不知此非热邪所结。但以胃脘之阳伤损。真气空虚。故客气得以上逆。客气者。非外入之邪也。乃胃阳已虚。下焦之阴气上逆。以非本经之气。故为客气。客气上逆。致成痞硬耳。

    当以甘草泻心汤主之。


    甘草泻心汤方

    甘草(四两)干姜(三两)半夏(半升)黄芩(三两)黄连(一两)大枣(十二枚擘)上六味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

    此方以甘草为君。前代名家。皆疑其为甘补缓中之药。非痞满所宜。注中皆含糊抹过。而不能明言其故。

    余注解素问诸篇。始知甘性虽缓。其补泻之用。于五脏各有不同。故藏气发时论云。肝苦急。急食甘以缓之。

    脾欲缓。急食甘以缓之。此皆用其甘和补缓之性也。又云。心欲。急食咸以之。用咸补之。以甘泻之。

    其以甘泻之句。人皆读而忽之。岂知圣贤垂训。语无虚发。虽一言一字。无非精微之蕴。唯仲景知之。遂以此一句之义。立法制方。用之以治极难之证。如世之读内经而辄加删削者。又焉能得此精义哉。夫所谓心欲者。心乃藏神之脏。五脏六腑之大主。包络代君行令。邪不得犯。犯之则死。岂真有所硬乎。

    谓之欲者。盖心之部分。为邪所犯。不得其平和。故之泻之耳。仲景之泻心。亦泻心下之痞气。非泻心脏也。故亦以甘泻之。犹素问阴阳别论所谓二阳之病发心脾。非真心脾二脏受病也。因胃病在心脾之间耳。

    其义相同。当以意度之可也。故于肝则以甘缓其劲急之偏胜。于脾则以甘益其濡润之不足。于心则以甘泻其痞满之虚邪也。然虽曰以甘泻之。而泻之之法。亦必以痞之虚实为辨。未可概用也。其热实之痞。固不必言。

    然苟非胃中虚冷。脾气下陷。阴邪上逆。下利完谷。腹中雷鸣者而妄用之。未有不反增其满者也。如李东垣补中益气汤。唯气虚而致中满者。乃为的对。倘施之于实胀。未有不殆者也。干姜守中。除里寒而止下利。半夏利膈。神农本经言其能治伤寒寒热。心下坚硬。二者皆辛温而能散痞。故重用之以为臣。黄芩黄连。

    乃苦以开之。非方氏所谓解其邪热之烦也。然仲景明言此非结热。又曷为用之。盖取至真要大论之所谓热因寒用也。以阴邪痞塞于内。骤进辛热。恐其拒格而不受。故以寒药导之使入也。即经所云寒热温凉。反从其病。

    乃反佐以取之之法。是以黄连止用干姜三倍之一也。但观厥阴条中。伤寒本自寒下。复吐下之。寒格更逆吐下。

    食入口即吐。而以干姜黄连黄芩人参汤治之。理自明矣。寒热兼施。辛苦并用。中气不调。故以大枣和之。

    然用甘草而不用人参者。阴邪在内。浊气留中。人参非泻剂。故不用也。旧注但云甘草坐镇中州。人但知生姜代干姜之僭。孰知以干姜代生姜之散。但知甘草能增满。孰知甘草能去满哉。不知李东垣原云。以生姜代干姜者。

    以其不僭故也。并非以生姜代干姜之僭也。本草云。干生姜。即生姜之干者。主治各有不同。而干姜又别用法制造者也。性味主治又不同矣。且生姜散外而开发。干姜温里而守中。干姜亦岂能代生姜之散哉。而甘草所以去满之故。终未道出。芩连之用。又未通解。窃恐未足以发明立方之义也。

    伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡不中与之。宜半夏泻心汤。

    此条当在少阳坏病中。因属痞症。故类附于此。

    此以邪在少阳而成痞结。故不曰太阳。而但以伤寒二字冠之也。五六日。邪入渐深之候也。呕而发热。少阳之本证也。以邪在少阳。柴胡汤证已具而不用柴胡。反以他药误下之。他药者。即承气之类。非有别药也。因此证唯柴胡为对证之药。彼不当用者。即指为他药也。若误下之后。无他变证。而柴胡证仍在者。当复与从前对证之柴胡汤。必身体蒸蒸而振。蒸蒸。身热汗欲出之状也。振者。振振然摇动之貌。即寒战也。言肤体蒸蒸然。却发热汗出而邪气解矣。

    其所以战而后汗者。以下后正气已虚。难于胜邪。故必战而后汗也。如此。则虽有从前他药误下之失。已幸而不为变逆矣。若误下之后。柴胡症不仍在者。则邪气必乘虚陷入矣。邪陷而心下满。按之硬痛者。此为热入之结胸也。以大陷胸汤主之。若但满而按之不痛。其非硬结可知。已属气痞。然虽按之不痛。若如前其脉关上浮者。仍是阳邪。当以前条大黄黄连泻心汤泄其虚邪矣。此不言关上浮。则知为下后胃中阳气空虚。身中之阴气痞塞于心下。而为虚痞也。

    虽属少阳本症。今已变逆为阴痞。则柴胡汤不中与之。宜半夏泻心汤。

    辨误前注家以中风误下为结胸。伤寒误下为痞。此条以伤寒而可结可痞矣。又以阳邪入里为结胸。阴邪入里为痞。此则邪在少阳而误下。是阳经之邪。亦能结能痞矣。以此论之。即仲景之发于阳发于阴。尚未足以尽赅其义。

    后人又岂能作一定之例以范之邪。总当因时制变。因势定形。就形以定名。因变以施治耳。故岐伯曰。审察病机。无失气宜。又曰。知其要者。一言而终。不知其要。流散无穷。此之谓也。


    半夏泻心汤方

    半夏(半升洗)干姜(三两)人参(三两)甘草(三两炙)黄芩(三两)黄连(一两)大枣(十二枚擘)上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煮取三升。温服一升。日三服。

    半夏辛而散痞。滑能利膈。故以之为君。半夏之滑。见小陷胸汤方论中。干姜温中。除阴气而蠲痞。

    人参炙甘草。大补中气。以益误下之虚。三者补则气旺。热则流通。故以之为臣。黄芩黄连。即前甘草泻心汤中之热因寒用。苦以开之之义。故黄连亦仅用三倍之一。以为之反佐。大枣和中濡润。以为倾痞之助云。

    伤寒汗出解之后。胃中不和。心下痞硬。干噫食臭。胁下有水气。腹中雷鸣下利者。生姜泻心汤主之。

    伤寒汗出解之后。言表邪俱从汗出而悉解也。胃中不和以下。皆言里症未除也。此条非误下所致。乃邪传太阴也。然但曰胃中不和而不言太阴脾土者。太阴阳明论云。脾胃以膜相连。足太阴之脉。贯胃属脾络嗌。

    与足阳明相为表里也。胃阳衰弱。气不流行。阴寒闭塞。故心下痞硬。胃寒不能腐化。脾弱不能健运。故干噫食臭也。噫者。嗳食气也。胃寒不化。宿食停留而嗳食酸臭也。灵枢口问篇云。寒气客于胃。厥逆从下上。

    散复出于胃。故为噫。素问脉解篇云。太阴所谓病胀。上走心为噫者。阴盛而上走阳明也。中焦痞塞。脾不能为胃行其津液。传化失常。津液不流。故水气旁聚于胁下。气滞不得流行。所以腹中雷鸣。中气不守。清阳不升。脾气下陷。水谷不分而下利。故以生姜泻心汤主之。


    生姜泻心汤方

    生姜(四两切)甘草(三两炙)人参(三两)干姜(一两)半夏(半升洗)黄芩(三两)黄连(一两)大枣(十二枚擘)上八味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

    生姜泻心汤。即半夏泻心汤而增入生姜也。半夏泻心。本所以治但满不痛之虚痞者也。此则汗后外邪已解。虽非误下之变。而中气虚寒。阳和不布。三焦不能宣化。津液不得流行。尤甚于但满不痛。故加生姜以宣之。徐之才曰。宣可去壅。生姜橘皮之属是也。李东垣云。外感六淫之邪。欲传入里。三阴实而不受。逆于胸中天分气分。窒塞不通。或哕或呕。所谓壅也。三阴者。脾也。故必以破气药泻其壅塞。李时珍曰。壅者。塞也。宣者。布也。散也。郁塞之病。

    不升不降。传化失常。必药以宣布敷散之。如承流宣化之意也。盖生姜辛而能散。温而能走。故以为宣扬开发之主。流通其郁滞阴浊之气。鼓动其传化转运之机。或曰胁下有水气。何以不用十枣乎。曰十枣汤证乃太阳中风之邪入里。下利呕逆。头痛心下痞硬。满引胁下痛。干呕短气。至汗出不恶寒。表邪已解。里邪已实。故用之以逐饮和里。此条乃脾胃虚寒。太阴经之虚痞也。故以干姜半夏温中蠲饮足矣。减用干姜至一两者。以生姜四两故也。又以人参炙甘草补助正气。

    使气盛流行。然后能宣通布散也。黄芩黄连大枣之用。一如半夏泻心汤之制而已。观仲景五等泻心汤之法。其攻补进退。

    阴阳虚实。无不各尽其制。其所以裁成辅相者。为何如哉。

    伤寒发热。汗出不解。心下痞硬。呕吐而下利者。大柴胡汤主之。

    此条亦不由误下。乃自表传里之痞也。以寒伤营而头痛发热恶寒无汗之证。汗之则当解矣。乃汗之而不解。非汗之不彻。即邪气深重也。遂至传入于里而心下痞硬。以客邪在里。不得发越。故上吐下泄。此为变逆已甚。势所必攻。

    然其未尽入里之邪。犹在半表。若但下之。恐其邪亦并陷入。故以小柴胡汤入承气之半。名之曰大柴胡汤以双解之。庶几外邪可解。里邪得泄。而成先否后喜之功也小柴胡去人参甘草者。邪在里也。加芍药者。汗后下利。敛阴气也。下利而用大黄者。邪实则通因通用也。此与结胸条中之大柴胡互相发明。可见痞症之邪从外入者。与热入之结胸。名虽异而实同。其感受与治法。不甚相悬也。

    伤寒发汗。若吐若下解后。心下痞硬。噫气不除者。旋复代赭石汤主之。

    言伤寒头痛发热恶寒无汗之证。已发其汗。又或吐或下。表里已解之后。而心下痞硬。噫气不除者。因邪气虽去。而胃中阳气虚损。阴寒痞塞。阳气不得流行。脾弱不能健运。故气上逆而嗳食气也。此条比前生姜泻心汤同一伤寒汗出邪解之后。而少胃中不和。胁下水气。腹中雷鸣下利诸证。为较轻矣。故增减生姜泻心汤之制。而以旋复代赭石汤主之也。

    辨误前注皆曰伏饮为逆。而以旋复半夏蠲饮。不知阴邪痞塞。胃气不行。凡水饮入胃。皆可停蓄。聚为痰饮。何必执泥其说。若能使胃气通行。则精液无不流贯矣。注谓胃气上逆。全不下行。有升无降。而以素问之弦绝者声嘶。土败者声哕二句证之。误矣。按素问宝命全角论。黄帝问云。君王众庶。尽欲全角。形之疾病。莫知其情。留淫日深。着于骨髓。心私虑之。余欲针除其病。岐伯对曰。夫盐之味咸者。其气令器津泄。弦绝者。其音嘶败。木敷者其叶发。(溯洄集云太素作木陈者其叶落)病深者其声哕。人有此三者。是为坏腑。毒药无治。短针无取。此皆绝皮伤肉。血气争黑。

    盖此篇帝欲尽愈天下最深之病。而伯对以病之深而将败者。岂能悉愈。若留淫日深。着于骨髓者。如盐之味咸。其气味深入浸润。虽以磁器之坚。亦能渗透而津泄其卤液。以譬邪气之浸淫于筋骨脏腑之中。而难于洗拔。且肾为润下咸水之脏。若下泄不固。则肾之元阳精气败绝矣。又如丝弦之将绝。则其音声必破碎而嘶败。以譬脉之弦绝急者。为肝气将绝。岂若木之敷荣者。能生发其枝叶乎。所以病之深而难治者。胃气败而脾绝。声必哕逆也。谓之坏腑者。人身之躯壳。所以藏五脏六腑如藏器之府。灵枢胀论曰。脏腑之在胸胁腹里也。若匮匣之藏禁器也。若人而有此三脏之败。是谓坏腑。虽毒药无能治。短针不能取。若徒用之。适足以绝皮伤肉而无益也。何也。病情至此。气乖血死。血气争黑而不可治也。奈何注家引必死不治之经文。以证仲景论中。邪气已解。极轻不死之痞症。致经论之旨并失。

    且此篇经义。自唐王太仆以来。俱未之能解。岂可引之以作证邪。嗟乎。素问虽上古典坟。义深难解。其旨岂终晦乎。

    易曰。书不尽言。言不尽意。然则圣人之意。其终不可见乎。倘后之人。或有能解之者。则如之何。


    旋复代赭石汤方

    旋复花(三两)人参(二两)生姜(五两切)半夏(半升)代赭石(一两)大枣(十二枚擘)甘草(三两炙)上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

    金匮所谓七物旋复代赭石汤者。即生姜泻心汤之意而增减之也。以证有轻重。故方亦因之而为损益也。夫生姜泻心之症。水气聚于胁下。腹中雷鸣而下利。以阴气过盛。故以生姜之宣散。同干姜之辛热。以开其阴痞。又恐寒邪拒格。

    入而不受。故用芩连之反佐以导引之。此条不过心下虚痞。噫气不除耳。因减去干姜。故不须寒凉之反佐。但多加生姜一两以代干姜。增益其辛温宣散之用。助参甘而成温补开豁之功而已。旋复花。神农本经言其能治结气胁满。除水下气。故用之以为君。李时珍云。代赭石乃手足厥阴之药。取其镇重。故能除上走之噫。

    此方较之五泻心汤。为和平之正治。无用出奇。不须霸术。所谓无党无偏。王道平平者乎。

    伤寒服汤药。下利不止。心下痞硬。服泻心汤已。复以他药下之。利不止。医以理中与之。利益甚。

    理中者理中焦。此利在下焦。赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者。当利其小便。

    汤药。荡涤之药也。他药。亦下药也。此条自伤寒服汤药至利不止。皆承前误下成痞之义。不必重看医以理中与之一段。盖示人以病无一定之情。治有变通之法。当审察机宜。随时应变。未可专守一法。概治诸症也。

    前五泻心汤诸症。无论寒热攻补之法。皆以邪在中焦为治。而不知更有气虚下陷。利在下焦者。故曰理中者。

    但能理中焦之虚寒而已。与下焦毫不相涉。病药相悬。故其利益甚也。谓之益甚者。言药不中病。不能止而益甚。非理中有所妨害而使之益甚也。尚论以邻国为壑譬之。亦过情之论也。病既在下。大肠滑泄。非重不足以达下。非涩不足以固其脱。故以赤石脂禹余粮汤主之。然此方此法。犹是过文语气。非仲景着意处。

    其所重者。全在复利不止。当利其小便句。言元气未尽虚脱。不过大肠滑泄。则以石脂余粮涩之。亦足以取效。若已下再下。真气已虚。下焦无火。真阳不能司其蒸腾气化之功。则清浊不能升降。水谷不得分消。

    故利复不止。岂涩药所能治哉。必使下焦有火。气化流行。而后可以言治也。其但言当利小便而不立方者。以三焦膀胱气化之说繁多。非一言可蔽。故不具载也。若后之以道自任者。学力优深。经义精熟。胸中自能了然。

    何必多赘。所以仲景自叙中云。观今之医。不念思求经旨。以演其所知。各承家技。终始顺旧。省疾问病。

    务在口给。而欲视死别生。实为难矣。膀胱气化说。见五苓散方论中。


    赤石脂禹余粮汤方

    赤石脂(一斤研碎)禹余粮(一斤研碎)以上二味。以水六升。煮取二升。去滓。分三服。

    徐之才曰。涩可去脱。牡蛎龙骨之属是也。李时珍云。牡蛎龙骨海螵蛸五倍五味乌梅榴皮诃子粟壳莲房棕灰石脂皆涩药也。而石脂禹余粮。皆手足阳明经药。石脂气温体重性涩。涩而重。故能收湿固下。甘而温。

    故能益气调中。中者。肠胃肌肉也。下者。肠泄痢也。禹余粮性涩。故主下焦。李先知诗曰。下焦有病患难会。

    须用余粮赤石脂是也。时珍又云。脱有气脱血脱精脱神脱。脱则散而不收。故用酸涩温平之药。以敛其耗散。

    然气者。血之帅也。故气脱当兼以气药。血脱当兼以血药及兼气药。所以桃花汤之立治。又不同也。

    本以下之故。心下痞。与泻心汤。痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。五苓散主之。

    言本以误下之故。以致邪气入里而心下痞硬。则当与泻心汤矣。然泻心之用不一。有误下寒邪外入之痞。

    即紧反入里也。有下后胃虚内作之痞。有汗解以后阴邪内结之痞。所以有攻下热实之法。又有攻下而兼温经复阳之法。有温中散痞之法。有温补宣开之法。大抵皆因证而施。故治法各异。此所谓痞者。盖太阳表邪入里之痞也。

    因膀胱为太阳之腑。痞虽结于心下。而邪已入里。内犯膀胱。虽用泻心之法。非惟痞不得解。且其人渴而口燥烦。

    小便不利矣。夫足太阳膀胱者。津液之府也。必藉三焦之气化而后行焉。所谓气化者。下焦之气上腾。然后上焦之气下降。气上腾则津液上行而为涕唾。气下降则津液下走而为便泻。邪犯膀胱。则下焦之气不上升而气液不腾。故口渴而燥烦。下气既不上升。则上焦无以下降而小便不利。故以五苓散主之。说见五苓散方论中。然渴而口燥烦。

    与伤寒误汗首条之脉浮数烦渴同义。虽有误汗误下之殊。而下焦虚寒无火。则无异也。但认定经络。审清脉理。

    有何疑惮。而至逡巡畏缩哉。要之临证狐疑。处方犹豫。皆平日信道不笃。工夫未尽耳。岂古人有所隐秘乎。

    太阳中风。下利呕逆。表解者。乃可攻之。其人汗出。发作有时。头痛心下痞硬。满引胁下痛。

    干呕短气。汗出不恶寒者。此表解里未和也。十枣汤主之。

    旧说以风伤卫而误下之。则为结胸。寒伤营而误下之。则作痞。以此释仲景发于阳发于阴之义。前已有伤寒六七日之结胸热实。及伤寒十余日之结胸无大热矣。又半夏泻心汤条内。以伤寒而且结且痞矣。此条又以太阳中风而为心下痞硬。则仲景之发于阳发于阴之意。在乎阴经阳经。而不在于中风伤寒也明矣。此节不叙表证。即曰下利呕逆者。邪热已犯肠胃。里已受邪。似可攻下。然邪虽入里。必表邪已解者。乃可攻之。

    若表证未除者。未可攻也。。热汗微出也。其人然身热汗出而发作有时者。即邪入阳明。自汗潮热之类是也。头痛非必表症而后有也。邪结于里。阳邪怫郁于上而头痛也。心下痞硬而满牵。引胁下痛者。乃邪已入里。痞塞于中焦胃脘之间。故心下痞硬也。若但属气痞。则不至硬满而引及胁下作痛矣。因邪既入里。

    胃不能行其津液。以致水饮停蓄。故心下硬满。气不得伸。其痛牵引胁下也。即生姜泻心汤条下所云。心下痞硬。胁下有水气。又所谓水结在胸胁者是也。邪在胃中。故气逆而干呕。中焦痞塞。故中满而短气。皆必攻之症也。然必汗出而不恶寒者。乃为表邪尽解。已入阳明。止里邪未和耳。里未和者。胃困于邪。不能使津液流贯。停蓄于胸胁之间。非结胸热实。心下痛。按之石硬者比也。结胸有热实。故主之以大陷胸汤。而以大黄芒硝为君。此虽痞症之实者。然终不若结胸之有实热者也。所以当蠲其水湿痰饮之邪。则胃和而气自流通矣。故以十枣汤主之。


    十枣汤方

    芫花(熬)甘遂大戟大枣(十枚擘)上上三味。等分各别捣为散。以水一升半。先煮大枣肥者十枚。取八合。去滓。内药末。强人服一钱匕。羸人服半钱。温服之。平旦服。若下少病不除者。明日更服。加半钱得快下利后。糜粥自养。

    李时珍云。仲景治伤寒。盖以小青龙治未发散之表邪。使水气自毛窍而出。乃内经所谓开鬼门法也。十枣汤驱逐里邪。使水气自大小便而泄。乃内经所谓洁净府。去陈法也。五饮之中。水湿之流于肠胃者为痰饮。令人腹鸣吐水。胸胁支满。或作泄泻。芫花大戟甘遂之性。逐水泄湿。能直达水饮窠囊隐僻之处。可徐徐用之。取效甚捷。余参考方书。如控涎丹小胃丹舟车神丸等法。虽后贤变通之法。然皆本之于此。夫芫花辛温而有小毒。能治水饮痰胁下痛。大戟苦寒而有小毒。能泄脏腑之水湿。甘遂苦寒有毒。而能行经隧之水湿。盖因三者性未驯良。气质峻悍。

    用之可泄真气。故以大枣之甘和滞缓。以柔其性气。裹其锋芒。然亦强者不过服一钱匕。羸者减至半钱而已。又以肥枣十枚。煮汁八合和之。若服之而下少病未除者。又必至明日。方可更服。仲景制方之妙。可谓临深履薄。惴惴焉矣。而近世医师。犹绝不用之。即遇其证。及见此方。读之未终。无不惶骇却走。啮指吐舌而已。其所长者。不过隐忍姑息。以示慎重。唯坐观成败。听其自为进退。以图侥幸。成则妄自居功。败则委之命数而已。岂知佳兵虽不祥之器。然禁暴除乱。非此不可。苟欲戡祸乱而致太平者。其可少乎哉。仲景处方。以柔制刚。以宽济猛。其控御之法。

    如无抚绥之众。纪律之兵。以之治实。又何虞焉。况大枣之用。其韬锋敛锷。不啻虎皮包倒载之戈。笏冕脱虎贲之剑矣。易曰。以此毒天下而民从之。其斯之谓欤。

    太阳病。外症未除而数下之。遂协热而利。利下不止。心下痞硬。表里不解者。桂枝人参汤主之。

    解见上编误下条中。因是心下痞硬。故附录于此。以便简阅。

    太阳病。医发汗。遂发热恶寒。因复下之。心下痞。表里俱虚。阴阳气并竭。无阳则阴独。复加烧针。

    因胸烦面色青黄。肤者难治。今色微黄。手足温者易愈。

    太阳中风。已自头项强痛。发热恶寒而汗出矣。医不知而发其汗。发汗者。非误用麻黄汤。即犯如水流漓之戒。

    病遂不除而发热恶寒。医又以为邪气不解而复下之。致邪气乘虚入里而痞塞于心下。因汗下两误。而表里俱虚矣。误汗则卫外之真阳已亡。误下则内守之真阴亦竭。故曰阴阳气并竭。既曰阴阳气并竭。而又曰无阳则阴独者。何也。

    前所谓并竭之阴阳。乃人身之真气也。此所谓无阳者。指胃中之阳气空虚也。阴独者。谓唯有阴邪痞塞于中也。言误下之后。胃中阳气空虚。独有阴气痞塞也。医又不知而复烧针以逼其汗。火气外入而内攻。虚阳浮散而欲绝。故胸烦也。阳气既无。阴邪独盛。所以青黄之色现于面也。肤。肌肤跳动也。即前误汗亡阳身动。振振欲擗地之也。肤肉动。青黄之色并见。阳气败竭。死之象也。素问五脏生成篇云。色见青如草兹者死。黄如枳黄者死。故曰难治。色微黄者。不见阴寒败死之青色。但有微黄之色也。生成篇又云。黄如蟹腹者生也。灵枢终始篇云。阴受气于五脏。阳受气于四末。素问阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。阳盛则四肢实。今手足温。则知阳气犹未败亡。

    温经复阳之治。尚可施也。故曰易治。

    太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞肝俞。慎不可发汗。

    发汗则谵语。脉弦五六日。谵语不止。当刺期门。

    太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

    以上二条。解见并病条下。因属心下痞硬。故亦重附于此。

    阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

    太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒不呕。但心下痞者。此以医下之也。其不下者。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。

    解见阳明篇中。因亦属心下痞硬。附此以便寻览。

    伤寒吐下后发汗。虚烦。脉甚微。八九日心下痞硬。胁下痛。气上冲咽喉。眩冒。经脉动惕者。久而成痿。

    此条当在少阳篇中。因属心下痞硬。故亦附入此篇。言伤寒既吐且下而后发其汗。是汗下颠倒。邪气已陷。内外俱虚。元阳乏竭。虚火上炎。故作虚烦而脉甚微细也。至八九日不治。阴邪得以乘胃中阳气之虚。而痞硬于心下。气滞不得流行。故旁引胁下而痛也。气上冲咽喉而眩冒者。阳虚而阴气上逆也。灵枢经脉篇云。足少阳之脉。起于目锐。其支者别锐。下大迎。合于少阳。下颈合缺盆以下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。出气街。故病者咽干目眩。胸胁苦满。胁下痞硬。足厥阴之脉。交出太阴之后。过阴器。抵少腹。挟胃属肝络胆。上贯膈。布胁肋。循喉咙之后。

    肝胆受邪。阴气上逆。故气冲咽喉。汗吐下后。虚阳上浮。所以目眩昏冒也。素问生气通天论云。阳气者。精则养神。

    柔则养筋。开阖不得。寒气从之。乃生大偻。陷脉为。此以阳气散亡。无以嘘养经脉。故惕然动。如此阴盛阳虚之证。

    虽或侥幸而不至危殆。若经久不愈。必至阳虚不治。筋弛骨痿而成废疾矣。

    病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬。气上冲咽喉不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。

    此条既非中风。亦非伤寒。当在风寒并感。及风温例中。因胸中痞硬。故亦附此。桂枝证者。乃风邪在卫。发热汗出恶风头项强痛者是也。以如桂枝证之发热汗出恶风。而头不痛。项不强。则知非中风证矣。然但寸脉微浮。寸脉者。气口脉也。

    即脉要精微论之上附上。右外以候肺。内以候胸中。亦即灵枢禁服篇所云。寸口主中。人迎主外之义也。谓之上附上者。

    古人论脉。自下而上。犹易卦之从下而上也。盖以天地之阳气。自下而上故也。自尺以上曰附上。附上者。关脉也。寸在关上。故曰上附上也。言寸口之外半以候肺。内半以候胸中也。浮主风邪在表。浮脉虽微。亦发热汗出恶风也。浮主上焦。

    故邪在胸中也。然既非中风之邪入里。而胸中痞硬。上冲咽喉不得息者。以胸中有寒邪故也。胸有寒邪。则阳气不得宣通。

    津液不能流贯。致成痞硬。其气不得下达。所以逆冲咽喉而不得息也。邪在上焦。因势利导。应从上越。当用内经高者因而越之之法。

    故以瓜蒂散吐之。使邪从上越。则胸中气自和平矣。然论中吐证不一。其吐法亦自不同。如太阳中。神热疼重而脉微弱。此夏月伤冷水。水行皮中也。宜吐之。此亦吐胸中之寒邪水气。使阳气通行也。又如少阳病头痛发寒热。脉紧不大。是膈上有痰也。宜吐之。此胸膈有痰而吐之也。宿食在上脘者当吐之。此以宿食填塞而吐之也。懊烦躁不得眠。未经汗下者。谓之实烦。

    当吐之。此外邪郁闷于胸中而吐之也。病胸上诸实郁。郁而痛不能食。欲人按之而反有涎唾。下利日十余行。寸口脉微弦者。当吐之。此胸中或痰或食。或寒积。或郁热。诸实邪在上。浊气痞塞。则下焦清阳不升。

    故日下利十余行。按之而有涎唾。寸口脉弦。尤知其实在上焦矣。阴阳应象论云。清气在下。则生飧泄。

    所以即从上而越之。实邪既去。清阳得以升越。所以利止也。故李东垣曰。难经云。上部有脉。下部无脉。

    其人当吐。不吐者死。此饮食内伤。填塞胸中。食伤太阴。风木生发之气伏于下。宜瓜蒂散吐之。则木得舒畅。天地交而万物通矣。至于时行疫疠。疹温邪。初感而恶心欲呕。尤当探吐。则邪气上越而发泄矣。

    但尺脉绝者。及诸亡血家不宜用耳。明理论云。栀子豉汤吐胸中虚烦客热者也。瓜蒂散吐胸中痰食宿寒者也。

    由此观之。则凡诸有形无形之实邪在上而填郁胸膈者。皆可吐。非独痰饮为然也。此条寒邪在膈。阳气郁塞。

    津液不流。精微不运。痰饮在所必有。奈仲景止曰寒而不曰痰。注家偏曰痰而不曰寒。不知何所证据。岂寒邪在胸。不须吐邪。又忽另立痰病一门。我恐以虚灵变化之圆机。改而为胶柱鼓瑟之死法矣。惜哉。


    瓜蒂散方

    瓜蒂(一分熬黄)赤小豆(一分)上二味。各别捣筛。为散已。合治之。取一钱匕。以香豉一合。用热汤七合。煮作稀糜。去滓。取汁和散。温顿服之。不吐者少少加。得快吐乃止。诸亡血虚家不可与。

    附脏结第五

    问曰。病有结胸。有脏结。其状何如。答曰。按之痛。寸脉浮。关脉沉。名曰结胸也。何谓脏结。答曰。

    如结胸状。饮食如故。时时下利。寸脉浮。关脉小细沉紧。名曰脏结。舌上白苔滑者难治。

    此设问以申结胸脏结之辨也。然深哉仲景之文。秘哉仲景之法。而难于推测者也。夫寸脉。气口脉也。

    关脉。右关脉也。浮为阳。表脉也。沉为阴。里脉也。小细沉紧者。寒邪深入之脉也。何以知其为右寸关乎。

    脉要精微论云。上附上。右外以候肺。内以候胸中故也。说见上文。邪自太阳之表。陷入上焦阳分。故寸脉浮也。

    邪入胸膈。胃气不行。中焦隔绝。故关脉沉也。言热邪陷入心胸之间。按之而硬痛。寸脉浮而关脉沉者。名曰结胸也。如结胸状者。状如结胸而已。未必如结胸之按之而硬且痛也。若如结胸之硬痛。则邪气坚结。胃脘不通。

    而饮食不能如故矣。王肯堂云。谓之如结胸状。则与结胸当有分别矣。成注云。二者皆心下硬痛。尚欠稳当。

    如结胸状。饮食如故。是按之不痛耳。此可谓深得仲景之意者矣。其所以谓之脏结者。邪结于脏而非结于腑也。

    所谓腑者。胃也。脏者。脾也。邪结于脾脏而不犯胃腑。故饮食如故也。但所结者。太阴脾土之一脏耳。非五脏皆结也。然则邪气何以结于脏乎。以脏结与结胸相似。虽有阴阳之分。但能食与下利不同耳。因外邪陷入。未结于胸而入于脾之大络。名曰大包者。其络出腋下。足少阳胆经之渊液穴下三寸是也。其脉若罗络之布于胸胁。邪气入之。故结于脾脏也。时时下利者何也。盖胃主纳而为水谷之海。故内经以肠胃为仓廪之本。若脾则主于散精而为胃行其津液者也。盖人之便泻以时。若有以节之者。以脾气能约束之耳。五营运大论云。地在太虚之中。大气举之也。盖岐伯以大地喻人身之脾土也。是以胃阳过强。则脾太约而大便不易出。如阳明篇所谓趺阳脉浮则胃气强。大便则难。其脾为约者是也。寒邪结脏。则脾不能摄而水谷不得藏。如五脏别论云。魄门亦为五脏使。水谷不得久藏是也。脉要精微论云。五脏者。中之守也。仓廪不藏者。是门户不要也。得守者生。失守者死。今寸脉浮而邪不结于胃。所以饮食如故。关脉小细沉紧。则寒邪结于脾而时时便泻也。其所以然者。气口主胃而关脉应脾也。脉证若此者。乃名脏结也。舌上白苔而滑者。胃中有寒也。凡胃中有热实。则舌苔黄黑枯燥。此则脾脏已为阴邪所结。必更见阳证。乃为易治。如三阴证中之手足温及热多厥少者。方为可治。今言舌苔白滑。则胃腑无阳。故曰难治。

    脏结无阳证。不往来寒热。其人反静。舌上苔滑者。不可攻也。

    此承上文。又以申明舌上白苔滑者难治之义也。言无论中风伤寒之邪。入阳经则为阳证。入阴经即为阴证。脏本属阴。邪陷入之。已成阴结。必兼有阳证者。则尚有热邪可攻。但邪既结于阴。则太阳与阳明证在所必无。庶几三阳之第三层。在躯壳之里层者。则少阳也。少阳与躯壳以内之脏腑。最为亲近。或尚有未尽陷入之邪。留于少阳。则当往来寒热矣。而又曰不往来寒热。是邪气全不在阳经。故无阳症也。然邪结于里。或有躁扰不宁。而其人反静。静则又属阴矣。其舌上所见之苔。则又滑而不燥。大凡六经见症。三阳邪热归胃。则有舌苔。其生也。自白而黄。自黄而黑。

    至芒刺燥裂。种种各异凭之以验寒热虚实而温凉补泻之。真百无一失。若果能审察精当。心领神会。实万举万得。

    所以舌苔从不误人。非若脉症之阴阳变幻。真假虚实之难测也。至若三阴受邪。舌苔甚少。即或有之。亦灰白湿滑而已。此云舌上苔滑。则胃气亦寒。纯是阴邪。必当温经复阳矣。若攻之必败。庸可攻乎。故云不可攻也。成氏旁引仲景湿证原文之丹田有热。胸中有寒解之。遂致后人因之而有丹田阴也。胸中阳也。热反在阴而寒反在阳之说。更后而又有仍其旧者曰。丹田。阴也。反有热。胸中。阳也。反有寒。是则其病不在表里而在上下。上下之邪。相悖而不相入。议论若此。不知令后人作何参解。若何会悟耶。吁。我恐义理幽深。并注家亦未之或知也。

    病胁下素有痞。连在脐旁。痛引少腹入阴筋者。此名脏结。死。

    痞者。阴寒之积也。脐之中央。神阙也。神阙者。任脉穴也。脐旁之左右各半寸。肾经肓俞穴也。少腹。至阴之分也。会阴曲骨中极关元气海等穴。任脉之所自起也。自阴股入毛中。循阴器。抵少腹者。足厥阴之脉络也。横骨大赫四满中注等穴。足少阴之脉穴。挟任脉之两旁而行于少腹者也。阴筋者。足厥阴之络。引睾丸而结于茎者也。言病患胁下。

    平素向有阴寒之痞积。连在脐旁腹三行之阴分。而又因伤寒脏结之证。其痛下引少腹。入厥阴而控引睾丸之阴筋者。此等脏结。以阴气过极。阳气竭绝。故曰死。

    风寒两伤营卫证治第六

    太阳中风。脉浮紧。发热恶寒身疼痛。不汗出而烦躁者。大青龙汤主之。若脉微弱。汗出恶风者不可服。

    服之则厥逆筋惕肉。此为逆也。以真武汤救之。

    夫发热汗出恶风。头项强痛而脉浮缓者。为太阳中风。若发热头项强痛。身疼腰痛。骨节疼痛。体重呕逆。

    恶风无汗。脉阴阳俱紧者。为太阳伤寒。此条以太阳中风四字冠之。而曰脉浮紧。发热恶寒身疼痛。不汗出。

    是中风而见伤寒之脉证矣。然诸脉证中。惟脉浮而烦。及发热恶寒。皆中风所有之脉证。故为风寒并感。营卫两伤之证也。

    盖风郁则烦。寒郁则躁。风寒并郁于营卫之间。不得汗泄。故作烦躁也。用桂枝则去风而遗其寒。用麻黄则治营而忘其卫。

    故以去芍药之桂枝汤。合麻黄汤并用。加入石膏者。所以治郁热之烦躁也。三者并驰。风寒郁热之邪解矣。

    故立大青龙汤主之。然青龙之制。非但为风寒并感之大纲。直为温病治表之一大柱也。后人不知。辄叹为仲景详于治伤寒。

    略于治温。故春温一证。漫无成法可师。为古今之缺典。岂知温证治法。已苞举于六经条治之中而不觉也。其寒热温凉补泻之法。岂又在中风伤寒之外邪。然此方原为脉紧无汗者立法。如上编脉浮弱而汗出恶风者。已属阳浮阴弱汗自出之中风。而麻黄汤已为禁剂矣。若脉见微弱。则与浮紧大相迳庭矣。浮紧为表邪实。微弱则真阳虚。其虚实迥殊。

    故脉见微弱而汗出恶风者。非表邪所致。乃足少阴肾中之真阳已虚。不能升发而为卫气。所以卫阳不能固密而汗自出。

    阳虚不任外气而恶风寒也。故曰不可服。若误服之。适足以亡阳而致阴气上逆。四肢厥冷。阳虚无以嘘养其筋肉而惕惕然动矣。此皆为误汗亡阳之逆变也。若犯此者。当急以真武汤救之。此与上编误汗条下。身动。振振欲擗地之亡阳同一治法。

    但彼曰主之而此曰救之。则危急存亡系焉。临证施治者。当知所急矣。


    大青龙汤方

    麻黄(六两去节)桂枝(二两嫩枝香甜者不去皮)杏仁(四十枚去皮尖研)甘草(二两)生姜(三两切)大枣(十二枚擘)石膏(如鸡子大研细罗)上七味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药煮取三升。去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者。温粉扑之。

    一服汗出者。停后服。汗多亡阳。遂虚恶风。烦躁不得眠也。

    青者。东方木之色也。龙。阳物也。盖飞腾变化。行雨之神物也。然龙之为物也。特鳞虫之长耳。非能自为飞腾变化也。不过随阳气而出入上下。以成其用耳。故三冬阳气在下。则潜藏伏蛰而不见。故谓之潜龙勿用。

    阳气出地。则曰见龙在田。至阳气上升。则曰飞龙在天矣。其所以潜而勿用者。以三冬阳气在下。则阴气在上。龙性纯阳。故潜藏于阳气之中不敢出。出遇阴寒肃杀之气。则死矣。故曰龙蛇之蛰。以存身也。其出也。阳气上升。

    则雷出地夺。龙随之而启蛰上腾。此所谓鼓之以雷霆。润之以风雨。而少阳之气。发生万物。草本敷荣矣。其藏则伏于北方之坎。其动则出于东方之震。故曰青龙。青龙汤者。人身之春剂也。青龙主令于春者。春即人身生和长养之气也。

    盖少阳木气。喜于发散。若为寒气所持。则郁而不达矣。必使阳气升发。然后降而为雨。雨犹人身之汗也。得汗则发泄而阳气得伸。故以大青龙为行雨之神而发之。所谓木郁则达之也。若汗出恶风而见微弱之脉。为真阳大虚之候。用之则为亢龙而有悔矣。故曰不可服也。仲景氏立方命名之义。盖有定指。夫春令少阳风木用事。阳气透地而为风。布其生和。发育万物。为春木司令之正气。若风木太过而偏胜。或不及而抑郁。则为淫僻之邪。即能伤人害物。其感之而病者。

    谓之中风。以木得阳气而生。其性温暖。故为阳邪。其证发热恶寒。其脉浮缓。阳邪止伤阳分。所谓水流湿。火就燥也。

    故独伤卫气。以致皮毛不阖而自汗。以桂枝汤和解其邪。得微汗则营卫和谐而愈矣。若以风木行令之时。温暖宣发之候。

    而值六气之变迁。为乍寒所中。则虽以风伤卫之时。而有寒伤营者矣。月令所谓季春行冬令。则寒气时发。叔和例中。

    但知霜降以后。至春分以前为伤寒。而不知春分以后。犹有寒气时发也。以阳气宣发之时。而为寒邪所闭。腠理不通。

    阳气怫郁。发热恶寒。身疼不寒而烦躁。故立大青龙汤以治之。虽为风寒两解之法。而注家以此条虽曰太阳中风。而伤寒脉证居多。遂谓寒多风少。不知下条之名曰伤寒者。虽中风脉证居多。亦以大青龙汤发之。此正互相发明之义也。立方之意。盖以风木之阳邪。为客寒所胜。郁而为热。既当治其胜气。又宜平其郁邪。故于治伤寒中。

    兼平风木之温邪。而于麻黄汤中倍加麻黄。又以桂枝汤非伤寒所宜。故去芍药之酸收。增入石膏辛寒清肃之品。既可以开腠理而汗泄其寒邪。又可以和卫气而凉解其温热。夫人身之汗。犹天地之阳气。为阴气所遏而为郁蒸。阳气屈伏之甚。则阳蒸阴而上腾。是为地气上升。升者。云也。阳气所蒸之阴气也。至升而已降。降者。雨也。即蒸腾之阴气。随阳气而下降也。阴阳应象论云。地气上为云。天气下为雨。雨出地气。云出天气者是也。如此。则阴以阳升而龙随之以升。阳随阴降而龙随之以降。天地之阳气得伸。阴气得平。郁蒸化而为清宁矣。谓之青龙汤者。所以治春温中之伤寒者也。其以麻黄之全体。而兼桂枝白虎之半者。盖以非青龙之春暖。不能发寒气之郁结。非白虎之秋肃。

    不能除风热之温邪也。然非独春暖之伤寒为然也。即以此治冬月之温邪亦然也。虽夏至前后温暑之时。设有寒伤营而不汗者。亦无不然也。是以内经专以春夏秋冬。论人身肝心肺肾。立一定之体而后伸其变。盖因立万世之经常。不得不然也。仲景绝不言春夏秋冬。而立法处方。随时变化以合其辙。是能以圆活变化之机而不离乎经常者也。故其自序中云。撰用素问九卷。岂虚语哉。世人谓麻黄发汗。止宜于冬月之伤寒者。皆限于叔和之例也。若是。则彼所谓春分以后。

    秋分节前之时行寒疫者。又属何病邪。即使温暖之候。必以麻黄为不可用。若青龙汤之寒温并解者。亦必不可用欤。

    总之仲景之书。有叔和而始晦。伤寒一例。遂画千古之定限。印定后人眼目。而后之学人。又皆死受其束缚而不敢变。

    若致仲景之活法。变而为胶柱鼓瑟之法矣。其如天下后世何。故不得已而申其辨也。


    真武汤方

    茯苓(三两)芍药(三两)生姜(三两)白术(二两)附子(一枚去皮破八片)上五味。以水八升。煮去滓。温服七合。日三服。

    真者。先天纯一不杂之气也。武者。干金之用。阳气之动也。以干金之坚刚不屈。阳气之发扬蹈厉而言也。在八卦则为坎之中爻。一阳居于二阴之间。乃先天干中之阳。丹家所谓水中金。阳气潜藏之象也。在六十四卦。则为复之初爻。

    实震之下爻。一阳生于黄泉之下。少阳生发之象。黄钟之实也。亦谓之玄武。玄。北方天一之水也。谓之玄者。阴阳未判。赤黑未分之色也。盖阳亦阴黑。混淆于太极之中。故其色玄也。天地以十一月冬至子之半。阳气萌于至阴之中。一阳藏于坎水之内。谓之潜龙。以阴寒盛极于上。不敢飞腾。故就阳气而伏蛰于深渊。待阳气出地。与阴气相薄。发为雷电。乃能乘之而飞越天表。及至雨霁云收。阳气敛藏。龙亦随之而复归江海矣。岂能常飞不潜。常现不隐。时夭矫于天际乎。不然。阴盛于下。阳极于上。龙无所归。虽以昭昭之灵。有烂死泥沙已耳。能无患乎。所谓亢龙有悔也。若真阳之在人身也。处两肾之中。所谓命门是也。肾本冬脏。六节藏象论云。肾者。主蛰封藏之本。精之处也。上古天真论云。

    肾者主水。聚五脏六腑之精而藏之。夫肾者。天一之水也。精者。阴之凝聚也。精为阴气之极。故曰天癸。癸者。十干之终。癸尽则甲出。阴极阳生之处也。以真阳生于至阴之中。故阳气藏于阴精之内。广成子云。人身中真阳之气。藏于阴精之内。精气者。真气之母。真气者。精气之子。常将母子相守。故不死复归其根是也。是以命门藏于两肾之中。其象为坎。命门者。真阳也。两肾者。真阴也。其出也。则为三焦之用。名曰相火。相火者。龙火也。其入也。藏于两肾之中。谓之真阳。真阳者。潜龙也。真阳虽处下焦。而能熏蒸谷气。升发清阳。直达皮肤而为卫气。卫气者。

    真阳之发越也。所以温肌肉。固腠理。司开阖。而肺脏主之者也。其出于肾而主于肺者。何也。水热穴论云。

    其本在肾。其末在肺故也。肺肾何以有本末之称乎。盖肾者。人身之地气也。肺者。人身之天气也。真阳发越。

    地气之上升也。呼吸流贯。天气之下降也。六微旨大论曰。升已而降。降者为天。降已而升。升者为地。天气下降。气流于地。地气上升。气腾于天。高下相召。升降相因也。故地气升而为云。天气降而为雨。所以阳气胜而郁蒸。阴液泄而为汗。故曰阳之汗。以天地之雨名之。汗泄出于皮毛。肺脏主之。肺以藏魄。故曰魄汗。

    汗者。所以开腠理而泄寒邪。散郁热者也。若寒伤营分。腠理郁结。发热恶汗。身疼无汗者宜发之。然亦微汗而已。若脉微弱而汗出恶风者。不可发也。脉微弱则真气已虚。汗出恶风则卫气衰弱。阳虚可知。故少阴条下。

    有脉微不可发汗之禁。更误服大青龙汤。而犯虚虚之戒。使卫气丧失。真阳败亡。遂致有厥逆惕之变。此时孤阳飞越于外。阴寒独盛于中。使龙不归渊。顷刻有丧亡之祸。故非真武不足以救之。茯苓淡渗而下走。导入水源也。

    芍药敛阴。酸以收之也。姜术俱入足太阴。所以创建中气。姜可以宣达阳气。术可以培土制水。附子所以急救坎中之阳。恢复命门真气。招集散亡之阳。使阳气仍归下焦。则天根温暖。龙方就之以居。故能导龙归窟。龙本坎中之阳。

    北方之位。龙之所生。龙之所潜。乃其故处。实其安宅也。武之与龙。虽有阴阳之分。本为一体。所谓龟蛇同气也。

    沈存中云。六气方家以配六神。而方唯五。东方厥阴之气。其性仁。其神化。其色青。其形长。其虫鳞。唯龙之青者可以体之。然未必有是物也。其他取象皆类此。如朱雀居南。白虎居西。玄武居北。勾陈之虚位居中矣。然则蛇何所居乎。不知唯北方有二。曰玄武。太阳寒水之气也。蛇。少阳相火之气也。在人为肾。肾也有二。左属太阳膀胱寒水。右属少阳三焦相火。火降而息水。水腾而为雨露。以滋五脏。上下相交。此坎离之交以为否泰者也。故肾为寿命之本。夫沈氏之以两肾为左水右火者。非难经高阳生之伪说也。所以论两尺脉为三焦膀胱之寄体也。推其本体之坎象。则左右皆肾而俱属坤阴。唯中爻则先天之干阳也。所谓乾坤交媾罢。一点落黄庭。乃生天生地生人物之根本也。一阳陷于二阴之间。是蛇居于玄武之中。蛇本能兴云雾而飞游。蛇之能化龙者也。故荀子谓其能无足而飞也。以其潜伏而将出飞腾。故谓之蛇。至乘阳气而飞腾。乃为龙耳。今人于真武像前。设龟蛇之形。不置之于左右。而必以蛇加龟背者。所以象夫坎之体也。蛇者。坎中一画之阳爻也。龟者。上下二阴之四段也。盖先天真阳。非坎不藏。仲景深知消息。故其立方用意。所以温养坎宫。使真阳归其魂而返其宅。已尽坎离之用。所以但有真武汤。而无朱雀汤也。历代名家。俱未详其义。方氏条辨。又不揣其意。谓真武专位乎北。而为司水之神。龙既不能外水以自神。水又必由真武以神其主。吾知其不能不降于真武矣。喻氏复取其说。亦云真武乃北方司水之神。龙唯藉水。可能变化。设真武不与之以水。青龙不能奋然升天可知。是皆但知真武为水。而不知水中有火。

    但以真武为阴。而不知阴中有阳。如此而曰舍天人致一之理者。不足以谭医。何哉。又引许旌阳斩蛟事。谓蛟蜃之精。

    从砚水中逸去。水怪原有尺水丈波之能。向非真武坐镇北方。天地间久为龙蛇之窟矣。惜哉通儒。少究玄理。亦习此世俗之谈。何以尚论千古邪。

    伤寒脉浮缓。身不疼。但重。乍有轻时。无少阴症者。大青龙汤发之。

    前条用大青龙汤。以中风冠之。皆见伤寒之脉症。此条亦用大青龙。又以伤寒冠之。而见中风之脉症。非有风寒轻重之分。皆所以互相发明其义也。浮缓。中风脉也。身不疼。承上文发热恶寒身疼痛而言也。因承上文。故不复言发热恶寒也。身不疼者。寒邪轻也。身不疼而但重。唯身重则阴寒之见证也。凡证属阴寒则身重。所以寒伤营者身重。

    而邪入阴经者亦重。故少阴有四肢沉重而疼痛也。然乍有轻时。则重为阴邪而属伤寒。轻为阳邪而属中风矣。故为风寒两伤营卫之证也。无少阴证。言无上条脉微弱汗出恶风之脉症也。前脉微弱而汗出。即指少阴肾脏虚寒。

    亡阳而言也。此云少阴症。亦即指脉微弱而言也。有少阴证者不可用。无少阴症者方可服。皆所以反复申明其义也。

    以卫气乃真阳之发越。真阳为卫气之根源。故阳虚者不可发汗。误汗则阳气丧亡而厥逆惕也。所以少阴条下云。

    脉微不可发汗。亡阳故也。

    辨误前条冠之以中风。而所见伤寒之脉症居多。注家遂以寒多风少。此条以伤寒二字为首。而所见反中风之脉证居多。注家又以为风多寒少。不知仲景立法垂训。唯恐不明。故前以中风立名。则多见伤寒之脉证。此以伤寒立名。则多见中风之脉证。以见风寒两停。皆前后转换之法也。前云脉微弱汗出恶风者不可服。此云无少阴症者可用。皆所以互相发明其义耳。非有多少之别也。观前后皆以大青龙汤发微似汗以治之。则晓然矣。若果系热多寒少之症。则仲景必明言之。如下文桂枝麻黄各半汤。及桂枝二越婢一汤之二条可见矣。

    太阳病。得之八九日。如疟状。发热恶寒。热多寒少。其人不呕。清便欲自可。一日二三度发。脉微缓者。为欲愈也。脉微而恶寒者。此阴阳俱虚。不可更发汗。更下更吐也。面色反有热色者。未欲解也。以其不能得小汗出。

    身必痒。宜桂枝麻黄各半汤。

    邪入太阳。至八九日经尽而不解。发热恶寒。往来如疟状。此邪客营卫。风寒并感也。热多寒少者。风多于寒也。因先中于风。又为寒邪所袭而不得解也。如疟状。则疑邪入少阳矣。若邪入少阳。则必呕而发热。其人不呕。则知邪气未入少阳也。太阳表邪。虽亦有呕证。然无往来寒热之似疟。故知仍在太阳也。邪在太阳而不呕。邪气之轻者也。其小便清。又知邪未入里。邪气轻而犹未入里。故欲自可也。一日二三度发者。在卫之风邪胜。入营之寒气轻。邪浮于表。

    出入浅近。易于往来也。至真要大论云。邪正之会遇有多少。阳气多而阴气少。则其发日近。所以疟论篇中。但责重于卫气也。若邪入少阳之经。则邪入者深。一日不能发二三度。或一日或间日作矣。邪既浮浅。脉又微缓。微者。非微细之微。言较前略觉和缓也。以脉缓。故知邪气将解而欲愈也。何也。寒邪未解之脉当浮紧。或阴阳俱紧。风邪未解之脉当浮缓。今不浮不紧而渐觉和缓。故为欲愈也。若以此证而脉微恶寒者。则又知其非欲愈之脉矣。前以发热恶寒。

    一日二三度发。故以脉之微觉其和缓。而知其为欲愈。此所谓微者。乃轻微细小之微。非微缓之微也。脉微而但恶寒。

    乃阴阳俱虚。即大青龙汤条下之脉微弱汗出恶风之义也。阴虚则津液不足。阳虚则卫气衰微。故不可更发汗。更下更吐。自当以温经补虚为急矣。若如上文诸症。脉虽微缓而面色反有发热之赤色者。是脉虽微缓。其风寒犹在表而未欲解。

    即并病条中所谓面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之熏之之义也。未解则风寒郁于皮肤之间。不得小汗出以散其邪。

    则身必作痒。故当以桂枝麻黄各半汤。约其剂而两解之也。


    桂枝麻黄各半汤方

    桂枝(一两十六铢)芍药(一两)生姜(一两切)大枣(四枚)甘草(一两)麻黄(一两去节)杏仁(二十个去皮研)上七味。以水五升。先煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药。煮取一升八合。去滓。温服六合。

    此以风寒两伤营卫。故以桂枝麻黄之半。合而为各半汤以并解之。然邪虽浮浅。恐芍药之酸收。敛营分之寒邪。

    故止留其三分之一。又欲其汗小。已有桂枝可发微汗。故麻黄杏仁亦止留其三分之一。尚恐其太泄。

    又以芍药微敛之。而能适中病情也。且所煮不过一升八合。所服六合而已。为剂小而所服者少。自无过发之弊。恰可以解散其邪已耳。无太过不及。此所以为时中之剂欤。

    太阳病。发热恶寒。热多寒少。脉微弱者。此无阳也。不可更汗。宜桂枝二越婢一汤。

    太阳中风。发热恶寒。热多寒少。与前证相似。但未详言其如疟不呕等证耳。前云脉微缓。则为欲愈。脉微而但恶寒。

    已为阴阳俱虚而不可汗吐下矣。此条承上文以明阴阳俱虚句。而又独申其阳虚之治也。前云脉微缓为和平而欲愈。此云脉微弱。则细软而无力矣。故曰无阳。无阳者。命门真阳之气衰少也。真阳既衰。其升发之卫气浸弱。故云不可更汗。汗之则阳气必败矣。即前青龙汤条内。所谓脉微弱者不可服之一义也。无阳既不可发汗。风寒又非汗不解。持其两端。不得已而约其制。变其法。为桂枝二越婢一汤以微解之。越婢汤者。以热多寒少。故用石膏多于麻黄也。


    桂枝二越婢一汤方

    桂枝(十八铢)芍药(十八铢)甘草(十八铢)生姜(一两三钱切)大枣(四枚)麻黄(十八铢)石膏(二十四铢研)上七味。咀。以水五升。煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药。煮取二升。去滓。温服一升。本方当裁为越婢汤。桂枝汤。合饮一升。今合为一方。桂枝二越婢一。

    此亦风寒两伤营卫之剂也。名曰桂枝二越婢一汤者。煮成桂枝全汤而用其十分之二。又煮越婢全汤而用其十分之一也。今虽以两方合为一剂。而考其分两。如桂枝芍药之各三两。止存其十八铢。是三两而存七钱半。比之全汤。亦止用其十之二也。越婢之麻黄六两。止用十八铢。亦七钱半也。石膏八两。止用二十四铢。乃一两也。

    较之全汤。亦止用其十之一耳。其甘草生姜大枣。两方皆同。亦仿佛其分两而已。所以谓之桂枝二越婢一汤。然越婢之名。成氏以为能发越脾气。引外台方名曰越脾汤。谬也。此为太阳治表之药。与脾脏何涉。而有此名邪。方氏谓越。逾也。婢女子之卑也。女子。阴也。卑。少也。谓少阴之脉微弱为无阳。难于发汗。方用越婢者。寓发于不发之中也。喻氏亦取其说。谓石膏之辛凉以兼解其寒。其柔缓之性。比之女婢。犹为过之。用之可无恐矣。愚窃谓未必然也。想仲景当时。或以此治越人之婢而得效。遂以名方。亦未可知。但亦不必深求。况立名之义。无大关系。

    当存疑而置之弗论可也。奚用强解乎。

    服桂枝汤。大汗出。脉洪大者。与桂枝汤如前法。若形如疟。日再发者。汗出必解。宜桂枝二麻黄一汤。

    此所以别中风。及风寒并感之疑似。恐人误用麻黄汤也。上半截。论但中风而无寒邪之证。自形如疟以下。乃风寒均有之证也。言太阳中风。服桂枝汤。其风邪在卫而浮浅。当取微似汗。则伤卫之风邪解矣。使大汗出。则犯如水流漓之戒而病不除矣。脉洪大者。浮而洪大。中风郁热之所致。非传入阳明之大也。若邪入阳明。当见阳明证矣。此所谓洪大。所以别其无寒紧之脉也。然中风之脉浮缓。此何以洪大乎。观其服桂枝汤而不能解。知其为风多而郁热之邪太重。故脉变洪大也。脉虽洪大而太阳中风之发热汗出等证仍在。当仍与桂枝汤如前法。令出微似汗可也。

    若往来寒热。形状如疟而一日再发。则是风邪在表。为寒气所袭。遂成风寒并感。营卫两伤之证。即前条一日二三度发之义也。亦以风寒所入者浮浅。故一日得再发也。如此。则不但当用桂枝汤独解卫分之邪。并当用麻黄兼发营中之汗矣。然一日再发。当以在卫之风邪为主。入营之寒气次之。故以桂枝二麻黄一汤治之。


    桂枝二麻黄一汤方

    桂枝(一两十七铢)芍药(一两六铢)麻黄(十六铢)杏仁(十六个去皮尖)甘草(一两二铢)生姜(一两六铢)大枣(五枚擘)上七味。以水五升。先煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药。煮取二升。去滓。温服一升。日再服。

    同前如疟之证。而前用桂枝麻黄各半汤。此用桂枝二麻黄一汤者。盖因前条八九日既如疟状。乃风寒并感。营卫之邪。两无轻重。故以各半汤治之。此因本是中风。所以但服桂枝汤。下节又兼感寒邪。以致形状如疟。为风多于寒之证。故以桂枝二麻黄一汤治之。然此所谓一二者。又非前桂枝二越婢一汤之法矣。前照二汤之全方而用其分两之一二。

    此则以桂枝汤两倍。合麻黄汤一倍准之也。

    服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热无汗。心下满。微痛。小便不利者。

    桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

    头项强痛。中风伤寒均有之证也。翕翕发热。是热在皮毛。中风证也。无汗则又伤寒之本证矣。就此诸证。

    为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤。是治风而未治寒也。故仍头项强痛。翕翕发热无汗而不解也。又或误下之。

    所以有心下满微痛之证。乃下后邪气陷入而欲结也。小便不利。太阳之热邪内犯膀胱。气化不行也。治之以桂枝汤去桂加茯苓白术汤。未详其义。恐是后人传写之误。未可知也。即或用之。恐亦未能必效也。夫风寒并感。

    以桂枝麻黄各半汤治之可也。表症未除。误下之而心满微痛。则邪气欲结未结。栀子豉汤之类吐而越之可也。

    邪犯膀胱。五苓散导之可也。计不出此。而以桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。何也。盖桂枝汤之能解风邪。皆赖桂枝之辛温。可以汗解其邪。用芍药者。因营阴弱而汗自出。故用之以敛阴收汗。若伤寒无汗者。必不可用。

    今仍头项强痛。翕翕发热无汗。既不以麻黄桂枝并用。若曰桂枝去芍药则可。若反去桂枝而留芍药。其如无汗何。

    茯苓虽能渗利小便。而白术又除湿补中之物。将置未解之表证于何地邪。余故疑其未能取效也。成注谓外证未罢。无汗小便不利。则心下满微痛。为停饮也。与桂枝以解外。加茯苓白术以行留饮。殊不知桂枝已去。岂能解外。加茯苓白术。即能使留饮行动耶。王肯堂云。或问头项强痛。邪气仍在表也。虽经汗下而未解。何故去桂。

    加茯苓白术。是无意于表证也。曰。此非桂枝证。乃属饮家也。头项强痛。既经汗下而不解。心下满而微痛。

    小便不利。此为水饮内蓄。邪不在表。故去桂枝加茯苓白术。若得小便利。水饮行。腹满减而热自除。则头项强痛悉愈矣。如十枣汤证。头亦痛。乃邪热内蓄而有伏饮。故头痛。其水饮头痛。不须攻表。但宜逐饮。饮尽则病安矣。王氏此论。其或问一节。颇合于理。而后论悉遵成注。以茯苓白术为逐饮而设。又旁引曲喻。以十枣汤之头痛。证明其说。岂理也哉。如翕翕发热无汗。明是太阳表症。虽心下满而微痛。又未痞硬引胁。何见其必为停饮乎。若果属停饮。十枣虽或未可遽用。何半夏之辛温滑利。亦竟舍之而不用耶。

    芍药茯苓白术。果能利小便。逐水饮而使诸表证悉愈耶。仲景立法。岂方不对证。而能为后世训乎。余窃疑之。大约是历年久远。后人舛误所致。非仲景本来所系原方。近代名家。悉遵成氏之训。俱强解以合其说。谓用之而诸证悉愈。吾不信也。


    桂枝去桂加茯苓白术汤方

    于桂枝汤方内。去桂枝。加茯苓白术各三两。余根据前法煎服。小便利则愈。

    伤寒不大便六七日。头痛有热者。与承气汤。其小便清者。知不在里。仍在表也。当须发汗。若头痛者必衄。宜桂枝汤。

    此条以伤寒名始。而以桂枝汤终之。亦风寒并有之证也。不然。桂枝汤为伤寒之禁剂。何可用乎。盖以风寒并感故也。上截先言伤寒热邪归里。以起下截小便清一段。以反复申明表里之辨。因上文是起下语。在所当忽。故承气汤不言大小及调胃也。六七日。邪气入里之候也。伤寒六七日不大便。是热邪结于里也。头痛有热者。邪热在里。肠胃不通。热壅上焦而头痛也。其热则或蒸蒸之热。或日晡潮热。非寒邪在里之头痛有热也。故当与承气汤下之。若不大便六七日。头痛有热而小便清者。则知邪不在里。其头痛发热之邪。仍在表也。若小便清而头痛。则里虽无热而有中风之阳邪盛于上也。如不解散其邪。必至衄血而后已也。故当用桂枝汤微似汗以解之。

    伤寒发热。解半日许复烦。脉浮数者。可更发汗。宜桂枝汤。

    伤寒而用桂枝汤。与上条同义。言风寒并有之证。但以麻黄汤发汗。则营邪去而解矣。解后半日许复烦者。

    因在卫之风邪未解故也。若按其脉。但浮数而不紧者。则知寒邪已去矣。脉法云。浮则为风。数则为热。是中风之阳邪未去。热郁而烦也。可更发其微似汗则解矣。宜桂枝汤。

    伤寒二三日。心中悸而烦者。小建中汤主之。

    心中。心胸之间。非必心脏之中也。悸。虚病也。烦。阳邪也。伤寒二三日。表证未解之时也。大凡中风伤寒之心下悸者。或误汗亡阳。或饮水过多。及气血皆虚。脉见结代而然也。此条既未误汗饮水。又不言表证。

    但曰心中悸而烦者。是寒邪已去。中气已虚。仅存中风之阳邪。将次入里而先烦也。中气虚馁。则膻中呼吸之气不得伸。故筑筑然而悸动。阳邪将陷。故热邪内犯而虚烦也。若寒邪在营。则不应用桂枝汤矣。此因寒邪已去。

    风邪仍在太阳。故以桂枝汤为主。以解卫分之邪。加入胶饴。倍芍药以创建中气也。

    辨误小建中汤。即桂枝汤倍芍药而加胶饴也。各注家不辨桂枝汤为伤寒之禁剂。漫因伤寒二字。遂置之伤寒条下。而谓邪气欲传未传之时。恐其内虚。故创建中气。令邪不易入。即入亦足以御之。如此议论。则此方仅足以暂阻邪气而已。岂仲景立方。犹不足以疗病欤。余不得已。移置太阳下编。以俟有识者订之。


    小建中汤方

    桂枝(三两)芍药(六两)甘草(二两炙)生姜(三两)胶饴(一升)大枣(十二枚擘)上六味。以水七升。煮取三升。去滓。内胶饴。更上微火消化。温服一升。日三服。呕家不可用建中汤。以甜故也。

    建中者。创建中焦之脾土也。盖土为五行之主。脾为四脏之本。即洪范建中立极之义也。中气虚馁。脾弱不运。

    胃气不行。致心中悸动。故以创建中气为急也。谓之小建中者。以风邪未解。未可以参术补中。止加胶饴。倍芍药于桂枝全汤。和卫解邪之中。以稍裨中土。故谓之小建中汤。芍药性虽酸收。既无寒邪。在所不计。李时珍谓其益脾。

    能于土中泻木。故倍用之饴糖为米之上品。能和润中州。经所云脾欲缓。急食甘以缓之是也。中气既和。阳邪得解。

    则心中之悸烦自止矣。

    风寒两伤营卫证治第六

    太阳伤寒者。加温针必惊也。

    温针。即前烧针也。太阳伤寒。当以麻黄汤发汗。乃为正治。若以温针取汗。虽欲以热攻寒。而邪受火迫。

    不得外泄而反内走。必致火邪内犯阳神。故震惊摇动也。寒邪被火。尚致惊惕。况中风之阳邪被火乎。

    伤寒脉浮。医以火迫劫之。亡阳必惊狂起卧不安者。桂枝去芍药。加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。

    伤寒。以发热无汗言也。脉但浮而不紧。兼中风邪也。火迫者。或熏或熨。或烧针皆是也。劫者。要挟逼胁之称也。

    言风寒两伤营卫之症。以火劫之而强逼其汗。阳气随汗而泄。致卫阳丧亡而真阳飞越矣。前已云太阳伤寒者。加温针必惊。此又以兼有阳邪之证。以火劫迫之。阳邪兼并于上。真阳欲亡于下。虚阳挟饮而上奔。使神魂飞越。君主孤危。

    故必惊骇癫狂。起卧不安也。以桂枝去芍药。加蜀漆牡蛎龙骨。方可救其变逆也。


    桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方

    桂枝(三两)甘草(二两)牡蛎(五两熬)龙骨(四两)生姜(三两切)大枣(十二枚擘)蜀漆(一两洗去脚)上为末。以水一斗二升。先煮蜀漆减二升。内诸药煮取三升。去滓。温服一升。

    中风当用桂枝汤者。以风邪在卫也。伤寒忌用桂枝汤。以寒邪在营也。此方用桂枝者。所以解卫分之风邪也。去芍药者。

    恐其敛营分之寒邪也。伤寒不忌桂枝之温散。故麻黄汤中用之。但忌芍药之酸收。故此方去之。旧说谓心神浮越。故惊狂起卧不安。

    若论火邪迫劫。自应心神散乱。然蜀漆之加。又不止于心神散乱矣。考之本草。蜀漆乃常山之苗。味辛有毒。与常山功用相同。但有劫痰截疟之功。并无敛散收补之用。且老人久病之所忌。谅非补益之品。仲景用之。不过因痰随气逆。饮逐火升。故使人迷乱惊狂耳。尚论引丹溪谓其能飞补。神可赖以攸宁。岂其然乎。仲景虽未明言痰饮。观其蜀漆之用。已晓然无疑矣。

    况人身之津液。皆随气以流行。有形之痰饮。犹水湿之就下。水性无常。激之可使过颡。痰虽重浊。随气可以逆行。盖气即是火。

    火即是气。当火劫亡阳之候。下焦之虚阳失守。厥逆上奔。挟痰涎而骤升。遂使阳神飞越。痰气迷漫而惊狂不安也。故亦以蜀漆劫截之药。邀而夺之。破其痰饮。又以龙骨牡蛎之重。所以镇而摄之也。李时珍云。龙乃东方之神。其骨与角齿。皆主肝病。

    许叔微云。肝藏魂。魂游不定者以此治之。牡蛎亦咸涩镇重。能平治肝邪。此以神魂不定。肝主惊骇。故以此急救其火劫亡阳之逆变也。前中风误汗。

    俱以补虚复阳为治。而此症独不用者。前以亡阳则真阳丧失。阴邪独盛。此则阳邪兼并。阳气独厥。所以不同也。

    火逆下之。因烧针烦躁者。桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。

    以火劫变逆之证。而又下之。此一误再误矣。又因烧针而致烦躁者。盖因外邪未尽而阳烦。真阳欲亡而阴躁也。

    虽经屡误。但见烦躁而不至惊狂。则亦未若挟痰迷乱之甚。故不须蜀漆。止用去芍药姜枣之桂枝汤。以解其外。

    龙骨牡蛎以镇摄其内而已。此经所谓大小轻重。制方之法也。前误汗条中。因发汗而又下之。病仍不解而烦躁。

    以茯苓四逆汤主之者。以汗下两亡其阳。故用温经复阳之治。此虽汗下而未经误汗。且挟火邪而表犹未解。故止宜解肌镇坠之法也。


    桂枝甘草龙骨牡蛎汤方

    桂枝(一两)甘草(二两)龙骨(二两)牡蛎(二两)上为末。以水五升。煮取二升半。去滓。温服八合。日三服。(义见前条方论及注中)

    风寒两伤营卫证治第六

    伤寒表不解。心下有水气。干呕发热而咳。或渴或利。或噎。或小便不利。少腹满。或喘者。小青龙汤主之。

    此以下二条。非风寒并感之证也。因小青龙汤当附大青龙汤之后。故亦入下编。

    伤寒表不解。谓头痛项强。发热体痛无汗之证。未得汗解也。心下。心之下。胃脘之分也。水气。水饮之属也。

    寒邪在膈。气不流行。故水饮停蓄也。寒邪尚在表而未解。何水饮即停蓄于心下乎。痹论云。卫气循皮肤之中。

    分肉之间。熏于肓膜。散于胸腹。逆其气则病。以寒邪在营卫之间。邪随卫气而入也。干呕发热。太阳表证也。喘咳。

    水寒伤肺而气逆也。经云。形寒饮冷则伤肺。以肺主皮毛。寒邪在表。水气停蓄。故伤肺气也。或利者。水寒伤胃而下流也。或噎者。水气寒邪。窒碍胃中。气不通行也。或渴或小便不利者。水寒固闭于中焦。则下焦之阳气。

    不得上腾而为津液。故渴。上焦之清气不得下降而为渗利。其升降之气化不行。故小便不利而少腹满也。或者。

    或有或无。非必诸证皆见也。前以风寒郁热之邪不得外泄而烦躁。故以大青龙汤汗泄凉解之。此条以寒邪未解。

    水饮停蓄。肺脏伤而喘咳并见。中气寒而气滞不行。宜温宜散。可发可收。故以小青龙汤主之。


    小青龙汤方

    麻黄(三两去节)芍药(三两)五味子(半升)干姜(三两)桂枝(三两)半夏(半升汤洗)甘草(三两炙)细辛(三两)上八味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。

    小青龙。即大青龙之变制也。谓之小者。控制而小用之也。盖龙蟠蠖屈。非若升腾飞越之势之大也。夫前以天地郁蒸。非风狂雨骤。雷雨满盈。不足以散郁蒸之热气。此则水滞寒凝。非雨润云蒸。水泉流动。岂能解冱结之寒邪。

    是以大青龙为辛凉发汗之剂。故用麻黄全汤。兼桂枝之半。又倍增麻黄而加石膏也。小青龙乃辛温发散。敛逆之药。故用桂枝全汤。去姜枣而兼麻黄之半。又加干姜细辛者。一以助麻黄桂枝之辛温发散。李时珍谓使寒邪水气。从毛孔中散。一取其暖中去寒。温肺泄肺之功也。更加芍药五味者。所以收肺气之逆。皆控御节制之法也。盖细辛干姜之用。以肾与膀胱。相为表里。素问病机云。诸寒收引。皆属于肾。故藏气发时论云。肾苦燥。急食辛以润之。开腠理。

    致津液。通气也。张元素云。细辛味辛而热。温少阴之经。能散水气。去内寒。李时珍谓辛能泄肺。故风寒咳嗽。上气者宜之。五味芍药。所以收肺气之逆也。李东垣曰。酸以收逆气。肺寒气逆。宜与干姜同用。有痰者以半夏为佐。皆本诸此也。愚窃谓肺寒而气逆者。可以酸收。若肺热而气满者。未可概用也。观仲景制方。以大青龙之兴云致雨。而脉微弱汗出恶风者。犹禁止之曰不可用。若误用之。尚有厥逆惕之变。至于小青龙。则其制方之义。周旋规矩。不离方寸。

    后人岂可亦以小青龙养成头角。翻江搅海为喻乎。皆一时纵笔任意。为快口之谈耳。恐未足为定训也。

    加减法若微利者。去麻黄。加芫花如鸡子大。熬令赤色。

    既见微利。则知水气下走。当因其势而导使下泄。去麻黄者。恐内外两亡津液也。此说亦通。然表寒重而全未解者。

    尚当斟酌。若竟去麻黄而留芍药五味之酸收。其如伤寒表不解何。

    渴者去半夏。加栝蒌根三两。

    夫渴虽一证而各经不同。如太阳邪热入里。则五苓散之渴也。阳明邪热入胃。白虎汤之渴也。少阳则或渴或不渴。

    皆以小柴胡汤主之。若服柴胡汤已而渴者。即属阳明矣。三阴本不应渴。而少阴有引水自救之渴。及厥阴之消渴。

    皆非真渴也。少阴更有咳而呕渴之证。亦不过以猪苓汤导水而已。此条或渴之证。乃水寒在胃。下焦之气液不得上腾而为涕唾。故渴。心下既有水气。岂可亦以栝蒌根为生津而用之邪。若未以为然。观下文服汤已而渴。为寒去欲解。则知不必以撤热生津为治矣。若必用撤热。胡不去干姜之辛热邪。况半夏本辛滑之品。诸家俱以其燥津液而去之。何也。李时珍本草。列之滑剂中。云引痰涎自小便去者。则半夏茯苓之属。又云半夏南星。皆辛而涎滑。皆泄湿气。通大便。盖辛能润。能走气。能化液也。或以为燥物。谬矣。湿去则土燥。非二物性燥也。以此推之。必非仲景所加。非王叔和。即成无己辈。仿佛小柴胡汤之加减而增入也。以致朱奉议陶节庵辈。凡遇渴证。必去半夏而加栝蒌根。曾不稍揆时义。察其阴阳寒热。而率意妄为加减。每效前人之非而不觉。谓之一代名家。是耶非耶。

    若噎者。去麻黄。加附子一枚。

    噎者。心下有水气而胃气不通也。所谓水寒相搏。其人必KT。噎与KT同。盖呃逆也。夫呃逆。有火呃实呃冷呃之不同。此水寒相搏。故加附子以温散之。若寒甚而阳气虚者。去麻黄而不使汗泄其虚阳亦可。

    若小便不利。少腹满。去麻黄。加茯苓四两。

    小便不利而少腹满。为下焦无火。不能气化而出也。真阳不足。去麻黄而不使汗泄。则可矣。茯苓不过味淡渗泄而已。岂能助下焦气化之功哉。

    若喘者。去麻黄。加杏仁半升。去皮尖。

    喘为肺气逆满之证。加杏仁以助麻黄利肺气可也。若加杏仁而去麻黄。施之于表不解之伤寒。恐未切当。若肺虚而喘。则又宜补不宜泻。非惟麻黄当去。并杏仁亦不可加矣。

    伤寒心下有水气。咳而微喘。发热不渴。服汤已渴者。此寒去欲解也。小青龙汤主之。

    伤寒心下有水气。咳而微喘。与上文同义。发热不渴者。因心下有水气。故虽发热亦不渴也。服汤。谓服小青龙汤也。服汤已而渴。则知心下之水气已消。胃中之寒湿已去。但以发热之后。温解之余。上焦之津液尚少。

    所以反渴也。前以有水气。故发热不渴。今服汤已而渴。故知寒水去而欲解也。

    辨误小青龙汤主之句。当在发热不渴句下。今作末句者。是补出前所服之汤。非谓寒去欲解之后。更当以小青龙汤主之也。注家谓寒去欲解。仍以小青龙汤主之。言以轻剂助其欲解之势耳。愚谓寒邪既去而欲解。岂可再用麻黄桂枝发汗。以耗其津液。干姜细辛之辛热。增其燥渴邪。况麻黄桂枝干姜各三两。五味子半升。岂轻剂邪。此与前发烦目瞑衄乃解之后。及不发汗因致衄者。皆以麻黄汤主之之义相同。岂衄血之后。更可用麻黄发其汗邪。因不先以麻黄汤发汗。因致衄耳。故下文曰当以麻黄汤主之。盖与此条同一补出之法也。

    风寒两伤营卫证治第六

    伤寒脉浮自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。反与桂枝汤。欲攻其表。此误也。得之便厥。咽中干。烦躁吐逆者。作甘草干姜汤与之。以复其阳。若厥愈足温者。更作芍药甘草汤与之。其脚即伸。若胃气不和谵语者。少与调胃承气汤。若重发汗。复加烧针者。四逆汤主之。

    问曰。证象阳旦。按法治之而增剧。厥逆咽中干。两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温。两脚当伸。后如师言。何以如此。答曰。寸口脉浮而大。浮则为风。大则为虚。风则生微热。虚则两胫挛。病症象桂枝。因加附子参其间。增桂令汗出。附子温经。亡阳故也。厥逆咽中干。烦躁。阳明内结。谵语烦乱。更饮甘草干姜汤。夜半阳气还。两足当热。胫尚微拘急。重与芍药甘草汤。尔乃胫伸。以承气汤微溏。则止其谵语。故知病可愈。

    两条本是一义。后段设为问答者。即为上文作注脚也。证象阳旦。言症似桂枝也。即形作伤寒。病如桂枝之类。

    乃风寒并感也。证象阳旦者。谓伤寒而脉浮自汗出。小便数。心烦。皆似中风之脉证也。倘按法治之。当以桂枝汤汗解之。乃为合法。不知更有微恶寒。脚挛急之证。乃真阳虚弱。寒在下焦也。兼证如此。则又不可以桂枝汤汗解而愈虚其阳气矣。若反与桂枝汤。欲攻其表而使汗出。此误也。故才得桂枝汤之汗解而虚阳败泄。即便四肢厥冷矣。何也。以四肢为诸阳之本故也。太阴之脉布胃中。络于嗌。少阴之脉循喉咙。挟舌本。厥阴之脉上贯膈。循喉咙。以虚阳而为盛阴所迫。虚火上奔。故咽中干也。阳邪在上。故郁而为烦。阴邪在下。故发而为躁。阴气盛而上逆。故吐逆也。盖以下半纯是阴寒。故两胫拘急。上截阳邪在胃。所以谵语。故曰按法治之而增剧也。然何以知之。因寸口脉浮而大故也。浮则为风。固人皆知之矣。而不知大则为虚也。脉大则当云实。何以反谓之虚乎。盖大而有力者为实。若大而浮者。是轻取之而有余。重按之则不足。所谓大而无力者为里虚也。故曰大则为虚。盖言其脉虽大而浮也。然中风之脉。虽浮而未必大。亦未必寸口独大。此但言寸口脉浮大。而不及关尺者。盖寸主上焦。惟寸口浮大。为上盛下虚之象。乃虚阳上泛之脉也。浮为风邪在表。故当生微热。寸口浮大。则虚寒在下。故两胫拘挛。

    此证虽属伤寒。而所见之病症。象桂枝汤证。故仍于桂枝汤中。加附子参于其间。则真阳有助。不患其汗泄。

    故又增桂令汗出。以解卫分之阳邪也。其所以加附子温经者。以下焦无阳故也。此法即上编误汗亡阳。

    桂枝加附子汤。乃为伤寒脉浮自汗出。小便数。心烦微恶寒。脚拘挛之正治也。若不察其微恶寒。脚拘挛之亡阳虚证。已经反与桂枝汤。误攻其表。使阳气愈虚。阴邪上逆。以致厥逆咽中干烦躁。又兼阳邪内陷。

    致阳明内结。谵语烦乱者。且勿治其谵语。以虚阳恐其易脱。胃实可以暂缓。故更当饮甘草干姜汤。以平其上逆之阴邪。复其虚竭之阳气。至夜半阳气还。两足当热。然足虽热而两胫尚微觉拘急者。重与芍药甘草汤。

    以和阴养血。舒其筋而缓其拘急。胫乃得伸矣。此时阴邪已退。阳气已复。其胃气不和。犹谵语烦乱者。然后少与调胃承气汤。令大便微溏。则胃中热邪下泄。方能止其谵语而病可愈也。若重发其汗。复加烧针强逼其汗。

    则亡阳殆甚。几于败绝矣。故当以四逆汤主之。

    辨误阳旦。成注谓是桂枝汤之别名。余阅原文中。其发问之端。则曰证象阳旦。下文答语中。则云病证象桂枝。是仲景明明说出。则成氏之说。未为无据。而喻氏非之云。仲景之圆机活法。妙在阴旦阳旦二汤。以桂枝而有别名。是必一百一十三方。方方皆有别名然后可。此亦胶固不通之论也。如炙甘草汤。亦可名复脉汤。

    乃偶然耳。岂有意为之而皆有别名邪。观其阳旦阴旦之说。并未有所引据。而云桂枝加桂曰阴旦汤。桂枝加黄芩为阳旦汤。谓阳旦者。天日晴暖。及春夏温热之称。阴旦者。风雨晦冥。及秋冬凉寒之称。遇时令温热。则加黄芩。

    名曰阳旦。遇时令凉寒。则加桂。名曰阴旦。岂时令温热之时。更无阴寒之症。时令寒凉之候。必无温热之病邪。若是。则四逆理中。

    必用之于秋冬。白虎青龙。必施之于春夏矣。其何以谓之圆机活法乎。且云病患得之便厥。明明误在黄芩。

    助其阴寒。若单服桂枝汤。何以至是。由此观之。是全不知黄芩之寒凉。与阳虚之汗泄。其害为孰大矣。夫黄芩。寒凉之小者也。倘误服之。不过损其胃中之热气耳。岂能令四肢便厥。若夫阳虚之证而汗泄之。则不唯更损其卫。且败泄其真阳矣。焉得不至于得之便厥邪。盖以卫气为真阳之所发。真阳为卫气之本根故也。

    所以厥逆惕。及四肢微急。难以屈伸之类。皆误汗亡阳所致。二者相较。为何如哉。又云。观增桂令汗出一语。

    岂不昭昭邪。揣其微意。不过因增桂令汗出一语。遂以桂枝汤加桂为阴旦汤。愚以为增桂令汗出。是增桂枝而非肉桂也。李东垣谓桂性辛热。阳中之阳也。气之薄者。桂枝也。气之浓者。桂肉也。经云。气薄则发泄。

    故桂枝上行而发表。气浓则发热。桂肉下行而补肾。此所谓增桂令汗出者。非桂枝邪。若曰加桂为阴旦汤。

    则上编烧针令汗之桂枝加桂汤。亦可称阴旦汤矣。今学人何以别乎。阳旦一汤。金匮要略云。产后风续之。

    数十日不解。头微痛恶寒。时时有热。心下闷。干呕。汗出虽久。阳旦证续在耳。可与阳旦汤。注云。即桂枝汤。

    并无加黄芩之说。亦无阴旦汤。据活人书一百一十三方之外。更有李根汤。霹雳散。葳蕤汤等杂方。内有阳旦阴旦二汤。其阳旦汤。云治中风脉浮。发热汗出。恶风头项强痛。鼻鸣干呕。则仍是仲景桂枝汤脉证。

    而以桂枝汤加黄芩为阳旦汤治之。则黄芩之加。出自朱奉议也明矣。而谓仲景圆机活法。妙在阴旦阳旦二汤。然乎否乎。至于阴旦汤则于桂枝汤中。非唯不加桂。而加干姜黄芩一寒一热之药。亦是后人杂乱之方。恐亦未足深信。尚当考订云。


    甘草干姜汤方

    甘草(四两炙)干姜(二两炮)上咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分温服。

    甘草味甘性缓而和中。用之以平其上逆之阴气。干姜味辛性热而守中。以回其衰弱之虚阳。为前附子温经之助。

    故能令其阳气还。两足热也。


    芍药甘草汤方

    芍药(四两)甘草(四两炙)上二味。咀。以水三升。煮取一升半。去滓。分温再服。

    藏气法时论云。肝主春。足厥阴少阳主治。肝欲散。急食辛以散之。以酸泻之。芍药味酸而益阴。又云。

    肝苦急。急食甘以缓之。甘草味甘而性缓。所以用此方者。盖因胫尚微拘急耳。拘急者。筋不得舒也。筋者足厥阴肝之合也。筋不舒而挛急。故以酸泻之。以甘缓之。是以厥阴少阳主治治之也。然两足挛急。乃下焦无阳之证。

    虽用酸泻甘缓。曷足以伸两胫之拘急。因前增桂汗出。附子温经之后。更饮甘草干姜汤。阳气既还。两足已热。乘此温热已效之后。续用此以但舒其筋。所以胫乃得伸也。


    调胃承气汤方

    大黄(四两酒浸既云调胃当是二两即今之五钱外)甘草(二两当是一两)芒硝(半斤大承气止用三合既云调胃岂反过之当亦是二两)上三味。咀。以水三升。煮取一升。去滓。内芒硝。更上火微煮令沸。少少温服。

    调胃者。调和胃气也。胃有实邪而谵语烦乱。故以大黄芒硝之咸苦泄之。又恐其性力之峻。更以甘草之甘缓和之。

    所煮不过一升。而又少少服之。使胃气和平而已。若大邪大热。仲景以大承气汤攻之。其亡津液。胃中干燥。

    大便难者。乃无大热邪之脾约也。仲景即以小承气汤和之。不令大泄下。及麻仁丸润之而已。此以证象阳旦之伤寒。实阳虚阴盛之症。而兼有阳明内结之实邪。故谵语烦乱。虽用桂枝加桂。参附子以温经。更服甘草干姜汤以和阴助阳。夜半阳气已还。两足已热。又以芍药甘草汤伸其两胫之拘急矣。而阳明所留之内结谵语。犹未除也。乃胃中之实邪未去耳。

    因虚阳初复。未可峻下。故少用调胃承气汤。令大便微溏。以和其胃而谵语自止也。然不特此也。凡论中之胃实而无大热邪者。皆同其治也。


    四逆汤方

    甘草(二两炙)干姜(一两半)附子(一枚生用破八片去皮)上三味。咀。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。

    四逆汤者。所以治四肢厥逆而名之也。素问阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。阳盛则四肢实。即阴阳应象论之清阳实四肢也。灵枢终始篇云。阳受气于四末。阴受气于五脏。盖以谷入于胃。气之清者为营。行于脉中。浊者降于下焦。为命门真阳之所蒸腾。其气直达皮肤而为卫气。先充满于四末。然后还而温肌肉。密腠理。行于阴阳各二十五度。故四肢为诸阳之本。此以真阳虚衰。阴邪肆逆。阳气不充于四肢。阴阳不相顺接。故手足厥冷而为厥逆咽中干也。若重发其汗。更加烧针取汗。则孤阳将绝矣。仲景急以温经复阳为治。故立四逆汤。其以甘草为君者。以甘草甘和而性缓。可缓阴气之上逆。干姜温中。可以救胃阳而温脾土。即所谓四肢皆禀气于胃而不得至经。必因于脾。乃得禀焉。此所以脾主四肢也。附子辛热。直走下焦。大补命门之真阳。故能治下焦逆上之寒邪。助清阳之升发而腾达于四肢。则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰四逆汤也。

    风寒两伤营卫证治第六

    白虎汤。阳明胃热之药也。本应在阳明篇中。因太阳证罢。即可传入阳明。故当在太阳三篇之末。且白虎为温暑主治之要药。亦当在治温之青龙汤后。所以编入太阳下编。下文即附温病风温。及湿诸证于后。为承上启下之次序云。

    伤寒脉浮滑。此表有热。里有寒。白虎汤主之。

    前风寒并感。虽郁热之甚而致于烦躁者。其邪犹在太阳之表。故以麻黄石膏。制为大青龙汤以汗泄凉解之。其轻者则以桂枝越婢。及麻黄桂枝各半汤解散之而已。自此以下。皆用白虎汤主之者。所以辨脉浮而邪在太阳者。不可与白虎汤。若邪热已传阳明而入里。更察其无表证者。即当以白虎汤之辛凉。清其胃热而润其津液也。但此条脉浮。则风邪在里。不应即用白虎汤。脉滑则实热在里。又不应云里有寒矣。而以白虎汤主之。其义未详。恐有舛误脱落。未可知也。今以白虎汤主之之义论之。则下文所云伤寒脉浮。发热无汗。表不解者。不可与白虎汤。是白虎汤为表邪未解之所忌用。若云伤寒表有热。固非所宜而曰里有寒。尤所当忌。而仲景反以白虎汤主之。何也。以意推之。恐是先受之寒邪。已经入里。郁而为热。本属寒因。故曰里有寒。邪既入里。已入阳明。发而为蒸蒸之热。其热自内达外。故曰表有热。合而言之。实表里皆热。若胃实而痛者。为有形之邪。当以承气汤下之。此但外邪入里。

    为无形之热邪。故用寒凉清肃之白虎汤。以解阳明胃腑之热邪也。然此条疑义。因原文词不达义。理幻难知。证治相反。虽强解之。终未知其然否也。


    白虎汤方

    石膏(一斤研细)知母(六两)甘草(二两)粳米(六合)上四味。以水一斗。煮米熟汤成。去滓。温服一升。日三服。

    白者。西方之正色。虎者。西方秋金之阴兽也。故为西方兑金之神。乃天地清肃之收气也。然非必有是物也。

    以其为西方清肃寒凉之气。故以为喻也。夫阳气发泄之极。至盛夏而酷暑炎蒸。其热淫之气。靡所止极。故有秋气以收之。

    而金风荐爽。炎暑方收。白帝司权。天地以肃。人身之邪气。郁蒸于肌表而不得发泄者。以桂枝麻黄汤汗解之。至于风寒郁热之甚。烦躁不得汗泄者。以大青龙汤凉解之。至邪气在里而胃热郁蒸者。方以白虎汤清解之也。然非但为此而设也。仲景实为夏至以后之暑病立一大柱也。后人不知。皆谓仲景但立麻黄桂枝以治风寒。而遗温暑之治。致后人即以麻黄桂枝混治温暑。遗害无穷。又辄叹为不全之书。何哉。皆由不悟仲景立法之旨。不晓麻黄为伤寒之大柱。桂枝为中风之主剂。青龙为温病之提纲。白虎乃暑病之主方。而每恨以为残缺不全者。皆不知变通之故也。岂知就此四柱而神明变化。进退出入之。则风寒温暑之症。无遗蕴矣。石膏辛寒。辛为金之味。寒乃金之性也。寒凉清肃。故以为君。知母辛苦性寒。入足阳明手太阴。泻肾火而滋化源。故以为佐。甘草者。

    缓其性也。粳米者。和中保胃气也。谓之白虎者。犹虚啸风生。寒威凛冽。使热邪冰释也。

    伤寒脉浮。发热无汗。其表不解者。不可与白虎汤。渴欲饮水。无表证者。白虎加人参汤主之。

    此所以申明太阳阳明表里之辨。而核其治法也。脉浮。风邪在表也。发热无汗。寒邪亦在表也。以风寒皆在表而不解。则邪热犹在太阳。未入于里。当以解表为急。犹未可以寒凉为治。故曰不可与白虎汤。恐其既不能解表。而邪又未入于里。徒伤胃气故也。若渴欲饮水。则知邪热已入阳明之里。胃中之津液枯燥矣。

    然犹必审其无表证者。方以白虎汤解其烦热。又加人参以救其津液也。然白虎一方。但能除胃热而不能治胃实。

    倘舌苔黄黑燥裂。脉实大而胃脘绕脐硬痛者。仍当以承气攻之也。


    白虎加人参汤方

    于白虎汤方内。加人参三两。余根据白虎汤方法。

    服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。

    此言太阳既罢而入阳明也。前服桂枝汤法中。本云令微似汗。则邪气解矣。若使如水流漓。则病必不除。

    此因大汗出后。遂至胃中津液耗竭。阳邪乘虚入里。至大烦渴而不解。上编之大汗出。脉浮而微热消渴者。及中篇之发汗后。脉浮数烦渴之证。皆以误汗亡阳。下焦无火。膀胱之气化不行。失其蒸腾之用。故气液不得上升而渴也。然脉浮则其邪仍在太阳。故以五苓散主之。今大烦渴而脉见洪大。则邪不在太阳。而已传入阳明矣。即阳明篇所谓阳明脉大者是也。故以白虎汤解胃中之烦热。加人参以补其大汗之虚。救其津液之枯竭也。

    辨误条辨谓汗出过多。亡津液而表里燥热更甚。所以用白虎汤解表里之热。尚论即仍其旧。亦谓大汗津液外亡。大烦渴则燥热内极。脉转洪大。既不曰邪传阳明。当用白虎以解胃热。而曰凶变将起。计唯白虎汤可以两解表里之热。不思若至大烦渴不解。脉已洪大。是邪入阳明之里。胃中热燥已极。岂尚有表热可解。若表尚发热。则表症仍在。又不宜白虎汤矣。岂反忘上文表不解者不可与白虎汤邪。况其上文注中。已云白虎汤。但能解热。不能解表。

    必表证皆除。但热渴而求救于水者。方可与之。而此注又曰两解表里之热。一人之注。前后不符。皆因成氏有和表散热之谬解。所以后人皆蹈其辙迹耳。

    伤寒无大热。口燥渴。心烦。背微恶寒者。白虎加人参汤主之。

    此所以严阴阳寒热之辨也。言伤寒本发热无汗。而曰无大热者。言邪不在表也。口燥渴而心烦者。邪已入里。阳明病也。成氏谓背为阳。背恶寒口中和者。少阴病也。当与附子汤。今口燥而渴。背虽恶寒。此里也。恶寒亦不至甚。故曰微恶寒。与白虎汤。此说最为中。可见口中和之背恶寒。与口燥渴之背恶寒。其表里阴阳迥别。而附子汤与白虎汤之治。

    亦天渊殊绝矣。方氏以背为人身至阴之地。不胜寒而有余恶。误矣。尚论尤而效之。何也。此言大约以老子所谓万物负阴而抱阳。故有是说。不知老氏所谓负阴抱阳者。言万物肖天地之气以为形。一阳生于至阴之中。如卵生者。壳与黄白皆阴也。黄中所含之精微。则阳也。胎生者。则以胞胎为阴。而胞中之子则阳也。以草木言之。则以甲拆为阴。而以萌为阳也。所抱之阳在内。则所负之阴在外。万物皆阴中含阳以为生。非独以背为阴也。易卦以背为艮止之象者。以身为动物。惟背则止耳。此又以动静为阴阳也。若以人身之经脉言之。则督脉为纯阳。而太阳之经脉。挟督脉而行于两旁。任脉为至阴。而太阴经之脉穴。挟任脉而行于两旁。此腹背之阴阳也。岂可以背为至阴之地乎。若必以背为至阴之地。则素问金匮真言论所云。人身之阴阳。则背为阳。腹为阴。岂经文反为谬语乎。然此条之背恶寒。口燥渴而心烦者。乃内热生外寒也。非口中和之背恶寒。可比拟而论也。故以白虎加人参汤主之。

    伤寒若吐若下后。七八日不解。热结在里。表里俱热。时时恶风。大渴。舌上干燥而烦。欲饮水数升者。白虎加人参汤主之。

    伤寒但言吐下而不言发汗。明是失于解表。故七八日不解。又因吐下之误。邪气乘虚陷入。故热邪内结于里。

    表里俱热。时时恶风。似邪未尽入。当以表里两解为是。若大渴舌上干燥而烦。欲饮水数升。则里热甚于表热矣。

    谓之表热者。乃热邪已结于里。非尚有表邪也。因里热太甚。其气腾达于外。故表间亦热。即阳明篇所谓蒸蒸发热。

    自内达外之热也。时时恶风者。言时常恶风也。若邪气在表。只称恶风而不曰时时矣。谓之时者。即上编第七条所谓时发热之时也。热既在里。而犹时时恶风。即所谓热则生风。及内热生外寒之义。故不必解表。而以白虎汤急解胃热。更加人参者。所以收其津液而补其吐下之虚也。

    温病风温痉湿

    温病风温湿诸证。邪气皆由营卫而入。故仲景皆称太阳病。所以附于太阳之末。

    温病风温证治第七

    太阳病。发热而渴。不恶寒者为温病。

    太阳病者。即首篇所谓头项强痛等证也。因邪由营卫而入。其见证属太阳。故称太阳病。然邪在太阳。

    初见表证。虽发热而不渴。然发热亦必恶寒。至邪传阳明而太阳证罢。则发热汗出而不恶寒矣。及至邪入阳明之里。胃腑热燥。方有渴欲饮水之证。乃中风伤寒之常经也。此则既有太阳见证。则为邪在太阳而非阳明矣。

    以发热而即有渴证。又不恶寒。是以谓之温病也。温者。天时温暖之邪气也。在冬则有寒邪。而四时皆有非时之寒气。感之皆为伤寒。在春则有风邪。而四时皆有不时之风邪。感之皆为中风。春暖之后。夏至以前。天气已热。未至酷暑。其温暖郁蒸之气。感之即为温病。是为春温。其冬令有非时之暖。感之则为冬温。至秋肃之时。自应凉风荐爽。若遇不时之热气郁蒸。感之即为秋温。惟发于春尽夏初者。乃为适当其令之邪气。故内经生气通天论及阴阳应象论。皆曰冬伤于寒。春必温病。经文之以冬伤于寒而曰春必温病者。盖借天地四时。以喻人身之阴阳脏腑。天人一致之理也。

    非谓冬月为寒邪所伤。至春而后为温病也。冬伤于寒之旨。见症首条。此不多赘。但此条乃温病发源之首。所以正名定分。言温病之初感。其见证如此。与中风伤寒之首节无异。而未暇立治法也。然其治法终莫之见。岂当年立法时。竟忘之而未有邪。抑历年久远。散失遗亡而为脱简邪。吾恐忘亦未必竟忘。失也未必尽失。又恐叔和编次之时。纷杂于六经证治之中而不能辨也。但不知仲景当时作何次序。想汉末至西晋。相去未古。岂遂至遗亡散失邪。大都为王氏所乱。其所编之书。既行于世。则仲景旧本。皆废弃而无存矣。二千年来。虽名贤继出。

    俱无从考正。致后人有仲景长于治伤寒。不长于治温之说。呜呼。仲景医圣。其才力岂遂尽于此邪。今以理揆之。

    就此一节。仲景之意。盖谓邪在太阳。以渴而不恶寒者为温病。则其所以别于中风伤寒者固在于此。而其所着意处。亦在于渴而不恶寒矣。夫渴为温邪所致。而其不恶寒见症。既非阳明。亦是温热之邪所致。所以谓之温病也。

    然温邪既有头项强痛之太阳表症。理宜解表。而又有发热而渴。不恶寒等温热之见证。则又当以清解热邪为治矣。

    所以麻黄桂枝。皆辛温之药。而麻黄汤但能汗泄其伤寒之阴邪。而不能治温。桂枝但能解散中风之阳邪。而亦不能治温。非唯不能治温。其温热之性。反足以助邪。故其见证之初。以大青龙汤之凉解。为治温之首剂。而作一大柱石也。然无汗者宜之耳。其有发热而渴。不恶寒而汗自出者。不宜更汗。则有桂枝二越婢一汤之法也。其无表证。但热渴而不恶寒者。为已入阳明。又有白虎汤可用也。至于误汗误下等变。又有中风伤寒篇内之误汗误吐误下之法。可推而变通也。

    若见邪归阳明之实热症现。则为热邪入腑。自有舌苔黄黑。燥裂芒刺。谵语神昏。狂乱诸证之可验。则阳明篇中之承气汤证也。倘有传阴变逆之阴寒证现。则三阴篇中之诸温经法可拟也。其所以但有首条。而无逐条分治之法者。盖因其所感之邪各异。以六气之偏胜不同。故其初证各自不同。其治法亦不同也。

    若其变症。与夫误治传经入阴之证。则其经络脏腑。寒热虚实。与中风伤寒无异。可仿佛求治。世人不知其故。

    以为仲景温病之法。止留此二则。而无下文治例。尽叹为遗失之余。惜哉。

    若发汗已。身灼热者。名曰风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重多眠。睡息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时螈。若火熏之。一逆尚引日。再逆促命期。

    言既有太阳见证而已发其汗。汗后则风寒当解散矣。若发汗已而身犹如火之灼热。尚不解者。非独中风。

    亦非伤寒也。乃风邪温气并感之证。故名曰风温。盖风为春令之邪。温则初夏之气。乃春尽夏初。风邪未退。

    热气初来。以冬脏之寒水受伤。则寒水不能固养其真阳。失精泄汗。使藏阳败泄。至春令而少阳肝胆。不能布其阳气于皮肤。以致卫外之阳气衰微。腠理不密。使风邪温气并入。而成风温病也。故曰冬伤于寒。春必温病。

    然风温之为病也。其脉与风寒各异。伤寒则寒伤营分。寒邪深入。故脉阴阳俱紧。中风则风邪伤卫。邪气但伤阳气。

    故脉阳浮而阴弱。风温之脉。则风邪伤卫气。而阳脉浮。温热之邪伤阴分而阴脉亦浮也。所谓脉之阴阳者。如辨脉篇所谓寸口脉阴阳俱紧之阴阳。是以浮候为阳。沉候为阴。此所谓阴阳脉俱浮。则以寸口为阳。尺中为阴。即关前为阳。关后为阴之法也。阳脉浮。则风邪伤卫。毛孔不闭。故汗自出。即上编阳浮热自发。阴弱汗自出之义也。阴脉浮。则热伤阴分。

    温邪熏灼。郁冒神昏。故身重多眠。而昏睡中之鼻息。必鼾也。其语言难出者。非舌强失音喑哑之病。乃神昏不语也。若此者。自汗既不宜于麻黄之更发其汗。亦不宜于桂枝之温解敛汗。当以凉解之法治之。若桂枝二越婢一之类可拟也。风温之邪在经。则里邪未实。自不宜于攻下。若被下者。必里虚邪陷。使太阳之温邪。内入太阳之腑。

    热犯膀胱。致热邪癃闭而小便不利也。直视失溲者。足太阳膀胱绝也。始则热邪癃闭而不利。终则膀胱气绝而失溲。

    素问胗要经终论云。太阳之脉。其终也。戴眼反折。。其色白。汗乃出。出则死矣。且温热之邪。岂宜以火济火。

    自不当以火劫汗。若被火者。火助风威。热乘火势。微者火热内郁而发黄。阳明篇所谓瘀热在里。必发黄也。其剧者。

    则心神昏乱而狂越。如惊骇癫痫之状。太阴阳明论中。以阳明气血盛。邪客之则热。热甚则恶火。前篇太阳伤寒。

    加温针尚且必惊。况于温病乎。温病得火。内外充斥。浸淫于脏腑肌肉筋骨之间。所以时时也。者。筋骨动。

    十指抽掣。臂坚劲。转侧而不自知也。若用火熏劫汗之法。是不循法度。不知避忌。谓之逆治。一逆治之。即不可救。然犹能迁延时日。若再逆之。是促其绝命之期矣。温邪中人。火逆之害如此。以此推之。辛温之治。亦所当审矣。

    形作伤寒。其脉不弦紧而弱。弱者必渴。被火者必谵语。弱者发热。脉浮解之。当汗出愈。

    此温病之似伤寒者也。形作伤寒者。谓其形象有似乎伤寒。亦有头项强痛。发热体痛。恶寒无汗之证。而实非伤寒也。因其脉不似伤寒之弦紧而反弱。弱者。细软无力之谓也。如今之发斑者。每见轻软细数无伦之脉。而其实则口燥舌焦。齿垢目赤。发热谵语。乃脉不应证之病也。故弱者必渴。以脉虽似弱。而邪热则盛于里。故胃热而渴也。以邪热炽盛之证。又形似伤寒之无汗。故误用火劫取汗之法。必至温邪得火。邪热愈炽。胃热神昏而语言不伦。遂成至剧难治之病矣。若前所谓其脉不弦紧而弱者。身发热而又见浮脉。乃弱脉变为浮脉。为邪气还表而复归于太阳也。宜用解散之法。当汗出而愈矣。

    病如桂枝证。头不痛。项不强。寸脉微浮。胸中痞硬气。上冲咽喉不得息者。此为胸有寒也。当吐之。宜瓜蒂散。

    此温病之似中风者也。解见痞症条下。

    温病风温证治第七

    夫症为外感证中之最剧。其毒厉之气。往往夭札人性命。而仲景伤寒论中。于六经之证治。

    则言之。谆谆详尽。绝无一字论及症者。何也。其意盖以中风伤寒。及温病痉湿等症。皆人所自致。犹天地之气。冬月温暖。不能闭藏其来复之阳。少阳之生气不布而疾疫饥荒。人身之肾。属坎而为冬脏。

    真阳藏于两肾寒水之中。若失精泄汗。寒水包藏之气受伤。则藏阳败泄。少阳之气不能升发。而卫外之阳气不密。

    风寒温暑之邪。皆可乘虚而入。生气通天论所谓顺之则阳气固。虽有贼邪。弗能害也。失之则卫气解散。此谓自伤。气之削也。又云。阳气者。若天与日。失其所则折寿而不彰。是故。阳因而上。卫外者也。又云。阳者卫外而为固也。寒水伤则阳不固。阳不固则外气入。故曰冬伤于寒。春必温病。此皆外感之内因也。故有内因则病。无内因则邪气不能入。故云虽有贼邪弗能害。仲景所以名之曰伤寒论。而不曰中风温暑论也。叔和不达其旨。谬以冬伤于寒为伤寒。故有寒毒藏于肌肤之说。为千载之误。至于疫病则不然。与伤寒大异。其有内因者固病。而无内因者亦病。何也。疫病之传染。或一乡之内。或一里之中。

    甚至连州跨郡。沿门阖境。溅染缠绵。老幼皆然。床连枕藉。烟火寂然。病气盈室。亲故不敢入其门。

    役不敢近其处。至于死丧相继。腐载途。若此者。岂皆尽有内因。乘虚而入邪。皆因疫气沾染所致耳。

    所谓疫者。乃天地郁蒸之气。如秋行夏令。冬行春令。春行初夏之令。全无闭藏清肃之气。纯是温暖不正之邪。

    人在气中。感触而成瘟疫。一人始之。其毒厉之气。从鼻息而入。其水土之邪。从食饮而入。病则脉颇相同。

    症颇相类。遂相传染。蔓衍牵连。如水之HT至。如火之延烧。一时难止难灭。如天下之大工大役。无能免者。

    故谓之疫。其病状虽有不齐。大概皆发疹。所以为时行疫气之所致。非伤寒条例中病。故论中但有中风伤寒。温暑痉湿之病。而无发一证也。然发时疫。以仲景之用心。岂竟弃置而弗论哉。夫仲景所撰。

    原云伤寒卒病论合十六卷。以理度之。必非漫然弃置。大约在卒病论六卷之中。其六卷既失。遂至遗亡而不得见耳。顾名思义。盖以忽然得之。故曰卒病。时疫乃厉气所染。非积渐所致。岂非卒病乎。后人以卒病疑为杂病者。大谬不然之论也。观其附于伤寒论之后。必非杂病之缓而可待者。故知其为卒病无疑也。然而疹之发。皆因时行之一气所使。非关人事。所以一人始之。则凡病者皆然。若无此气。则虽有时行之他病。而绝无疹矣。朱奉议活人书第十三问云。夏月天气大热。玄府开。脉洪大。正宜发汗。但不可用麻黄桂枝热性之药。须于麻黄桂枝汤中。加石膏黄芩知母升麻。不加则转助热气。便发黄。此论颇合大青龙之义。未为不可。其他谬说。及节庵陶华所云误投热药。或当汗不汗。当下不下。汗下未解所致。皆不经之论也。夫黄皆时疫之气。其发越之候。

    迟速不齐。有六七日而出者。有十日半月而出者。更有寒热头痛表证既解之后。重复发热而出者。有始终不得出而死者。此等或可委之于用药之误。至有才见发热。并未服药。不二三日而斑点即见者。

    岂亦误用麻黄桂枝辛热之药而然邪。亦有春秋并无天时之大热。及隆冬尽遇严冽之寒天。而亦发者。岂亦夏月天气大热而然邪。若云玄府开。则已汗自出。脉洪大则已属阳明。又非玄府紧闭。脉浮紧可汗之寒邪表症矣。而云正宜发汗。则仲景之法已乱。六经之序已淆。且不论伤寒中风温暑。又不分寒热虚实而概加诸药。使后人颠倒错乱。其可谓之活人书乎。全生集乎。总由卒病论六卷遗亡。无证之明文可征耳。二书盛行于世。令人视桂枝麻黄两汤为鸩毒。坐视人之夭枉而莫之敢用者。非此说入人之深。

    渐渍日久之害乎。

    温病风温证治第七

    王叔和云。伤寒所致太阳湿三种。宜应别论。以为与伤寒相似。故此见之。

    湿三种。既非伤寒中风。自应别论。然仍属太阳。当附于太阳篇后。但叔和发语即曰伤寒所致。

    此四字已欠明白。夫病本太阳经中风伤寒之变。或可云伤寒所致。若湿乃外感雨露地气水湿之邪。虽非寒邪之可比。以气属寒湿之邪。犹可云伤寒所致。则为夏令暑邪之所感。即内经热论篇所谓后夏至日者为病暑是也。岂可亦以为伤寒所致乎。然亦毋怪其有是说也。叔和若明内经冬伤于寒之旨。而曰伤寒所致则可。若不明内经冬伤于寒之义。但以仲景论中寒伤营之伤寒二字。指曰伤寒所致则不可。

    何也。仲景之所谓伤寒。以风寒暑湿之外邪所伤。故曰伤寒。内经之冬伤于寒则不然。盖以天地四时之冬令。比人身之肾为冬脏。奈何不解经旨。妄以内经冬伤于寒句。竟作伤寒二字解之。不知内经之冬伤于寒。寒乃北方坎水。玄冥司藏之正气。为三冬伏蛰闭藏阳气之胞胎。必闭之坚固。藏之缜密。待阳气完足。至春而透地。出自东震而为长子。雷出地奋。布其少阳之生气。而后发生万物。故冬藏之气。

    在易则为潜龙勿用。而为龙蛇之蛰。在诗则塞向户。妇子入室之时。在礼则曰天地不通。闭塞而成冬。

    土事毋作。慎毋发盖。以固而闭。地气沮泄。是谓发天地之房。诸蛰皆死。民必疾疫。在天地则为三冬。

    乃一阳初复之候。在人则为两肾。两肾者。人身之冬脏。两肾之中。为真阳伏蛰闭藏之处。所以冬令之寒水受伤。藏阳不密。不惟水不能生木。而使春令少阳之生气衰微。人身之真阳损泄。则透发三焦之少阳不布。致卫外之阳气不密。腠理疏张。不能扞御外邪。所以冬令之寒邪入之。则为伤寒。春令之风邪中之。则为中风。春尽气暖之时。温邪袭之而为温病。春夏之交。风邪温气并至。感之而为风温。

    至盛暑流行。夏令暑热之邪犯之。则为暑病。雾露雨水。地气汗液之邪着之。即为湿病。故素问阴阳应象论云。冬伤于寒。春必温病。春伤于风。夏生飧泄。夏伤于暑。秋必疟。

    秋伤于湿。冬生咳嗽。盖四时五行之气。递相生旺。则邪不能犯。若一气受伤而无生息之功。则后令气衰而必病矣。义详阴阳应象论注中。此不具载。然阴阳应象论中。但有春温而无夏暑。故又于热论篇尾补出云。凡病伤寒而成温者。先夏至日者为病温。后夏至日者为病暑。即此观之。后人之以冬伤于寒句。

    误认为伤寒者。皆惑于凡病伤寒而成温之一语也。岂知上古立言者。已于前卷生气通天论及阴阳应象论中。

    先疏明其义矣。至热论篇中。但约而言之。故略而不详也。不意后人不理前说。但认定此句。拟议揣度。

    勉强立言。以致失其真旨。且又于病字上着疑。不知伤寒固当称病。而冬伤于寒。尤为病之内因。乃病之根柢也。总之根气一伤。凡遇外邪皆可成病。但随其时令之或风或寒或温或暑或湿耳。非预有蕴蓄之邪。

    待时而变也。盖因根本先虚。犹开门揖盗。凡盗皆可入。更无他说也。迨仲景氏出。而尽推风寒温暑之证。

    罗列其正病变病之条。精处其立法立方之治。而总名之曰伤寒论。然但名之曰伤寒论。而不曰中风温暑论者。盖以风寒温暑湿邪。皆时令之客气。外入之邪耳。唯经文冬伤于寒。为四气之一。乃人身本元受病之根源。一气受伤。便为风寒温暑之内因。故以为名。观长沙命名之意。则经旨已自跃然显露矣。

    所以其自序云。撰用素问九卷。良不诬也。然伤寒论中并无一字涉及内经者。亦并无即病与不即病之说。

    乃叔和见不及此。妄作伤寒序例。偏引冬伤于寒。春必温病二句。以为立说之张本。究不能解其所以然之故。而谓伤于四时之气。皆能为病。以伤寒为毒者。以其最成杀厉之气也。中而即病者。名曰伤寒。

    又不能解所以春必病温之故。见热论有先夏至日者为病温。后夏至日者为病暑。即更造为一说。云不即病者。

    寒毒藏于肌肤。至春变为温病。至夏变为暑病。殊不知玉机真藏论云。风寒之客于人。使人毫毛毕直。皮肤闭而为热。当是之时。可汗而发也。风寒之中人。

    如此之速。岂有寒毒而能安然久处于肌肤之中。半年三月。自冬徂春。而始变温。自冬至夏。方变暑病者乎。

    此说一行。以后诸贤。无有不受其牢笼堕其陷阱。致始终不能自振。如唐王太仆之经注。即以叔和此说。

    一字不改。引为阴阳应象论中冬伤于寒之注脚。又以暑病认为热病。更添蛇足而谓之晚发。遂使天下后世。皆靡然从之。以为经义本然如此。毫不察其出自叔和之谬。至于传习既久。渐渍日深。浑然不见真伪之迹。

    蔓衍相延。驯至无书不有。无论不然。即后之着作家继踵而出。鲜有不蹈其辙而蹑其迹者。更后之学人。

    又见前辈皆宗之。虽或有才智过人者。亦不敢轻议是非。皆死守于范围之中。受其束缚。无敢少逾其轨度。

    诸贤之中。虽以王安道之智。而溯洄集中。亦以即病不即病之说。不厌不倦。言之。此无他。亦以未明内经四气之旨耳。所以集中有四气所伤论一篇。千言万语。始终不得其义。宛如蝇入纸窗。非不努力向明飞扑。无奈尚隔一层。且又不知退寻别路。故亦死堕叔和彀中。而莫之知也。当时叔和立说之时。

    设有问奇之士。试问其冬伤于寒之寒毒。既可藏于肌肤。其春风夏暑秋湿之伤。当又藏于何地。而既伤之后。皆必遥隔一令然后发病耶。侧聆其训。必议论一新。有大可听者矣。又云欲候知四时正气为病。

    及时行疫气之法。皆当按斗历占之。岂知四时太过不及之乖气。方能中人为病。既云正气。岂反为病耶。

    况其占候之法。舍却内经六元正纪五常政大论。以及六微旨与至真要诸篇之阴阳至理。其六气司天在泉岁运之太过不及。与间气客气之胜复变迁。以察天地四时之阴晴旱潦。寒热燥湿不齐之应。而全凭历日一本。以二十四气之寒暖占之。真不学无术。昧于阴阳甚矣。且一篇之中。又录内经热论一段。

    擅自增改。殊失尊经之义。又云更感异气。变为他病。当依旧坏证例而治之。不识其意中于伤寒论中。以何者为坏证。其例又在何处。治之之法又在何所。

    此等语气。真是不知者之妄谈耳。至于阳盛阴虚。如何汗之则死。下之则愈。阳虚阴盛。若何汗之则愈。

    下之则死。并不阐明其义。徒足惑乱人意。况桂枝下咽。阳盛者因何而毙。承气入胃。阴盛者何故以亡。

    神丹是何药物。因何不可误发。甘遂不同他药。因何独称妄攻。背谬不堪。鄙俚难读。呜呼。仲景之徒。

    果如是乎。

    病证治第八

    太阳病。发热脉沉而细者。名曰。

    谓之太阳病者。以邪由营卫而入。营卫皆太阳所属。所见皆太阳经表证故也。然但曰发热。而不叙诸证者。以总见于下文故也。邪在太阳。若中风之脉。则当浮缓。伤寒之脉。则当浮紧。此则同是太阳发热之表症。而其脉与中风伤寒特异。反见沉细者。因邪不独在太阳之表也。大凡沉则在里。沉则为寒。

    细则为虚。细则为寒。脉沉而细。当为寒邪在里矣。而外犹发热。邪气尚在太阳之表。则表里皆有风寒邪气。浸淫于皮肤筋骨脏腑经络之间。非若中风伤寒之邪。先表后里。以次传变之可比。乃邪之甚而病之至者。故谓之。乃难治危恶之证也。所以金匮此条之下。有为难治三字也。

    病身热足寒。颈项强急。恶寒。时头热面赤。目脉赤。独头面摇。卒口噤。背反张者。病也。

    上文有脉无证。此条有证无脉。合而观之。病之脉证备矣。灵枢经脉篇云。足太阳之脉。起于目内。上额交巅。从巅入络脑。还出别下项。循肩膊而挟脊。抵腰中。入循膂。络肾属膀胱。其支者从腰中。下挟脊贯臀。

    循髀外。下合中贯内。出外踝之后。循京骨。至小趾外侧。是动则病冲。头目似脱。项如拔。脊痛。

    腰似折。髀不可以曲。如结。如裂。是为踝厥。是主筋所生病者。此太阳经脉络行度。及发病之见症也。

    此所谓身热者。风寒在表也。足寒者。阴邪在下也。颈项强急。背反张者。太阳之经脉四行。自巅下项。

    挟背脊而行于两旁。寒邪在经。诸寒收引。其性劲急。邪发则筋脉抽掣。故颈项强急。背如角弓之反张。

    所谓筋所生病也。恶寒者。寒邪在表。则当恶寒。在下焦。而阳气虚衰。亦所当恶也。时头热面赤目脉赤者。

    头为诸阳之会。阳邪独盛于上。所以足寒于下也。时者。时或热炎于上而作止有时也。头面为诸阳之所聚。

    乃元首也。不宜动摇。因风火扇动于上。故独头面动摇。卒然口噤而不言也。王太仆谓肾与胞脉内绝。

    则不能言。以胞脉系于肾。肾脉上贯肝膈入肺中。循喉咙。挟舌本。内气阻绝。故不能言也。

    太阳病。发热无汗。反恶寒者。名曰刚。

    太阳病。发热汗出。不恶寒者。名曰柔。

    上文但举病之脉症。犹未分别其受病之源头。以正其名而核其实也。此篇仲景虽无治法。然既有定名。

    自当循源溯流。因证施治也。夫病虽为中风伤寒之变体。然终不离乎中风伤寒之见证。故仍以风寒之见证分刚柔也。谓之刚者。寒本阴邪。以寒邪收引劲急。故颈项强急背反张也。谓之柔者。风本阳邪。以风邪性缓。

    虽颈项亦强。而筋骨稍觉弛软。汗出不恶汗。则异于刚也。然六经论中。以发热无汗为伤寒。发热汗出为中风。

    此麻黄桂枝之定法也。而此篇以发热无汗为刚。发热汗出为柔何也。其病之异于中风伤寒者。在反恶寒与不恶寒之两句耳。

    盖中风伤寒。邪皆在表。无有不恶风恶寒者。如太阳上编云。太阳病。发热汗出恶风脉缓者。名为中风。此中风而恶风也。又曰太阳中风。阳浮而阴弱。阳浮者热自发。阴弱者汗自出。啬啬恶寒。淅淅恶风。此中风而恶寒。

    亦恶风也。太阳中篇云。太阳病。或已发热。或未发热。必恶寒体痛。此伤寒而恶寒也。又云太阳病。头痛发热。

    身疼腰痛恶风无汗而喘者。此伤寒恶风也。此以发热无汗之病。是伤寒之变也。发热无汗。本应恶寒。

    而曰反恶寒。反者。不当恶之词也。然而非也。以时头热面赤目脉皆赤之见证。似乎热甚。而仍身热足寒。颈项强急而恶寒。故曰反也。反者。甚之之词。言寒邪太盛。因虚阳上走。而时常头热面赤目脉尽赤。究是表里皆寒甚。

    故足寒颈项强急而恶寒。口噤而背如角弓之反张。寒邪已经在里。而表犹恶寒。故曰反也。寒性劲急。故称刚。其发热汗出之病。乃中风之变也。亦本恶寒而曰不恶寒者。已属阳明。然阳明无项强诸症。故仍在太阳而为病也。

    既不恶寒。则知阳邪已经自表达里。所以不恶寒。而但有颈项强急等症。较之刚稍缓。故称柔耳。

    太阳病。发汗太多。因致。

    前所论病。皆中风伤寒深入之邪。浸淫于经络脏腑筋骨肌肉之间。乃自然感受之证也。此因邪在太阳。本非病。因发汗太多。使卫阳败泄。而真阳亡矣。亡阳则阴寒独治。生气通天论云。阳气者。精则养神。柔则养筋。

    阳气衰微。不能嘘养其筋骨。故筋脉劲急而成。所以太阳篇云。太阳病。医发汗。遂漏不止。四肢拘急。难以屈伸者。

    桂枝加附子汤主之。之见症。虽又甚焉。然亦理之相似者也。

    辨误成注云。千金云。太阳中风。重感寒湿则变。太阳病。发热无汗为表实。则不当恶寒。今反恶寒。则为太阳中风。重感于寒为病也。此说殊误。发热无汗为表实。是寒邪实于表。故皮肤闭而为热。麻黄汤证也。

    正当恶寒。如何反云不当恶寒。此一误也。仲景以发热无汗恶寒为刚。是明言刚为伤寒之变症。当从麻黄汤一例求之。随证增减可也。如颈项强急。口噤。背反张。皆麻黄症也。以颈属阳明。故金匮云。太阳病。无汗而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚。葛根汤主之。此即太阳阳明篇所谓太阳病。项背强。KTKT无汗恶风者。葛根汤主之之义也。设足寒时头热面赤等症。皆寒邪太盛。虚阳上泛之症。麻黄附子细辛汤亦可用也。以此义推之。纯是寒邪。并无太阳中风。又重感于寒之说。此再误也。又以发热汗出不恶寒为柔。此又明言柔为中风之变症。其症当从桂枝汤例中求之。随症加减可也。如发热汗出。桂枝症也。以不恶寒已属阳明。故金匮云。太阳病。其证备。身体强。KTKT然。脉反沉迟。此为。栝蒌桂枝汤主之。此即阳明篇中所谓太阳病。

    项背强。KTKT反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之之义也。至于金匮所谓为病。胸满口噤。卧不着席。脚挛急。

    必齿。可与承气汤者。乃已入阳明之治也。伤寒论中。立法虽严。而理无不贯。但于六经条例中。分明其经络条贯。

    别识其表里阴阳。则其证其治。进退出入。无往而非可由之路矣。易大传所谓往来不穷谓之通。仲景之学。其斯之谓欤。

    湿病证治第九

    太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名湿痹之候。其人小便不利。大便反快。但当利其小便。

    夫湿者。六气之一也。然一气之中。犹有别焉。雾露之气。为升于地之轻清而上腾者。故为湿中之清。伤人皆中于上。

    雨雪泥水之湿。为着于地之重浊而在下者。为湿中之浊。伤人皆中于下。经云。清邪中上。浊邪中下。

    所以金匮要略云。湿伤于下。雾伤于上。雾伤皮腠。湿流关节也。亦称太阳病者。以风寒暑湿之邪。皆由卫气不密。其气得从皮毛而入。以营卫皆属太阳故也。关节。筋骨肢节之间也。凡湿邪中人。必流注于肢节而烦疼肿痛。故素问阴阳应象论。所谓地之湿气。感则害人皮肉筋骨者是也。以雨露水湿之气。

    因卫阳不能外固。由太阳而流入于关节筋骨之间。致肢节疼痛而烦扰不宁。其脉沉而细者。此名湿痹。然何以辨之。譬之寒伤营证。虽亦身疼腰痛。骨节疼痛。而其脉则浮紧。病之脉沉细。而症则发热颈项强急。口噤反张。湿病脉亦沉细而骨节烦疼。症异则脉同。症同则脉异。所以为不同也。沉细者。

    寒湿流于皮肉筋脉之间。血凝气滞。营卫不快于流行。故脉细而疼痛也。湿痹之候。寒湿内淫。则三焦不能施化。气化不得流行。其人小便不利。是以水谷不能泌别。湿气流溢于大肠。故大便不得燥结而反快也。若此者。不必以燥湿为治。其湿气淫溢。非燥湿之所能胜。故但当利其小便。因燥湿之所去者少。渗利之所去者多。故小便利。则水谷分而湿淫去矣。此条盖论雨雪泥水地气之湿。乃湿中之浊者。

    故曰但当利其小便。若雾露之清邪。即当以微似汗解之矣。然利小便句。当审察其脉证机宜。未可泛然以淡渗为治也。脉既沉细。关节已疼。而小便不利。则阴寒可知。自当以寒湿为治。责之下焦无火。

    膀胱之气化不行。则五苓散。及甘草附子汤之类。当意在言表。

    湿家之为病。一身尽疼。发热。身色如似熏黄。

    此亦论两水地气之湿也。一身尽疼。即前湿流关节之义。前云脉沉而细。明是寒湿之邪。此虽无脉象。

    而云发热。则邪犹在经。身色如熏黄。是湿已入里。脾受湿伤。而中央土色已现于外。湿邪充塞浸灌于表里肌肉肢节之间。所以一身尽疼而身色如熏黄也。熏黄者。如烟熏之状。黄中带黑而不明润也。盖黄家有阴阳之别。阳黄明润。

    阴黄则黑暗而无光泽。素问五脏生成篇云。黄如蟹腹者生。黄如枳实者死。如阳明篇伤寒发黄。身如橘子色者。而用茵陈蒿汤下之。及身黄发热而以栀子柏皮汤。以至麻黄连轺赤小豆汤者。皆以瘀热在里。

    小便不利。湿热停蓄所致。悉属阳黄。此证一身尽疼。已属寒湿之邪。流于关节而身色如似熏黄。即阴黄之属也。外虽发热。尚为太阳在表之邪。其发现之色。则由内达外。既如烟熏。或当于寒湿中求之。

    未可知也。但必详审其脉证而施治耳。仲景所以不立治法者。盖欲人于阴阳寒热中求之耳。未有一定可拟之法也。设一立治法。即胶于一偏。恐后人执着其说而不能圆通变化耳。

    湿家病。身上疼痛。发热面黄而喘。头痛鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。腹中和。无病。病在头中寒湿。故鼻塞内药鼻中则愈。

    成注每不能阐发仲景深义。遂为后世所讥。惟此条注释。颇得原文精义。但尚嫌其语焉不详。多所缺失。今即因其意而申之云。此盖言雾露所感之湿。所谓清邪中上者是也。既称湿家而不云关节疼痛。

    又不言一身尽疼痛。更不言骨节烦疼掣痛。但曰身上疼痛。身上者。身之上也。邪在上焦。是湿未流于关节。而外客于身上之肌表也。不云发热身似熏黄。但曰发热面黄而喘。是湿未入里而色但现于头面也。

    喘者。肺主皮毛。开窍于鼻。湿袭皮毛。内壅肺气。所以鼻塞而喘。非胸腹胀满而喘也。若寒湿在里。

    则属阴邪。无头痛发热之见症。脉当沉细。此则发热头痛。鼻塞而烦。是邪气但在上焦。毫不犯里。

    故其脉大而自能饮食。腹中和而身躯脏腑无病也。其病但因头中寒湿故鼻塞也。

    病浅不必探求。毋庸制剂。但当以辛香开发之药。纳之鼻中。以宣泄头中之寒湿则愈。朱奉议及王氏准绳。

    俱用瓜蒂散。

    湿家。其人但头汗出。背强。欲得被覆向火。若下之早。则哕胸满小便不利。舌上如苔者。以丹田有热。胸中有寒。渴欲得水而不能饮。则口燥烦也。

    此言雾露寒湿之邪中人也。太阳之经脉。挟背脊而行于两旁。寒湿中之。故背强。寒邪在表。所以欲得被覆而向火也。寒湿之邪。留着于太阳之经。阳气不得流行。以头为诸阳之会。诸阴络不能至头。皆剂颈而还。

    阳气不行。独聚于头。故其人但头汗出。所谓清邪中上也。当表邪未解之时。若早下之。则寒湿之邪。乘下后之虚。

    内陷入胃。胃气伤败而哕。哕者。俗所谓冷呃是也。哕而胸满。小便不利者。寒湿在中。胃气不行。三焦不运。

    上焦之气不降。则浊气郁塞而胸满。下焦之清阳不升。则气化不行而小便不利也。舌上如苔者。若热邪入胃。

    则舌上或黄或黑。或芒刺。或干硬。或燥裂。皆苔也。此云如苔乃湿滑而色白似苔非苔也。然何以致此。因寒湿之邪。陷入于里而在胸膈。命门之真阳。不得上升而在下焦。上下不通。故曰丹田有热。胸中有寒。下焦之真火。

    既不得上达。即所谓清阳不升。是下焦无蒸腾之用。气液不得上腾而为涕唾。故渴。又以寒湿在胸。道路阻绝。

    故虽欲得水而不能饮。则口燥而烦渴也。仲景虽不立治法。然以理推之。邪在太阳之表。则当汗解。头汗既出。

    不当用麻黄。胸中之寒邪当去。下焦之气化当行。于法当温。则下文之桂枝附子汤。甘草附子汤。即其治也。前人拟陷胸汤。恐非其治。即五苓散理中汤。虽近于理。犹未尽善。何也。以但能温中而不能解外。故必以用桂枝者为妥也。

    湿家下之。额上汗出。微喘。小便利者死。若下利不止者亦死。

    治湿但有汗法。及利小便法而无下法。上文因寒邪在表。下早即有哕而胸满。小便不利之变。然为寒湿所中。阳气已伤而误下之。必致亡阳变逆而死矣。夫湿邪在表。本宜于汗。若误下之。致虚阳欲亡而上奔。额上汗出而喘。乃孤阳绝于上也。湿邪在里。唯恐其小便不利。下后而小便反利。及下利不止者。肾主二阴之窍而不摄。是真阳脱于下也。上绝下脱。故皆为死证也。

    病者一身尽疼。发热。日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。

    一身尽疼者。湿流关节也。发热者。风邪在表也。日晡所。阳明气旺之时也。风为阳邪。湿为淫气。

    风湿之邪。留着于肌肉关节之间。阴阳应象论所谓湿伤肉者是也。以阳明专主肌肉。故至阳明气旺之时而剧也。

    风湿两伤。故曰此名风湿。然此病因何得之。皆伤于汗出当风故也。盖汗欲出则阳气已动。腠理已开。

    阴液已出矣。汗出当风。则风乘腠理之开而入矣。风邪既入。汗不得出。以离经之汗液。既不得外出皮毛。

    又不能内返经络。留于腠理肌肉之中而为湿矣。虽非泥水雨雪之湿。亦非雾露岚瘴之比。乃人身汗液之湿也。

    湿虽不同。而其为病则大同小异。与他湿同然也。所以湿流于关节肌肉而身疼。风入皮肤腠理而发热也。

    其或暑汗当出之时。久伤于取冷太过。使欲出之汗。不得外泄。留着于肌肉腠理之所致。与汗出当风。

    无以异也。此处虽无治法。然仲景于金匮要略此文之下。即有麻黄杏仁薏苡甘草汤。温服取汗之法。

    即其治也。

    问曰。风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云。此可发汗。汗之不愈者。何也。答曰。发其汗。汗大出者。但风气去。湿气在。是故不愈也。若治风湿者。发其汗。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。

    此又设为问答。以明风湿兼治之法也。风湿相搏。谓风湿两相搏聚。而使一身尽疼也。天阴雨不止。

    言又值湿气盛行之时也。汗大出而湿气尚在者。以风乃无形之邪。外袭皮毛。故随汗可去。湿乃重浊之气。

    淫着于肌肉。流滞于关节之间。不能随迅发之大汗而骤出。故大汗则风气去而湿气在也。若治风湿之法。

    固当发其汗矣。然服药之后。但令其热气从内达外。如蒸蒸发热之状。使微微似欲汗出。气蒸肤润。久令如此。则风湿留着之邪。渐出而俱去矣。治法如此。方得尽去。不然。则风去而湿仍在矣。

    伤寒发汗已。身目为黄。所以然者。以寒湿在里不解故也。以为不可下也。于寒湿中求之。

    此条本在太阳篇中伤寒条下。因湿病又为六气之一。非伤寒所得而该。故留此一条于伤寒例中。以为标目。使后之临证者。遇伤寒而有寒湿之兼证者。当另于寒湿门中求其治法可也。今附于此。以便学人之寻求追讨焉。以下二条。王叔和亦编入伤寒条内。及观金匮要略。则此二条。仍在湿三症篇中。故亦移入于此。萃成寒湿一门。倘伤寒有此兼症。当于此中寻求治法。即仲景所谓于寒湿中求之是也。

    此言见证虽属伤寒。头痛发热。恶风无汗。法当汗解。而以麻黄汤发其汗。至发汗以后。邪气不解而身目又为之发黄。

    何也。究其所以然者。不但有在表之邪。盖因寒邪与湿气。抟结在里而不解故也。然寒湿之邪。非阳明瘀热发黄。及身黄如橘子色者。可与茵陈蒿汤下之可比。阴寒本无下法。所以此证为不可下也。故当于湿病一门之寒湿中求之。即下文桂枝附子汤。及去桂枝加白术汤。与甘草附子汤者是也。尚论谓即麻黄连翘赤小豆汤。茵陈蒿汤。栀子柏皮汤三法。误矣。此条不言伤寒之脉证。但云发汗已。身目为黄。若此。何以知为寒湿在里乎。不知阳明篇中。湿热郁蒸之发黄。一则曰发热汗出者。此为热越不能发黄。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。

    渴饮水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。而以茵陈蒿汤下之。又曰阳明病。面合赤色。不可攻之。必发身黄。小便不利也。又云阳明病。无汗小便不利。心中懊。身必发黄。又云阳明病。被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。

    又云伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连翘赤小豆汤主之。伤汗七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。此条不言发热。亦不言小便不利。不言被火。并不言头汗。则非瘀热可知。但以伤寒无汗而发之。得汗后。亦可谓热邪发越。亦不能发黄矣。乃至身目为黄。盖因其证本属伤寒而汗不能解。是以知寒不在表而在里矣。然非湿不能发黄。故又知寒湿在里也。寒湿之治。不应混列于伤寒篇中。

    故当于寒湿症中求之耳。仲景之文。虽似不言其证治。而细揣其义。不啻耳提面命矣。学人果能寻绎其文。则领会其不言之教亦多矣。故自序云。若能寻余所集。思过半矣。

    伤寒八九日。风湿相搏。身体烦疼。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。

    此条既云伤寒。又曰风湿相搏。当是风寒并感。应入太阳下编。不应置之太阳中篇。因本是湿邪兼症。故移入湿证条中。汇集一门。以便查核。大凡中风伤寒之邪。至八九日。设不传入他经。亦必入里而不在表矣。夫寒为阴邪。在表则当体痛。风为阳邪。热郁则必发烦。至八九日之久。烦则或有。体痛者绝少矣。此证虽属伤寒。因又有湿邪搏聚。湿亦阴邪。流于关节。

    所以身体烦疼。而身重不能转侧也。不呕不渴。邪不在胃。未入于里也。脉浮虚而涩者。浮则为风。浮则按之无力。即所谓浮则为虚也。寒邪在营。血脉不得流利则涩。湿流关节。气血不快于流行亦涩。正风寒湿三气所着之脉。名为湿痹者是也。法当兼治。故以桂枝附子汤主之。

    若其人大便硬。小便自利者。去桂枝加白术汤主之。

    湿在里则小便不利。大便反快。大便硬则湿不在里。小便利则湿气已去。不须汗泄。故去桂枝。想风湿之后。

    寒湿之余气未尽。身体尚疼。转侧未便。故仍用去桂枝之白术附子汤也。


    桂枝附子汤方

    桂枝(四两)附子(二枚)生姜(三两)甘草(二两)大枣(十二枚)上五味。以水六升。煮取二升。去滓。分温三服。

    风邪非桂枝不能汗解。寒邪非附子不足以温经。非生姜亦不能宣散。甘草大枣。缓姜附之性。助桂枝而行津液也。

    此方乃太阳上编误下之后。脉促胸满微恶寒之桂枝去芍药汤而加附子。非汗后遂漏不止之桂枝加附子汤也。

    桂枝附子汤乃去芍药者。故另立一名而无加字。桂枝加附子汤乃不去芍药者。即于桂枝全汤中加入。故多一加字。若不去芍药之酸收。即为伤寒无汗之禁剂矣。然既曰伤寒而不用麻黄汤。独取桂枝者。非但用之以解散卫分风邪。因其见证皆属阴寒。阳气已弱。脉已浮虚。不宜大汗。若大汗之。非惟犯上文汗大出者。但风气去湿气在之戒。

    具有亡阳之祸。故用桂枝附子汤。但令微微似欲汗出。则风湿皆去。不必用术燥湿也。观仲景立法处方无不各有深意。如太阴发汗而用桂枝汤。厥阴攻表亦用桂枝汤。其义自见。即使少阴之用麻黄。亦必与附子同用者。阴经皆以阳气为重故也。又如金匮所载云。湿家身烦疼。可与麻加术汤发其汗为宜。慎不可以火攻之一节。因承上文身疼发热。面黄而喘。头痛鼻塞。烦而脉大。无阴寒之症。故不用附子而忌火攻。既见头痛发热邪。在阳经。况有湿气而身体烦疼。自宜发汗。故用麻黄全汤。更加术以燥湿也。又金匮湿病条中。更有风湿脉浮。身重汗出恶风者。

    不用桂枝汤加减。而用防己黄汤主之者。以脉浮汗出恶风。似乎风邪在表。应用桂枝。而仲景又侦知其卫气已虚。

    皮肤不密。毛孔不闭。所以汗出恶风。乃湿家之表虚者。故用防己利水。以黄固表。白术甘草燥湿补中而已。

    皆因其表气已虚。卫阳不固。并微似汗之桂枝。亦不轻用矣。非用意渊深。而能制方若是邪。


    去桂枝加白术汤。即术附汤。

    桂枝附子去桂枝加白术汤者。即于桂枝附子汤方内。去桂枝。加术三两。余根据前法。

    去桂枝加白术汤者。即术附汤也。因承上文桂枝附子汤加减。故云去桂枝加白术汤也。古方术上无白字。故称术附汤。成氏不晓。误附于太阳上编遂漏不止之桂枝加附子汤后。前既无仲景原文。方法后但虚悬此方。殊无着落用处。致方氏无从查考。遂谓加减旧缺。有补出之说。喻氏仅采取方氏条辨作尚论篇。故亦不能分辨。方中用附子二枚。古之附子。乃山野所生。或小于今之种莳者。亦未可为定法。恐是后人传写之误。以愚意度之。当以应用之分两为度。桂枝四两。即宋之一两八分。元则较重于宋。今更重矣。生姜三两。即宋之八钱。附子若用一枚。

    约重一两二三钱。炮过可得干者三钱半。若分三次服。亦不为过。前人有古方不可治今病之说。皆不知古今斤两不同故也。

    风湿相搏。骨节烦疼掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。小便不利。恶风不欲去衣。或微肿者。甘草附子汤主之。

    风湿相搏。与前文同义。掣痛者。谓筋骨肢节抽掣疼痛也。不得屈伸。寒湿之邪。流着于筋骨肢节之间。

    故拘挛不得屈伸也。近之则痛剧者。即烦疼之甚也。疼而烦甚。人近之则声步皆畏。如动触之而其痛愈剧也。汗出。

    即中风汗自出也。短气。邪在胸膈而气不得伸也。小便不利。寒湿在中。清浊不得升降。下焦真阳之气化不行也。

    恶风不欲去衣。风邪在表也。或微肿者。湿淫肌肉。经所谓湿伤肉也。风邪寒湿搏聚而不散。故以甘草附子汤主之。


    甘草附子汤方

    甘草(二两)附子(二枚去皮)白术(二两)桂枝(四两)上四味。以水六升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。得微汗则解。能食。汗出复烦者。服五合。恐一升多者。服六七合为妙。

    风邪在表。故汗出恶风而不欲去衣。非桂枝不足以汗解卫邪。湿淫在经。非术不足以助土燥湿。因寒湿流于关节。

    致骨节烦疼掣痛而不得屈伸。下焦无火。气化不行而小便不利。故用附子以温经散寒。则阳回气暖而筋脉和同。

    东风解冻而水泉流动矣。经云。阳气者。精则养神。柔则养筋。筋柔则无掣痛不得屈伸之患矣。甘草所以缓阴气之急。且为桂枝汤中本有之物。因汤中之芍药。能收敛助阴。故去之耳。虽名之曰甘草附子汤。实用桂枝去芍药汤。

    以汗解风邪。增入附子白术。以驱寒燥湿也。

    中证治第十

    太阳中热者。是也。其人汗出恶寒。身热而渴也。

    者。盛夏暑热中之邪气也。证三条。有本证变证之不同。盖示人以病无定情。证变不一。勉人当随证立法。无一定不移之治也。此条先言本证之情形如此。而以中热二字通解字之义。即内经热论所谓病暑也。王肯堂云。中中暑中热。名虽不同。实一病也。谓之者。暑热当令之时。其气因暑为邪耳。

    非即夏月暑热当令之正气也。夫冬月之寒邪。感之则为伤寒。而四时皆有不时之寒。感之亦为伤寒。春令之风邪。

    感之则为中风。而四时皆有不时之风。感之亦为中风。春尽夏初。风邪未已。温热初行。感之则为风温。夏令之夏至以前。热气未甚。其气尚温。其邪感之则为温病。即素问所谓先夏至日为病温者是也。然亦四时皆有不时之温暖。故有春温冬温之病。即秋气肃爽之时。亦有感受非时之温暖。而成秋温者矣。惟中一证。独于盛暑中有之。其他时令。则绝无也。大凡四时游行于两间之邪气。即阴阳升降。气候变化中之太过不及。偏盛偏虚之乖气也。但借四时寒暑温热之气。中人而为风寒温暑之病。然皆因人之虚而中之耳。故灵枢云。风雨寒暑。不得虚邪。不能独伤人。必因虚邪之风。与身形两虚相得。乃客其形也。是以中一症。非盛夏之热气。

    乃暑热中之邪气也。即热论所谓后夏至日者为病暑是也。其气之中人也。亦必由营卫而入。与风寒无异。故曰太阳。但较之中风。则同一发热汗出恶寒。而多一渴证。其所以渴者。非若风寒本属寒因。至郁热之邪入里。胃中热燥。方见渴证。乃暑热之邪。其气本热。不待入里。故中人即渴也。

    若阳明证。虽亦发热汗出。然不恶寒而反恶热矣。若邪入阳明之里而渴欲饮水。则亦无恶寒者矣。此中风与中。太阳与阳明之辨也。然温病亦发热而渴。以不恶寒者。方为温病。虽身热而渴。则又恶寒矣。此又中与温病之殊也。温病与中。皆夏令暑热之邪。症恶寒而温病不恶寒者。以温邪为夏至以前之病。纯阳当令之时。其温热之邪。布于皮肤。充于肌肉。渐至入里。则表里皆热。故不恶寒也。证为夏至以后之病。阳极阴生之后。阴气已长。当暑汗大出之时。腠理开张。卫阳空疏。表气已虚。不能胜受外气。故汗出恶寒也。前太阳中风。汗出恶风。为表邪未解。故以桂枝汤汗解之。太阳阳明中风。项背强。KTKT汗出恶风者。亦以太阳表症未罢。故以桂枝加葛根汤汗解之。至于热邪入胃。渴欲饮水。口干舌燥。或大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。方以白虎加人参汤主之。此条虽不立治法。而于金匮要略中此条之下。以发热恶寒之证。似乎表邪未解。即以白虎加人参汤主之。何也。盖以风虽阳邪。尚非温暑可比。故虽发热汗出。仍当以汗解为治。暑属纯阳之气。本系热邪。况盛夏则暑汗大出。内经热论虽曰。暑当与汗皆出而勿止。然疟论又云。令人汗出空疏。腠理开。故暑邪得入。是热邪乘腠理之虚而为证也。所以即用石膏以治时令暑热之邪。又加人参以补汗出之表虚。添津液而治燥渴也。此条虽未言脉。而下文之脉微弱。及弦细芤迟。皆虚脉也。以暑热之邪而脉不大。

    汗出恶寒之症而脉不浮。其为虚邪无疑。证热脉虚。宁非人参白虎之治乎。故曰脉虚身热。得之伤暑也。世俗不知仲景立法。

    原以桂枝治中风。麻黄治伤寒。而以青龙治温。白虎治暑。先立四大柱。而后察其证变。通其治法。以尽其变。寒热温凉补泻。随症设施。非独拘拘于大顺散。苍术白虎汤。香薷饮。治暑诸方而已也。

    辨误暑病一门。从来议论繁多。纷纷莫定。刘氏云。洁古谓静而得之为中暑。动而得之为中热。东垣谓避暑于深堂广厦。得之曰中暑。宜大顺散。劳役得之曰中热。宜苍术白虎汤。夫暑热一也。夏之令气也。静居堂厦而病。乃夏月伤冷之病。何可以中暑而别求于中热邪。丹溪谓夏月阳气尽出于地。人之腹属地气。于此时浮于肌表。

    腹中虚矣。夏月伏阴在内。此阴字有虚之义。若作阴冷看。误矣。前人治暑。有用大顺散温热药者。盖以凉亭水阁。寒泉冰雪所伤也。非为伏阴而用。火令之时。烁石流金。有何阴冷。孙真人令人夏月服生脉散。非虚而何。

    愚窃谓内经热论。以后夏至日者为暑病。则夏至以后。立秋以前。正酷暑炎蒸之际。凡受暑热中之邪气。皆是热邪。

    即所谓中者是也。盖暑即是热。热即是暑。但内经则谓之病暑。仲景则谓之太阳中热。而名之曰中也。暑热既非二证。动静岂可分属。东垣之深堂大厦。及劳役得之。亦即静动之谓也。岂可亦以中暑中热之名。分隶其下。而以大顺散。苍术白虎汤主之邪。毋怪后人之议之也。丹溪以阴字作虚字解。恐未尽善。既云夏月伏阴在内。又曰火令之时。烁石流金。有何阴冷。岂所谓伏阴之阴。全是虚邪。孙真人虽令人夏月服生脉散。其本意盖恐盛夏暑汗过泄。

    故用人参五味以敛之。盛火克金。故以人参麦冬救之。乃未中暑时。预防调摄之方耳。非谓中暑之人。可概用生脉散补敛之药也。不然。则素问热论所谓暑当与汗皆出。勿止之语。可竟弃而弗用邪。是以夏月之病。非必皆中暑也。

    大顺散为饮冷寒中之药。人参白虎乃暑热袭虚之治。五苓散为温下焦。渗小便之法。益元散为清暑利小便之用。

    香薷饮为解散和中渗利之剂。当因证而施。岂可泛用。其虽在夏月。若头痛恶寒。发热无汗者。亦是暑热中之寒邪所中。仍当以治伤寒法汗解之。盖因本是夏月之伤寒。原属麻黄汤证也。若兼有温暑之邪。则又大青龙证矣。第别其感受之风寒暑湿。即当以仲景风寒暑湿之法治之。未可以天时之寒暖。遂变易其法也。何也。天地四时。有寒热温凉之正气。各司其令。若有不时之温暖。即有春温冬温之厉病。又有非时之暴寒。故四时皆有伤寒。月令所谓春行冬令。春行夏令。夏行春令。夏行冬令。及秋行冬令。冬行春令之类。皆足以致疾疫灾眚之变。

    又岂可悉根据司令之正气而施治哉。是以四时之气。不偏则不病。病则治其偏胜之邪气可也。宁可胶于前人之谬。谓寒凉必不可用之于三冬。汗剂必不可用之于盛夏乎。此从来俗习之弊也。溯洄集中。王履氏亦谓中暑中热为一证。言暑热之令。大行于天地之间。劳役之人。或因饥饿令元气亏乏。不足以御天令之亢热。因虚则邪入而病。若不虚则天令虽亢。亦无由伤之。至于避暑于深堂大厦。得头痛发热等症者。

    亦伤寒之类。不可以中暑名之。乃身中阳气。受阴寒所遏而作也。苟欲治之。则辛温轻扬之剂发散可也。

    若大顺散一方。甘草最多。姜桂杏仁次之。其初意本为病者伏热引饮过多。脾骨受湿。呕吐。水谷不分。

    脏腑不调所立。故甘草干姜皆火炒。用肉桂而非桂枝。盖温中药也。若以此治静而得之之证。吾恐不能发表。反增内烦矣。世俗往往不明。类曰夏月阴气在内。大顺散为必用之药。夫阴气。非寒气也。盖夏月阳气发散在外。而阴则在内耳。岂可视阴气为寒气而用温热之药乎。其苍术白虎汤。虽或宜用。岂可视为通行之药乎。必参之治暑诸方。随所见之证而治之。然后合理。夫所谓静而得之之证。虽当暑月。

    即非暑病。宜分出之。勿使后人有似同而异之惑。王氏此论。伤寒暑病划然。颇足证前人之失。但治暑诸方。

    大概皆出于后人之手。非活法也。不若参之仲景诸法。虽无方可据。而其治法。则于脉证。乃禁汗禁下中可推也。

    所以不立方者。盖欲令人随证变通。非若后人之大顺散。及苍术白虎汤。使人通行概用也。

    太阳中者。身热疼重而脉微弱。此夏月伤冷水。水行皮中所致也。

    身热。太阳表证也。不言汗出恶寒者。邪气较轻于前也。疼重者。身体重而疼痛也。伤寒则有身疼腰痛。

    骨节疼痛之证。而湿家亦有筋骨烦疼。一身尽疼。关节疼痛之证。此以中暑之阳邪。而亦有此寒湿之证。

    是以知其为夏月伤冷水。水行皮肤中所致也。伤冷水者。或饮冷水。或以冷水盥濯。水寒留着。皆可渗入皮中也。中暑之脉本虚。又以水寒所伤。故尤见微弱也。言太阳经为暑热之邪所中。其邪由营卫而入。故有表证而发热也。前症本恶寒汗出而渴。此条不汗不渴而身疼重者。以既为暑邪所中。又为冷水所伤。水既行于皮中。故无汗而不渴也。暑病之脉本虚。又为寒湿所伤。所以脉微弱也。然论中不立治法。而金匮要略。

    于此条之下。有一物瓜蒂汤主之。王肯堂云。瓜蒂一物散。或曰五苓散。愚窃以理推之。若暑邪盛而表证甚者。

    当以瓜蒂之苦寒。上涌下泄。使水去而表邪亦去。以因吐得汗。有发散之义故也。若身热微而表症少。但脉微弱而疼重。水行皮中者。则水寒较胜。自当用五苓散。以助下焦蒸腾之气。使上焦肺气下行。通调水道。

    下输膀胱。使从水道气化而出可也。但在临证者用之得宜耳。

    太阳中者。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已。洒洒然毛耸。手足逆冷。小有劳。身即热。口开前板齿燥。若发汗则恶寒甚。加温针则发热甚。数下之则淋甚。

    首条以中热二字释字之义。言其人汗出恶风。身热而渴。乃论太阳中之本症也。其二条同是太阳中。

    身但热而不恶寒汗出。其暑邪较轻。又以不渴身疼重脉微弱。而知其为夏月伤冷水。

    水行皮中所致。此中之有兼症。

    者也。此条亦是太阳中而发热恶寒。不云汗出而又不渴。是以知其非阳邪独盛之也。既非伤冷水。又身重而疼痛。弦细芤迟。皆阴脉也。弦则阴邪劲急。细则元气已虚。芤则脉空。迟则为寒。中暑之脉虽虚。

    未必若是之甚。是以知其为阴寒之证也。小便已。洒洒然毛耸者。小便虽通。其茎中艰涩可知。卫阳已虚。

    恶寒之状可见。乃下焦无火。气化不快于流行也。四肢为诸阳之本。手足逆冷者。是阳虚而气不达于四肢也。

    凡此。皆阴寒无火之脉症也。小有劳身即热者。病暑之人。非必勤动作劳。然后谓之劳也。即起居动静间。

    小有劳动。即扰动其阳气。而虚邪伏暑。即因之而发热也。口开前板齿燥者。脉虽弦细芤迟。症虽手足逆冷。

    以小劳而鼓动其阳邪。身热而枯燥其津液。虽不渴而板齿燥矣。成氏云。内经生气通天论云。因于暑汗。

    烦则喘喝。盖因烦热则气不得息而喘喝。喘喝则口开而前板齿燥也。若发其汗。则卫阳愈虚。阳虚则生外寒。故恶寒甚。若加温针。则火力内攻。必反助其暑热之阳邪。故发热甚。邪不在里而数下之。适足以败坏真阳。使下焦愈冷。气化不行。小便艰涩而淋甚也。此条但叙脉证。而不言所以然之故。又无治法。但言不可用火攻汗下。可见古人立法。道不轻传。欲令后之有知识者。自行推测。倘得悟彻精微。庶或知难而不至于怠忽耳。故云。若能寻余所集。思过半矣。愚窃以理推之。当以五苓散助其下焦蒸腾之气。使气液上腾而津回燥润。小便顺利。卫气强而邪自解矣。设阳回气复之后。暑邪未尽而身热反渴者。人参白虎汤。仍可酌用也。

    阳明受病原始

    问曰。阳明病外证云何。答曰。身热汗自出。不恶寒。反恶热也。

    此设为问答。以别阳明之外证。与太阳不同也。如太阳中风。则发热汗出而必恶风恶寒。若阳明中风。

    虽同一身热汗自出。即不恶寒而反恶热矣。反恶热者。以邪入阳明之经也。灵枢阴阳系日月篇云。辰为左足之阳明。巳为右足之阳明。此两阳合明于前。故曰阳明。盖辰巳之前。午居离位。乃至阳之地。邪并于阳。

    阳盛则热也。故阴阳别论以胃脘之阳为二十五阳之主。所以能运化腐熟。而为水谷之海也。邪气入之。则阳邪炽盛。故不恶寒而反恶热也。以后凡称阳明病者。皆必有此等证。然后可称阳明病也。

    问曰。病有一日得之。不发而恶寒者。何也。答曰。虽得之一日。恶寒将自罢。即自汗出而恶热也。

    此又设问以辨阳明本经自感之表邪。与太少二阳经之表证迥异也。夫寒邪之在太少二阳经也。有六七日表证仍在者。有八九日不解表证仍在者。有四五日身热恶风项强胁满者。五六日往来寒热者。惟阳明本经自感之寒邪。亦由营卫而入。营卫属太阳。故有一日得之。不发热而恶寒者。然一日之后。邪入阳明肌肉之分。

    由渐入里。故不待解散。其恶寒将自罢。即自汗出而反恶热矣。不似太阳传经之邪。必待误汗误下及利小便。

    或汗不彻。然后转属阳明也。

    问曰。恶寒何故自罢。答曰。阳明居中。土也。万物所归。无所复传。始虽恶寒。二日自止。此为阳明病也。

    此又以明阳明伤寒入里而不恶寒之故也。曰恶寒何故自罢。曰阳明之经。在太少二阳之间。胃为阳明之腑。

    又在心肺之下。肝肾之上而居中。与脾脏以膜相连而为表里。犹大地居天之中。故为中央土也。土为万物之所归。

    邪气入胃。不比在经之邪。而能游行传遍。至此而无所复传。惟有攻下之法而已。经所谓土郁则夺之也。故始初之一日。尚在表而恶寒。至二日渐入阳明之里而自止。此为阳明之里证也。然邪气初到阳明。何以即入里乎。

    曰若分而言之。则太阳有经。故外以经脉为表。内以膀胱为里。是以里证少而表证多。阳明亦有经。故亦以经脉为表。

    而以胃腑为里。里证多而表证少。所以太阳治表之法居多。其治里之法。惟五苓散而已。阳明治里之法居多。其治表之法。惟葛根汤而已。然葛根汤之治表。亦必藉太阳之麻黄桂枝。方能发表。以邪从营卫而入。必由太阳故也。

    若以大概言之。则太阳专主乎表。必因误治而入里。阳明专主乎里。六经之邪皆可归入。入则无所复传。而成阳明下证。故谓之万物所归也。二日自止者。即内经热论所云。一日巨阳受之。二日阳明受之之谓也。然此亦阳明之大意。

    立法之常经。犹未尽其变也。若在经之邪。至入里之候。或迟或速。其不齐正未可量也。

    问曰。何缘得阳明病。答曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。

    不更衣。内实大便难者。此名阳明病也。

    此又以明邪在太阳。因误治而传入阳明之里也。曰因何缘故而得阳明病乎。曰太阳病。若误发其汗。

    或早下之。及利其小便。皆足以丧胃中之津液。损胃阳之真气。使热邪乘虚入里。故为亡津液而胃中干燥。

    因热邪转属阳明胃经。故使不更衣。更衣者。凡贵人大便后。必更换所服之衣。故称大便曰更衣。不更衣则内实而大便难。此名阳明病也。不曰不大便有燥屎。而曰不更衣大便难者。缓词也。言此不过无津液而大便难。非若正阳阳明之热邪实于胃。有燥屎而谵语潮热不大便也。故一以小承气和之。一以大承气攻下之也。不大便则绝不能大便。今曰大便难。则犹欲大便而但觉难也。

    本太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明也。

    言寒邪初入太阳。因邪气在表而发其汗。汗多固嫌于太过。然汗少亦为不及。不及则汗不彻而留邪内入。

    由太阳转属阳明矣。此示人以太阳传入阳明之故也。

    伤寒转系阳明者。其人然微汗出也。

    转者。以此转属于彼。即传经之谓也。系。连属也。然。然微汗润湿之貌。言以无汗之伤寒。

    才入阳明。即然微汗而现阳明经证矣。此示人以验邪入阳明之候也。

    伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出然者。是转属阳明也。

    寒邪在表。则发热无汗。寒邪在胸。则呕不能食。皆太阳寒伤营之表证也。以无汗之伤寒。而反汗出然者。

    是太阳之经邪。失治而转属阳明。以阳明病法多汗。故反然汗出也。

    阳明病。欲解时。从申至戌上。

    此概言阳明病欲解之愈时也。阳明者。两阳合明也。至真要大论。帝曰。愿闻阴阳之有三也何谓。岐伯曰。

    气有多少异用也。帝曰。阳明何谓也。曰。两阳合明也。曰。厥阴何谓也。曰。两阴交尽也。天元纪大论云。

    帝曰。何谓气有多少。鬼臾区曰。阴阳之气。各有多少。故曰。三阴三阳也。以愚意测之。庖牺氏之作易也。

    阴阳各一太少耳。惟人身之经脉有三。故帝亦不知而有此问也。其所以谓之多少异用者。盖以少为阴阳之初生。

    故谓之少。太为阴阳之盛极。故谓之多。少则其气必盈。阴盈则阳必亏。阳盈则阴必亏。故其用异。太则其气必亏。

    阴亏则阳必盈。阳亏则阴必盈。故其用亦异也。是故阳明者。太少两阳合明之盈气。厥阴者。太少两阴交尽之盈气也。若以经脉言之。阴阳离合论云。少阴之上。名曰太阳。太阴之前。名曰阳明。厥阴之表。名曰少阳。

    盖以三阳居三阴之上而在外。阳明又在二阳之间。居身之前。其太少之气。各有多少。至阳明两阳并合而为盛阳。

    故曰阳明。又云。中则为阴。其冲在下。名曰太阴。太阴之后。名曰少阴。少阴之前。名曰厥阴。三阴居三阳之下而在内。厥阴又在二阴之中。居身之下。其太少之气。亦各有多少。至厥阴两阴交尽而为至阴。故曰厥阴。

    灵枢阴阳系日月篇云。足之十二经。应十二月。合之于脉。则辰者三月。主左足之阳明。巳者四月。主右足之阳明。

    此两阳合于前。以上半年为三阳之所属。而阳明又居于太阳少阳之中。故曰两阳合明也。又曰戌者九月。主右足之厥阴。亥者十月。主左足之厥阴。为两阴之尽。以下半年为三阴之所属。

    而厥阴又居于太阴少阴之间。故曰两阴交尽。而仲景以从申至戌为阳明之旺时者。是不以经脉言。而以阳气之生旺言也。夫寅卯为阳气初出而发生。故为少阳。巳午为阳气盛长而畅达。故为太阳。至申酉而阴已长成。收气虽至。正阳极之时。如初秋之收气已至。而炎暑未除。热气犹盛。此正太少两阳之所归。故胃虽六月之未土。而大肠又兼谓之阳明燥金也。至戌而为阴盛剥阳之时。一日之气亦同。故其气不能更旺于戌。故曰戌上。

    阳明上中下三篇纲领

    问曰。病有太阳阳明。有正阳阳明。有少阳阳明。何谓也。答曰。太阳阳明者。脾约是也。正阳阳明者。胃家实是也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此又设问以明邪入阳明之证治。各有不同。有太阳之邪。初入阳明境界。仍当用太阳治表之法者。如用桂枝汤麻黄汤及葛根汤桂枝加葛根汤者是也。有邪虽深入阳明。太阳症犹未罢而不可下者。有邪在太阳。误汗吐下。更利其小便。致胃中亡津液而干燥。大便难而为脾约者。是为太阳阳明。有邪入阳明之里。既无太阳未罢之证。又无传入少阳之兼证。乃阳明中土。万物所归。无所复传。而为胃实攻下之证者。是谓正阳阳明。有阳明之邪。或太阳之邪传入少阳。但见少阳一症。便不可汗吐下。止以小柴胡汤和之者。有邪气既在少阳。因误发其汗。利其小便。令胃中津液干燥烦实。乃邪气复归阳明而大便难者。皆谓之少阳阳明。此三节乃阳明三篇之纲领。今即以此三节。分置三篇之前。以三节之所属。分隶其下。以便检阅。其解各见本条之下。

    阳明风寒辨证

    阳明病。能食者为中风。不能食者为中寒。

    能食为中风者。风性虽温而客热不能杀谷。然合胃热。则能消谷善饥。故能食也。不能食为中寒者。

    寒邪在胃。则不化不纳。故不能食也。前太阳以营卫分风寒。此以能食不能食为辨者。何也。岂阳明本经自受之邪。不由营卫乎。曰。非也。前得之一日。不发热而恶寒。非营卫而何。且有阳明病而用麻黄汤桂枝汤者。

    非由营卫而入乎。灵枢邪气脏腑病形篇云。诸阳之会。皆在于面。方乘虚时及新用力。若饮食汗出。腠理开而中于邪。中于面则下阳明。中于项则下太阳。中于颊则下少阳。阳明居身之前。虽主肌肉。亦必待腠理开而中于邪。

    邪气由外而入。安得不由营卫乎。然仲景不以营卫立辨。而以能食不以食为别者。因太阳居身之表。为最外一层。

    脉证疑似。表里参错。千蹊万径。变幻无穷。最难察识。非营卫无以为辨。故不得已而用之。至邪入阳明。内关胃气。

    即以能食不能食证之。风寒判然。何等明白。何等显易。一言破惑。智愚尽晓。何快如之。又何必喋喋于极难辨别之营卫乎。此仲景立法之所以妙也。

    辨误此条本所以别阳明本经自感之风寒。而条辨谓是太阳传来之辨验。非阳明自中而然也。不知太阳有经。

    阳明亦有经。若果自太阳传来。则仲景已有明训曰。太阳得病时。汗先出不彻。因转属阳明。又曰伤寒发热无汗。呕不能食。而反汗出然者。是转属阳明也。又曰伤寒转系阳明者。其人然汗出也。观此条之语气。以能食不能食辨别风寒。犹为初症。岂非阳明经之自感乎。至于中风中寒之称。方氏又谓中寒即伤寒之互词。中伤二字之于风寒。亦从来之通称。通篇虽无伤风一说。然以中寒论之。则中风得称伤风。亦可推也。此说虽近似有理。然仲景立法垂训。宁肯模糊笼统。使后人于暗中摸影邪。愚考之论中。自太阳篇中至三阴诸证。凡寒邪为病。无不称伤寒者。此条为阳明纲领。独有中寒二字。已自不同。后节条目中。更有阳明病若中寒不能食。及阳明病不能食。攻其热必哕。胃中虚冷故也。阳明脉迟。食难用饱。诸证。

    皆阳明中寒也。盖伤则邪入犹浅。中则邪入较深。所以即能伤犯胃气而不能食也。试观太阳误治。乘虚陷入。不痞结于胸中。即入里而伤胃。何况阳明本经受邪。入胃尤为易便。故有得之一日。不发热而恶寒。二日恶寒自罢。即便汗出而恶热。从可推矣。盖风之中人也。仅伤于卫。寒之伤人也。已伤其营。俱为在表之邪而已。至失治误治。方得入里。若寒邪之中。气已达内。非复风邪之中人可比。是以六经条下。风必称中者。风本阳邪。性温而缓。必待中而后能伤卫。若伤风。不过鼻塞声重咳嚏而已。

    岂得与伤寒并峙乎。寒本阴邪。其性锋锐。伤之则透卫入营。中之则内犯胃气而不能食矣。至三阴证中。

    仲景虽不言中。而太阴之呕吐自利。腹满而痛。少阴脉沉足冷。吐利烦躁。身蜷四逆。厥阴之呕吐涎沫。

    下利清谷。以至囊缩等证。岂非后人之所谓直中乎。然则中伤二字。方氏既有箭中刀伤之喻。而又谓之通称之互词。然欤否欤。


    太阳阳明证治第十一

    阳明病。脉迟。汗出多。微恶寒者。表未解也。可发汗。宜桂枝汤。

    邪在太阳。则以浮缓为中风。阳明已在肌肉之分。与太阳稍异。故不曰缓而曰迟。所谓迟者。非寒脉之迟。

    乃缓脉之变称也。又非中寒之阳明脉迟也。若阳明脉迟。即不能食矣。下文阳明中风者皆能食。但此条以风邪在太阳之表。仍是风伤卫分。故不言能食而亦以桂枝汤主之也。汗出多者。太阳中风。已是阴弱而汗自出矣。

    而阳明证又法当多汗。二证兼并。故汗出多也。太阳中风本恶寒。邪入阳明。当不恶寒而反恶热矣。今风邪尚在太阳卫分。故仍恶寒。但邪气已属阳明。故虽恶寒而亦微也。然汗出已多。邪气当解而不恶寒矣。以汗多而仍恶寒。

    是以知太阳之表证尚未解也。故云可发汗。宜桂枝汤。

    太阳病。项背强。KTKT。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。

    旧注云。KTKT。伸颈之貌。动则伸颈摇身而行。项背强者。动则如之。此成氏之说也。夫项背已强缩而不得伸。又安能伸颈摇身而行乎。KTKT。按字义本属象形。言鸟之短羽者。飞则KTKT然。所以形容病患之颈项俱病。俯首不能自如之貌。盖因太阳之经。自头而行于背。故项强。阳明之经。自面而行于身之前。故颈病。灵枢脉经篇云。足太阳之脉。

    其直者从巅入络脑。还出别下项。挟脊抵腰中。足阳明之脉。旁约太阳。循颐后。出大迎。循颊车。过客主人。

    循发际。其支者下人迎。循喉咙。入缺盆。以二经并皆受邪。故颈项皆病。所以不得引伸而KTKT然也。此条与阳明伤寒之KTKT无汗恶风者。互相对待。彼以太阳寒邪初入阳明。其无汗恶风之太阳表证仍在。故以有麻黄之葛根汤主之。

    此以太阳风邪初入阳明。其汗出恶风之太阳表证仍在。故以桂枝加葛根汤主之。盖无汗恶风及汗出恶风。皆太阳中风伤寒之见证。惟KTKT为颈病。故属阳明。以太阳证多。阳明证少。故仍谓之太阳病。而各以伤寒之麻黄。中风之桂枝为主治。而加入葛根以解阳明初入之邪也。夫阳明本多汗。太阳中风亦自汗出。此以太阳中风传入阳明。本当汗出而谓之反者。非阳明中风。不应汗出而曰反也。盖因阳明伤寒条下。有KTKT无汗恶风。故此曰反汗出也。


    桂枝加葛根汤方

    葛根(四两)桂枝(三两)芍药(二两)生姜(三两)大枣(十二枚擘)甘草(二两)上六味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。如桂枝汤法。

    于桂枝汤方内。加葛根三两。余根据桂枝汤法。

    辨误按太阳阳明KTKT证二条。其治反汗出恶风。既名之曰桂枝加葛根矣。无汗恶风者。乃伤寒初入阳明。

    故仍用麻黄汤之汗泄。而加入葛根。以解阳明初入之经邪。本当名之曰麻黄加葛根汤。两方并峙。则风寒各异。自无交互舛错之病矣。不意但名之曰葛根汤。其名义稍觉模糊。致后之昧于理者。搅乱错杂。以桂枝汤中之芍药。误入有麻黄之葛根汤中。芍药乃敛阴收汗之药。岂宜用之于无汗恶风之伤寒。至以葛根汤中之麻黄。误入桂枝加葛根汤中。岂反汗出者之所宜。况太阳中风本自汗出。阳明又多自汗。宁可更用麻黄又发其汗乎。恐不止于津液枯竭。而有亡阳之祸矣。前注皆失于觉察。相沿传习。其害有不可胜言者。故特拈出。以辨千载之误。

    阳明病。脉浮而紧者。必潮热。发作有时。但浮者。必盗汗出。

    邪在太阳。以浮紧为寒。浮缓为风。在阳明则紧为在里。浮为在表。脉浮而紧者。言浮而且紧也。谓邪虽在经。大半已入于里也。邪入于里。必发潮热。其发作有时者。阳明气旺于申酉。故日晡时潮热也。

    潮热则已成可下之证矣。但脉尚兼浮。则为表邪未尽。犹未可下也。若但浮者。风邪未全入里。其在经之邪未解。必盗汗出也。阳明本多汗多眠。故有盗汗。然不必阳明始有盗汗。如太阳上编脉浮而动数。因自汗出之中风。即有盗汗。盖由目瞑则卫气内入。皮肤不阖。则盗汗出矣。此示人当以脉症辨认表里。未可因潮热而轻用下法也。

    阳明病。但头眩。不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者。咽不痛。

    但头眩者。热在上也。不恶寒。即阳明篇首所谓不恶寒反发热之义也。能食。阳明中风也。咳者。热在上焦而肺气受伤也。中风之阳邪壅于上焦。故咽门必痛也。若不咳者。上焦之邪热不甚。故咽亦不痛。此条纯是热邪。当与阳明中寒之不咳不呕。手足不厥。头不痛一条。两相对待。盖示人以风寒之辨也。

    脉浮发热。口干鼻燥。能食者则衄。

    脉浮发热。邪在表也。口干鼻燥。阳明之脉。起于鼻之交中。下循鼻外。上入齿中。还出挟口环唇。下循喉咙。入缺盆。

    热论云。阳明主肉。其脉挟鼻络于目。故身热目疼。而鼻干不得卧也。能食者。阳明中风。热邪能杀谷也。

    阳明郁甚。不得汗泄。逼血妄行而出于上焦清窍也。

    阳明病。口燥。但欲漱水不欲咽。此必衄。

    口燥者。热在上也。但欲漱水不欲咽者。邪热未入于胃也。若热邪入胃。则必渴欲饮水。今但漱而不欲咽。

    是邪未入里。阳邪独盛于上。故迫血妄行而上溢。所以必衄也。

    若渴欲饮水。口干舌燥。白虎加人参汤主之。

    承上文言不但口燥。若口干舌燥。且渴欲饮水者。方是邪热归胃。胃中热燥而津液枯涸也。当清胃热而滋养其津液。故以白虎加人参汤主之。

    若脉浮发热。渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。

    脉浮发热。太阳表邪犹未解也。渴欲饮水。当属胃热。若渴欲饮水而小便不利者。仍是足太阳膀胱之里证。

    非胃中热燥也。盖膀胱为州都之官。津液藏焉。太阳热邪归腑。则热聚膀胱。气化失常。下焦之气液不得上腾。

    故渴欲饮水。下焦之地气既不得升。则上焦之肺气不降。是无高源之水矣。水热穴论云。肾为本而肺为末。膀胱者。

    肾之腑也。本末不相通。故渴而小便不利也。若邪气止在太阳一经而内犯膀胱者。仲景必以五苓散治之矣。

    若太阳上编之中风发热。六七日不解而烦。渴欲饮水。水入则吐者。又如太阳中篇发汗已。脉浮数烦渴者。又如本以下之故。心下痞。与泻心汤痞不解。其人渴而口燥烦。小便不利者。皆以五苓散主之。此条因是太阳阳明兼证。

    且阳明乃两阳合明。

    至阳之腑。又中风而非中寒。故不宜用桂。但以猪苓汤渗泄膀胱之热邪。使阴阳升降。气液通行。邪可分消矣。


    猪苓汤方

    猪苓(去皮)茯苓阿胶滑石(嫩者研细)泽泻(以上各一两)上五味。以水四升。先煮四味取二升。去滓。内下阿胶。烊消。温服七合。日三服。

    猪苓及茯苓泽泻。义见五苓散论中。滑石者。十剂中之通剂也。李时珍曰。滑石利窍。不独小便也。

    上能利毛腠之窍。下能利精溺之窍。盖甘淡之味。先入于胃。渗走经络。游溢精气。上输于脾。肺为水之上源。

    下通膀胱。津液藏焉。气化则出。故滑石上能发表。下利小便。为荡热燥湿之剂。阿胶乃济水之伏流。阴水也。

    能清肺益阴。用此水以搅浊水则清。盖济水质清而性重。其性趋下故也。成氏谓阿胶之滑以利水道。不知何所考据。

    阳明病。汗出多而渴者。不可与猪苓汤。以汗多胃中燥。猪苓汤复利其小便故也。

    阳明病。法当多汗。若汗出多。则胃中之津液已外泄矣。其渴固所宜然。且又无小便不利之证。故不可与猪苓汤。何也。以汗出既多。则胃中之津液枯燥。若更与猪苓汤复利其小便。是又下竭其津液矣。焉得不为脾约乎。

    当滋其津液。渴自止矣。

    病患烦热。汗出则解。又如疟状。日晡所发热者。属阳明也。脉实者宜下之。脉浮虚者宜发汗。下之与大承气汤。发汗宜桂枝汤。

    此亦太阳入阳明之辨证法也。言病患烦热。至汗出而后解者。又或如疟状。必至日晡时发热者。即潮热也。如此。

    则邪气已属阳明矣。然表里之分。当以脉辨之。若按其脉而实大有力者。为邪在阳明之里而胃实。宜攻下之。

    若脉浮虚者。即浮缓之义。为风邪犹在太阳之表而未解。宜汗解之。谓之浮虚者。言浮脉按之本空。非虚弱之虚也。

    若虚弱则不宜于发汗矣。宜详审之。脉实者下之。以其胃热。故宜与大承气汤。浮虚者汗之。以其风邪未解。

    故宜与桂枝汤。

    阳明病。脉浮而紧。咽干口苦。腹满而喘。发热汗出。不恶寒。反发热。身重。若发汗则燥。心愦愦。反谵语。

    若加烧针。必怵惕烦躁不得眠。若下之。胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上苔者。栀子豉汤主之。

    脉浮为邪在阳明之经。紧则入于里矣。解见上文第十三条。胃开窍于口。咽则胃之门户也。邪热在胃。故咽燥口苦而腹满也。喘者。腹满而胀。气不得息。非肺家之痰喘。即阴阳应象论所谓身热喘粗也。发热汗出。阳明表证也。

    不恶寒反恶热。邪入阳明之本症也。腹满身重。本属太阴。经云。脾胃以膜相连。邪热在胃。阳明胃腑受病。则太阴脾土亦病。故身重也。表里皆有邪。若治其表。而以辛温发汗。则亡津液而胃中热燥。必使心神愦愦。反增谵语。

    若以烧针取汗。则阳邪受火。愈增煽动。故心神为之怵惕惊恐。阳盛而烦。阴虚而躁。故不得眠也。若下之。则表邪未解。里邪未实。徒伤胃气。曰胃中空虚者。非谓胃中之水谷尽出。乃胃中之阳气空虚也。正气虚而客邪动于膈间。

    故心中懊。懊者。若有所忧闷悔恨然也。但言舌上苔而不言其色与状者。以意揆之。当是邪初入里。胃邪未实。

    其色犹未至于黄黑焦紫。必是白中微黄耳。邪气初入。既不可汗下。而烧针又非阳邪所宜。邪在膈间。治无他法。

    不得已而用高者越之之法。故以栀子豉汤主之。

    阳明病下之。其外有热。手足温。不结胸。心中懊。饥不欲食。但头汗出者。栀子豉汤主之。

    虽误下之。而外仍有热。是邪气犹在外也。四肢为诸阳之本。而禀气于胃。误下之而手足尚温。是胃气未伤而邪未入阴也。不结胸。邪未尽陷也。心中懊。饥不能食。但头汗出者。热客胸中。虚邪搅扰于膈间也。头为诸阳之会。阳邪郁蒸于上。阴阳之脉络不得相输。故但头汗出而身无汗。所谓剂颈而还也。当用栀子豉汤以吐胸中之邪。

    吐则并可得汗而解外也。

    阳明中风。口苦咽干。腹满微喘。发热恶寒。脉浮而紧。若下之。则腹满小便难也。

    口苦咽干。腹满微喘。即上文咽燥口苦。腹满而喘也。脉浮而紧。亦与上条同义。上文发热汗出。不恶寒而反恶热。

    邪入阳明已深。以其经邪未解。故不可下。此条尚发热恶寒。则知太阳之经邪亦未解也。庸可下乎。若早下之。则胃气空虚。表邪陷入而腹更满。阳气虚损。三焦不运。气化不行。津液不流而小便难矣。

    阳明中风。脉弦浮大而短气。腹都满。胁下及心痛。久按之。气不通。鼻干不得汗。嗜卧。一身及面目悉黄。小便难。

    有潮热。时时哕。耳前后肿。刺之小瘥。外不解。病过十日。脉续浮者。与小柴胡汤。脉但浮无余证者。与麻黄汤。

    若不尿腹满加哕者。不治。

    脉弦。少阳风木之邪也。浮为风邪在表。大则阳明热邪在里矣。腹满。阳明里证也。腹都满。言遍腹皆满也。满甚而气不得通。故短气也。胁下及心痛。即少阳篇所谓胸胁满痛也。少阳之脉合缺盆。下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。故胁下及心胸间皆痛也。久按之气不通者。言不按已自短气。若久按之。则气愈不通。盖言其邪气充斥也。鼻干。阳明之脉络于鼻也。

    邪入阳明。法多汗。不得汗。则阳明之经邪。愈不得泄矣。嗜卧。阳明里邪也。盖邪在阳明之表。则不得卧。

    邪在阳明之里。则嗜卧也。一身及面目悉黄。因不得汗泄。热邪不能发越。而阳明瘀热在里故也。小便难者。

    邪热闭塞。三焦不用。气化不行也。若小便利。则不能发黄矣。潮热。阳明里实也。时时哕者。邪热伤胃。

    胃气不通。气逆而作呃忒也。耳前后肿。虽三阳之脉络皆至耳。阳明之脉。已见前第十二条。然少阳之脉起于目锐。上抵头角。下耳后。其支者从耳后入耳中。出走耳前。风热上壅。故前后皆肿也。刺之小瘥者。

    刺少阳阳明之络。则热邪暂泄。经气稍通。故肿处小瘥也。里证如此深重。则外证亦可以已矣。若外证犹未解者。是邪未尽入也。病情至此。其脉当不浮矣。既有外证未解。病过十日。而其脉续见浮者。则阳明里邪。

    有向外复出之机。重归少阳之经。故与小柴胡汤和解之。以引出其半表半里之邪。若脉但浮。浮为邪气在表。

    且从前诸余症悉无者。是邪尽还表。复出太阳营卫之间矣。治之无难。一汗而愈矣。故重与麻黄汤。然治中风而以麻黄汤者。以邪气重大深入。致腹满发黄。潮热不得汗小便难之剧证。非复桂枝汤可啜粥汗解之症矣。

    况阳明本应多汗。今不得汗而脉浮。故以麻黄汤发其汗。经所谓开腠理。致津液。通气也。若邪不复外出而郁于里。则大气不得升降。津液不得流行。而三焦之气化绝。故不尿。中气闭塞而腹满甚。胃阳败绝而加哕者。

    乃必死不治之证。故无治法也。

    太阳阳明证治第十一

    太阳阳明者。脾约是也。

    太阳阳明者。言病在太阳。无论中风伤寒。因误治失治而传入阳明。或已传阳明而太阳证犹未罢者。若发汗。若下。

    若利小便。亡津液而胃中干燥。大便难者。遂为脾约也。脾约以胃中之津液言。胃无津液。脾气无以转输。

    故如穷约而不能舒展也。经脉别论云。饮入于胃。游溢津气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。

    下输膀胱。水精四布。五经并行。阳明脉解云。脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。

    盖水谷入胃。脾主为胃行其津液。散精四布。以滋养灌溉夫一身内外者也。若汗吐下及利其小便。竭其胃中之精液。使脾气无精气可散。绝上下之转输。而为屯膏之吝。故谓之约。所谓脾约者。非但下文浮涩相搏。方谓之脾约也。历来注家。但见此条中有其脾为约句。皆指以为脾约。其余无此句者。遂不晓矣。不知凡太阳阳明证。不论中风伤寒。因误吐误汗误下。及利其小便。致胃中津枯而大便难者。

    皆谓之脾约。非独麻仁丸一条而已也。故成注云。如论中之太阳病。若吐若下若发汗后。微烦。小便数。

    大便因硬者。与小承气汤。即是太阳阳明脾约病也。观此。则知正阳阳明乃热邪宿垢实满于胃。故曰胃实而有荡涤之剂。太阳阳明因胃中津液枯燥。脾气无精可散。肠胃枯涩。故曰脾约。所以仅有和胃润燥之法。

    义详下文其脾为约句下辨误中。此不多赘。但看胃实与脾约二义。一责之脾。一责之胃。命名立义。泾渭迥殊。宁可混为一例邪。

    太阳病。寸缓关浮尺弱。其人发热汗出。复恶寒。不呕。但心下痞者。此以医下之也。其不下者。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。渴欲饮水。少少与之。但以法救之。渴者宜五苓散。

    缓浮弱。皆言脉之虚也。寸为气口。缓则胃气虚。关主中州。浮则无力。乃脾土弱也。尺为命门。弱则真阳衰矣。皆误下所致。乃下截医下之之张本也。发热汗出复恶汗者。太阳中风之表证犹未除也。不呕则邪未入少阳。且胸为太阳之分。不呕则邪不在胸。因邪陷入里。故但心下痞也。若此者。皆以表邪未解之时。为医误下之所致也。

    如其未经误下者。必无邪陷之变。病患不恶寒而渴者。此太阳之邪转属阳明也。若更小便数。则津液下渗。

    故知大便必硬。然以小便数。又知其里无大热。不过因汗出小便数。以致津液枯燥而成脾约耳。里无热邪。

    但有宿食。虽不更衣十日。无所苦也。若渴欲饮水。乃胃中津液少。非胃热也。当少少与之。以润其涸燥。

    多则恐无热以消之也。但以法救之句。所包者广。非一法也。如坏病所谓随证治之。以法治之之意也。

    若不大便。则以小承气汤和胃。若津液虚竭。则以白虎加人参汤救津液之类。皆救法也。当因时制义可也。

    渴用五苓散。曰宜而不曰主之者。谓可用则宜用也。言假如既非阳明热实之证。渴欲饮水而水不能止其渴。

    非胃热也。如太阳上编大汗出。胃中干。烦燥不得眠。欲得饮水者。少少与之。胃和则愈矣。若饮水不止。

    当仍是太阳之邪内犯膀胱。下焦气化不行。不能蒸腾其气液。上升而为津唾。故渴也。所以宜五苓散。

    阳明病。本自汗出。医更复发汗。病已瘥。尚微烦不了了者。此大便必硬故也。以亡津液。胃中干燥。

    故令大便硬。当问其小便日几行。若本小便日三四行。今日再行。故知大便不久出。今为小便数少。以津液当还入胃中。故知不久必大便也。

    言脾约本因津液枯竭。非热邪燥结可比。未可轻下。更伤元气也。病在阳明。本自汗出。医更重发其汗。

    病虽已瘥。尚微觉烦闷。其语言神志。若有所不了了者。此内中大便必硬故也。无他。皆以汗出过多。内无津液。

    胃中干燥。遂为脾约。故令大便硬也。然且勿轻下。当问其小便每日几行。若本小便日三四行。今日仅再行。故知大便不久出。

    何也。今为小便较前日所行之数。已少其半。是下焦之气。能蒸腾上行。津液当还入胃中。能自润其枯燥。

    故知不久必大便自出也。

    阳明病。自汗出。若发汗小便自利者。此为津液内竭。虽硬不可攻之。当须自欲大便。宜蜜煎导而通之。

    若土瓜根及与大猪胆汁。皆可为导。

    言阳明病已自汗出。若又发其汗。小便又自利者。此为渗泄之极。使胃中之津液内竭。然大便虽硬。其小便自利。则知里无热邪。不可攻之。当须自欲大便而不可得。宜用蜜煎法导而通之。若土瓜根及大猪胆汁。皆可润导。


    蜜煎导法

    白蜜七合。一味入铜铫中。微火煎老。试其冷则硬。勿令焦。入猪牙皂角末少许。热时手捻作梃。令头锐根凹。

    长寸半者三枚。待冷硬。蘸油少许。纳谷道中。其次以锐头顶凹而入。三枚尽。以布着手指抵定。若即欲大便。勿轻去。

    俟先入者已化。大便急甚。有旁流者出。方去手。随大便出。


    猪胆导法

    极大猪胆一枚。用芦管长三寸余。通之。磨光一头。以便插入谷道。用尖锋刀刺开胆口。以管插入胆中。用线扎定管口。抹油。捻入谷道。插尽芦管。外以布衬手。用力捻之。则胆汁尽入。方去之。少顷。大便即出。

    阳明病。其人多汗。以津液外出。胃中燥。大便必硬。硬则谵语。小承气汤主之。若一服谵语止。更莫复服。

    此条虽无小便自利之津液下走。然汗多则津液之枯。一也。故胃中燥。大便必硬而为脾约也。至硬则谵语。

    比前不同矣。前大便虽硬。皆未谵语。此独谵语者。以胃中少有热邪。导法止入谷道。不由胃中而下。不能逐热。

    故以小承气汤和之。所以一服谵语止。即禁止之曰更莫复服。盖以些小实热。不须峻下。故中病即止。恐复服则再伤津液。损坏元气。所以叮咛戒谨如此。

    发汗多。若重发汗者。亡其阳。谵语脉短者死。脉自和者不死。

    夫阳者。气也。汗者。营血中之阴液也。阳气鼓动。阴液外泄而为汗。阴液外泄。则阳气随之而散亡矣。此言太阳受病之时。已多发其汗。若邪转阳明。又重发其汗。发之不已。以致阳气随汗而丧亡。故曰亡其阳。神者。阳之灵也。阳亡则神散而不守。阴者。胃中之津液也。汗多则阴竭而胃燥。故谵语也。脉者。气之先。血之府也。脉之动。

    阳气鼓之也。阳亡阴竭。故脉短促而死也。但言亡其阳而不及阴者。重阳气也。其独重阳气者。何也。盖无阳则阴无以生也。若汗虽多而脉自和者。则真元未散。阳气犹未亡也。故曰不死。虽云不死。然亦危矣。

    脉浮而芤。浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热。其阳则绝。

    此二条。总结上文汗下。及利小便。亡津液而致脾约之见证也。浮为阳邪盛。芤为阴血虚。搏。聚也。浮芤并见。

    故曰浮芤相搏。阳邪盛则胃气生热。阴血虚则津液内竭。故其阳则绝。绝者。非断绝败绝之绝。言阳邪独治。阴气虚竭。阴阳不相为用。故阴阳阻绝而不相流通也。即生气通天论所谓阴阳离决。精气乃绝之义也。注家俱谓阳绝。乃无阳之互词。恐失之矣。

    趺阳脉浮而涩。浮则胃气强。涩则小便数。浮涩相搏。大便则难。其脾为约。麻仁丸主之。

    趺阳。足趺上动脉也。又名冲阳。胃脉也。浮为阳脉。趺阳浮。则阳邪入胃而胃中热。故曰胃气强。非胃阳之正气强也。涩为阴脉。趺阳涩。则津液热燥而小便短数。故云小便数。非气化行而津液多之频数也。

    浮涩两相搏聚。则知胃气热而津液枯矣。所以大便难而其脾为约也。所谓脾约者。胃无津液。脾气无精可散而穷约也。

    脾既无精可散。胃终热燥而大便难。故当以通肠润燥为治。而以麻仁丸主之。


    麻仁丸方

    麻子仁(二升)杏仁(一升)芍药(半斤)浓朴(一斤)枳实(半斤)大黄(一斤)上六味。为末。炼蜜为丸桐子大。饮服十丸。日三服。渐加以和为度。

    麻仁味甘而润。李时珍云。麻仁阿胶之属。皆润剂也。杏仁苦辛油滑。皆润燥之剂。芍药酸收。所以益阴而敛津液也。

    浓朴辛温。下气而宽中。枳实味苦。能破结利气。大黄苦寒下泄。而能荡除实热。药物虽峻。实和胃之法也。

    观蜜丸则其性滞缓。分服则力小而绵。饮服则又和之矣。又云未效渐加。以和为度。则进步舒缓。此所以为和胃润燥之剂欤。

    辨误脾约一证。成注谓俭约之约。又为约束之约。内经曰。饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输膀胱。水精四布。五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱。约束津液。不得四布。但输膀胱。

    致小便数。大便难。愚谓胃强脾弱之说。固属误谬。而约束津液。不得四布之论。尤背经旨。何也。脾气既弱。岂反能约束胃中之津液邪。况津液既不得四布。岂能但输膀胱。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。而不得至经。必因于脾。乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。以此推之。则胃中之津液。

    必待脾气散精。而后津液通行。若云脾弱而不能为胃行其津液则可。若云胃强脾弱而约束津液则不可。

    曾不知津液本在胃中。脾气既弱。岂胃强而反自为约束乎。条辨亦云胃强则脾弱。脾弱则不能为胃行其津液以四布。使得偏渗膀胱而为小便数。致大便干而为胃实。犹反被胃家约束而受制。故曰脾约。方论虽与成氏无异。然偏渗膀胱之说。尤属不经。不思经文本云脾气散精。上归于肺。然后能通调水道。下输膀胱。水精四布。既云脾弱不能为胃行其津液以四布。又云使得偏渗膀胱而为小便数。然则偏渗之路。又何途之从。而能使小便数邪。尚论因反被胃家约束而受制之说。故设门人问云。以胃强脾弱。不能为胃行其津液。一如懦夫受悍妻之约束乎。喻氏答云。仲景但云胃强。未说脾弱。所谓胃强。正因脾之强而强。

    盖约者。省约也。脾气过强。将三五日所受之谷。省约为一二弹丸而出。是脾气过燥。故令大肠之津液日渐干枯。所以大便为难也。岂脾弱不能约束胃中之水。反能约束胃中之谷邪。若必传会前人。而以脾约为脾弱。将指杀妻之吴起为懦夫乎。观前人议论。大约雷同。而喻氏独能立异。似乎识见不同。然其实皆非也。其但云胃强。未说脾弱二句。最为精当。若云胃强。正因脾之强而强。遂云脾气过强。又太过之词也。不知仲景但云胃气强。亦未云脾气过强。但云亡津液。胃中干燥。亦未云脾气过燥。凡此之类。

    悉非仲景之旨。皆过情之论也。夫脾约原非脾弱。所以仲景不责之脾。但责之胃。故独云趺阳脉浮而涩。

    浮则胃气强。涩则小便数。即上文浮为阳。芤为阴。浮芤相搏。胃气生热之义也。盖趺阳。胃脉也。所谓浮者。

    非邪气在表之浮也。以趺阳之胗。但主胃气。不主表邪故也。所以浮则为胃中之阳邪有余。芤则为胃中之阴液不足。浮芤之脉。并见于趺阳一部。使阴阳偏胜偏枯。

    失亢害承制之道。所以胃气生热。故曰胃气强。谓之强者。非胃阳之真气强。乃热邪在胃而强也。涩则小便数者。

    胃不能藏津。脾不得散精。胃中枯燥。水精不得四布。故不能下输膀胱。故小便短促而频数也。数则胃中之津液愈竭而阴气大亏。所以趺阳脉涩。然非因脉涩而致小便数也。小便数则脉涩矣。此仲景倒用之文。

    后学惑焉。故不能解耳。惟不能解。所以止晓麻仁丸之一条。有其脾为约四字。便独认为脾约。此外更不知有脾约矣。不思仲景云太阳阳明者。脾约是也。以一句而总该太阳阳明一篇之义。其旨甚广。岂独指浮涩相搏之一证乎。若推脾约之义。胃气非必真强。脾亦何弱有。但因汗吐下。及利小便之后。胃中枯燥。已无津液。

    脾虽不弱。有何精气之可散。津液之可行。故困约而不能舒展其运用。犹巧妇不能作无米之炊耳。非脾病而不能为胃行其津液也。以胃无津液可行。如穷约之状耳。岂胃气真强。脾气真弱哉。是以太阳阳明篇首。即有太阳入阳明之文曰。太阳病。若发汗。若下。若利小便。此亡津液。胃中干燥。因转属阳明。不更衣内实大便难者。

    此名阳明病也。又云脉阳微而汗出多者为太过。阳脉实而发其汗。汗出多者亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。

    大便因硬也。又云。太阳病。若吐若下若发汗。微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之愈。又太阳病。

    寸缓关浮尺弱。其不下者。病患不恶寒而渴者。此转属阳明也。小便数者。大便必硬。不更衣十日。无所苦也。

    又云其热不潮者。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。凡此诸证。皆亡津液而大便难。无大实热之脾约证也。所谓大便难。非不大便也。盖欲出而坚涩不得出也。其他虽有不言亡津液而大便难者。亦皆论太阳邪入阳明之故。汇合而成太阳阳明篇也。若但以麻仁丸一症为脾约。岂能尽合仲景通篇立名之义乎。至若太阳阳明之脾约。与少阳阳明之胃中燥烦实。大便难者。实为相近。盖太阳以误汗误下。且利其小便。故令胃中干燥空虚而邪气入胃。虽无大热实。而亦必以小承气和之麻仁丸润之也。

    少阳亦禁汗下。若妄汗下之。且利其小便。故令胃中燥烦实。大便难。亦是邪气入胃。仲景不言治。而其法可类推矣。

    奈何尚论必以为不可触类而推。又设难以为热邪必自太阳而阳明。阳明而少阳。必待日久而后津液受烁。大便方难。其邪在太阳。未入于胃。何得津液即便消耗。持论如此。是太少毕竟不相连属。则太少两经之合病并病何来。

    太阳之邪未入胃。则太阳阳明之名义安在。若曰津液不当即耗。岂忘却篇首之若汗若下若利小便之亡津液。胃中干燥之语邪。又谓脾约之症。乃未感之先。其人素惯脾约。故邪未入胃而胃已先实。此论尤为背理。仲景为天下后世立法。安肯因平素燥结之人。遂立伤寒误治之太阳阳明脾约一例邪。总因但晓浮涩相搏之一症为脾约。犹未协通篇立法之旨耳。

    太阳阳明证治第十一

    阳明病。脉浮无汗而喘者。发汗则愈。宜麻黄汤。

    邪在太阳之表。则脉有浮缓浮紧之分。病有风寒营卫之别。若阳明之经。已在肌肉之分。营卫之内。以胃腑为里。

    故前以能食不能食辨别风寒。此亦不以紧缓为辨。但见脉浮。则知初入之邪。犹在太阳。无汗而喘。则知与太阳中卷之首条无异矣。故曰发汗则愈。宜麻黄汤。然此条脉证治法。皆寒伤营也。若无阳明病三字。不几列之太阳中篇。而仲景何故以阳明病冠之耶。盖以太阳中篇之第一条曰。恶寒体痛。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。其次条又曰。

    恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此条虽亦无汗而喘。然无恶风恶寒之证。即阳明所谓不恶寒反恶热之意。

    是以谓之阳明病也。

    太阳病。项背强KTKT。无汗恶风者。葛根汤主之。

    此与前阳明中风第十二条反汗出恶风相对待。前为中风之邪初入阳明而设。此因伤寒邪气初入阳明而设也。

    义在阳明中风条下。然项背强。无汗恶风。皆太阳经寒伤营之本证也。以才见KTKT一证。便是太阳寒邪已入阳明之经矣。以邪气初入阳明之一二。故以葛根汤主之。


    葛根汤方

    葛根(四两)麻黄(三两)桂枝(二两)芍药(二两后人误入)甘草(一两)生姜(三两)大枣(十二枚)上七味。咀。以水一斗。先煮麻黄葛根减二升。去沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。不须啜粥。余如桂枝法将息。及禁忌。

    葛根汤。即麻黄汤加入葛根也。因项背强。无汗恶风。纯是太阳伤寒表证。故仍以麻黄汤汗解其寒邪。然较之麻黄汤证不喘。故去杏仁。但以KTKT为颈项俱病。项虽属太阳。而颈已属阳明。是以知太阳寒邪。已经透入阳明疆界。

    故入葛根以解阳明初入之经邪也。李时珍曰。本草十剂云。轻可去实。麻黄葛根之属。盖麻黄为肺经专药。肺主皮毛。

    故可以发太阳之汗。葛根乃阳明经药。兼入脾经。脾主肌肉。故能解肌。二药皆轻扬发散。而所入则迥然不同也。

    (辨误见前桂枝加葛根汤下)伤寒呕多。虽有阳明症。不可攻之。

    呕者。邪在胸膈。胸属太阳。故伤寒首条云。太阳病。恶寒体痛呕逆。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。若伤寒呕多。

    则太阳表证未罢。虽有阳明见证。未可轻下。下之必有变逆之患。故曰不可攻之。

    阳明病。心下硬满者。不可攻之。攻之利遂不止者死。利止者愈。

    见证虽属阳明。而心下尚硬满。心下者。心之下。胃之上也。邪未入胃。尚结于胸膈之间。即太阳结胸之类也。

    虽属阳明。犹未离乎太阳也。故不可攻之。攻之则里虚邪陷。随其误下之势。利遂不止者。正气不守。真元暴亡。

    所以死也。即太阳篇之结胸证。脉浮大者不可下。下之则死。其义一也。若利止者。中气足以自守。真元不致骤脱。

    故邪去而能愈也。

    脉阳微而汗出少者。为自和也。汗出多者为太过。

    阳脉实。因发其汗。出多者亦为太过。太过为阳绝于里。亡津液。大便因硬也。

    浮候为脉之阳。沉候为脉之阴。微则经邪衰而表气虚。实则经邪盛而表气实。阳明证本多汗。中风又汗自出。故浮候之阳脉既微。则邪气已衰而汗出自少。少则津液不耗。正气不虚。故为自和也。若脉阳微。则表气已虚。若汗出多者。必亡津液而虚正气。故为太过。阳明证虽多汗。而伤寒亦可无汗。风邪盛者亦可发微汗。所以太阳阳明证中。

    有项背强KTKT。反汗出恶风者。用桂枝加葛根汤。无汗恶风者。以用麻黄之葛根汤主之。是皆发微似汗以解之也。

    故阳脉实者。因发其微似汗而邪气得解。足矣。若令汗出多者。亦为太过。凡此二太过者。皆足以泄卫阳而丧津液者也。何也。谷入于胃。胃中阳气。蒸腐水谷。其精华之清气。化而为营。行于脉中。变赤化血。所以滋养一身。谷之浊气。降于下焦。下焦之真阳。蒸腾其浊中之清气。是谓清阳之气。直达皮肤而为卫气。所以扞卫风寒。固密皮毛者也。汗出则阳气鼓动。阴液外泄。太过则胃中之阳气孤绝。故曰阳绝于里。阳亢而津液消亡。

    使肠胃枯槁而大便因硬也。

    伤寒四五日。脉沉而喘满。沉为在里。而反发其汗。津液越出。大便为难。表虚里实。久则谵语。

    四五日。邪气入里之时也。在太阳则四五日。亦有表未解者。若脉沉则邪已内入而归里矣。故喘满也。满者。

    邪入于胃也。喘者。满而气促。非肺病也。所谓满则必喘也。脉沉既为在里。而反发其汗。是病在里而反攻其表也。

    表既无邪。发汗则徒使津液外越。胃中干燥。遂成脾约。故大便难也。妄发其汗。则表气愈虚。津竭便难。则里邪更实。所以久则谵语也。谵语皆由胃实。仲景虽未立方。推其汗后津枯。表虚里实。大约亦如下文小承气和之而已。

    伤寒十三日不解。过经谵语者。以有热也。当以汤下之。若小便利者。大盒饭硬而反下利。脉调和者。知医以丸药下之。非其治也。若自下利者。脉当微厥。今反和者。此为内实也。调胃承气汤主之。

    邪气在表。至七日而六经已尽。至十三日而再经亦尽。故谓之过经。过经而谵语者。以邪入阳明之里。胃中有实热也。故当以汤下之。曰汤而不曰承气者。以上四句是起下文语。乃借客形主之词。故在所忽也。若小便利者。

    其水谷自别。津液下渗。大盒饭硬矣。而反下利。下利则脉不当调。今脉自调和者。非变症使然。知医以丸药误下所致也。以理推之。上截谵语而胃中有热。故当以汤下之。此因小便利。则里无大热可知。大便虽硬。无热不须峻下。当以调胃承气汤和胃。令大便微溏。足矣。不然。胆导蜜导法可耳。岂容以峻厉丸药下之邪。故曰非其治也。若不因误下而自下利者。脉当微厥。微厥者。忽见微细也。微厥则正气虚衰。真阳欲亡。乃虚寒之脉证也。今下利而脉反和者。此为内实。内实者。胃中本有实邪也。然内实则脉象亦当实大。而脉反和者。何也。盖不下利之内实。

    脉方实大。此以丸药误下。气已下泄。故脉仅得调和而不能实大也。内虽实而脉和。且小便自利。则里无大热。不须攻下。故以调胃承气汤主之。调胃本云少少温服。以平胃实。胃和则愈矣。

    太阳病。若吐。若下。若发汗。微烦。小便数。大便因硬者。与小承气汤和之。愈。

    邪在太阳。无论桂枝麻黄。皆取微似汗而已。凡吐下发汗。皆足以伤胃气而损津液。令胃气空虚。虚邪入胃。故微烦也。微烦则里无大热。故小便频数。数则津液又从下竭。而气液不能上腾还胃。故大便因硬而成脾约也。以汗吐下后。胃气已虚。津液已竭。且无大热。不必攻下。故与小承气汤。令微溏以和之。则愈矣。

    太阳阳明证治第十一

    阳明病。脉迟。食难用饱。饱则微烦。头眩。必小便难。欲作谷疸。虽下之。腹满如故。所以然者。脉迟故也。

    脉迟。中寒也。食难用饱。饱则微烦者。胃寒不化。强饱则满闷而烦也。头眩者。谷不腐化而浊气郁蒸也。

    必小便难者。寒邪在里。下焦无火。气化不行也。食既不化。小便又难。则水谷壅滞。所以欲作谷疸。谓之欲作。盖将作未作之时也。

    谷疸者。寒在中焦。胃不能化。脾不能运。谷食壅滞。中满发黄也。通评虚实论云。黄胆暴痛。五脏不平。

    六腑闭塞之所生也。此虽下之。腹满如故。不为少减者。皆以脉迟而寒邪在里。所以寒下无效也。

    阴阳应象论云。寒气生浊。热气生清。又云。浊气在上。则生胀。若不温中散寒。徒下无益也。

    阳明病。若中寒不能食。小便不利。手足然汗出。此欲作固瘕。必大便初硬后溏。所以然者。以胃中冷。

    水谷不别故也。

    若字不必作如字解。若中寒不能食者。言阳明若为寒邪所中而不能食者。即前不能食者为中寒之义也。

    小便不利者。寒邪在里。三焦之气化不行也。然汗出。邪入阳明之本证也。手足然汗出。则又不同矣。

    阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。灵枢终始篇云。阳受气于四末。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。如下文阳明脉迟。有潮热而手足然汗出者。为大便已硬。此胃气实而手足然汗出也。此所谓手足然汗出者。

    以寒邪在胃。欲作固瘕。致四肢不能禀气于胃。阳气不达于四肢。卫气不固。故手足亦然而冷汗出也。

    寒邪固结。中气不行。所以欲作固瘕。固瘕者。寒聚腹坚。虽非石瘕肠覃。月令所谓水泽腹坚之意也。初硬后溏者。胃未中寒之时。中州温暖。尚能坚实。自中寒之后。胃寒无火化之功。三焦无气化之用。水谷不分。

    胃气不得坚实而溏也。故又申明其旨曰。所以然者。以胃中冷。水谷不别故也。

    辨误注家以前人坚固积聚为谬。而曰大便初硬后溏。因成瘕泄。瘕泄。即溏泄也。久而不止。则为固瘕。愚以固瘕二字推之。其为坚凝固结之寒积可知。岂可但以溏泄久而不止为解。况初硬后溏。乃欲作固瘕之征。非谓已作固瘕。然后初硬后溏也。观欲作二字。及必字之义。皆逆料之词。未可竟以为然也。

    阳明病。初欲食。小便反不利。大便自调。其人骨节疼。翕然如有热状。奄然发狂。然汗出而解者。

    此水不胜。谷气与汗共并。脉紧则愈。

    初者。阳明本经受病之初也。欲食。非能食也。仲景原云能食为中风。不能食为中寒。曰初欲食者。

    谓阳明受病之初。寒邪在经。尚未深入。胃气犹在。故欲食也。胃无邪热。小盒饭利。今小便不利。故曰反也。

    寒邪固闭。三焦不运。气化不行。故小便反不利也。若阳明热邪归里。大盒饭硬。今反自调。尤知无里热也。

    骨节疼者。在经之寒邪未解也。翕翕如有热状。寒气衰而阳欲复也。奄然发狂。郁伏之阳迅发。汗欲出而烦躁如狂也。翕然有热。奄然发狂。则阳回气润。阳蒸阴而为汗。故然汗出而寒邪得解也。水不胜。谷气与汗俱并。

    未详其义。或曰水者。津液也。谷气者。胃气也。水不胜者。津液不足以作汗也。脉紧则愈者。在太阳则紧为寒邪在表。在阳明则紧为里气充实。脉浮为邪气在经。紧则浮去而里气充实也。原其所以然之故。皆由寒邪郁滞。无阳气以蒸腾。则津液不得外达而为汗。故曰水不胜也。胃阳之谷气。既不能蒸津液而为汗。故谷气与汗共并而不得发泄也。素问评热论云。人之所以汗出者。皆生于谷。谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者。是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热。复热者。邪气也。汗者。精气也。以此推之。则人身之汗。皆生于胃中之谷气。精者。津液之谓也。谷生于精者。言津液乃谷气所化也。谷气者。胃中之阳气也。阳气胜。则能蒸津液而为汗。故为邪却而精胜。若寒邪胜。阳气不能蒸津液而为汗。故谓之水不胜也。(谷气说见太阳上编火劫第四条)阳明病。不能食。攻其热必哕。所以然者。胃中虚冷故也。以其人本虚。故攻其热必哕。

    不能食。阳明中寒也。攻其热者。以寒药治之也。哕。呃逆也。其所以然者。盖以阳明中寒。胃中虚冷故也。

    以其人平素胃气本属虚寒。而粗工浅智。妄拟为热。而以寒下之药攻之。致苦寒伤胃。令胃阳败绝而成呃逆难治之证也。

    若胃中虚冷不能食者。饮水则哕。

    言胃中虚冷而不能食者。胃脘之阳大衰。非但以寒攻热而致哕也。即以冷水饮之。则哕矣。

    脉浮而迟。表热里寒。下利清谷。四逆汤主之。

    此与少阴厥阴里寒外热同义。若风脉浮而表热。则浮脉必数。今表虽热而脉迟。则知阴寒在里。阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外。故脉浮。阴寒在里。故脉迟。所以下利清谷。此为真寒假热。故以四逆汤祛除寒气。

    恢复真阳也。若以为表邪而汗之。则殆矣。

    阳明病。反无汗而小便利。二三日呕而咳。手足厥者。必苦头痛。若不咳不呕。手足不厥者。头不痛。

    阳明本经受病。固当自汗出。即从太阳转入阳明者。亦当然汗出矣。此以无汗。故曰反也。其所以无汗者。

    寒在阳明之经也。小便利者。里无热邪也。二三日呕而咳。则知无汗在二三日之前矣。二三日前。即称阳明病。

    尤知其为阳明本经自入之邪。非太阳传经之邪矣。然邪由营卫而入。必假道于太阳而入。所以无汗也。一日无汗而小便利。至二三日呕咳手足厥者。寒邪入里也。呕者。寒邪深入而犯胃也。咳者。有声无痰之称。阴盛迫阳于上。

    肺气上逆而咳也。四肢为诸阳之本。太阴阳明论云。四肢皆禀气于胃。寒邪入胃。则阳气不充于四肢。致阴阳不相顺接而厥也。呕咳而厥。则阴邪纵肆。格阳于上。故虚火上浮而必苦头痛也。若不呕不咳不厥。则无阴盛格阳之病。故头亦不痛也。

    辨误此条与阳明中风之但头眩不恶寒。故能食而咳。其人必咽痛。若不咳者咽不痛之条。一寒一热。

    恰相对待。盖示人以辨证之法也。奈何注家以为无汗呕咳。手足厥者。得之寒因而邪热深也。不知厥阴条内之厥者必热。前热者后必厥。因是阴阳相半之经。故有厥深热亦深。厥微热亦微之论。所以又云反发其汗者。

    必有口伤烂赤之患。此条虽属阳明。实阳明中寒之证。并无热邪在里。岂可亦作此论。且又云若不咳不呕不厥而小便利者。邪热必顺水道而出。窃恐既有邪热在里。小便未必顺利。即使能利。邪热亦未必肯从小便而出。

    若曰不从汗少。偏从水道而出。吾不信也。成氏以伤寒寒邪内攻立论。方氏以寒胜为解。当亦不甚相远也。

    阳明病。法多汗。反无汗。其身如虫行皮中状者。此以久虚故也。

    邪在阳明。于法当多自汗。今反无汗。而身如虫行皮中状者。皆由寒邪郁于肌腠之间。不得发泄故也。此无他。不过因元气素虚。无阳气以鼓泄其阴液以为汗。使邪气欲出而不得之所致也。

    食谷欲呕者。属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者。属上焦也。

    此所以辨太阳阳明之疑似也。食谷欲呕。似乎阳明中寒之不能食。故曰属阳明也。胃寒不纳。故以吴茱萸汤温胃。若得汤反剧者。非胃寒也。仍是太阳之表邪在胸而呕。犹未入胃。故为属上焦也。娄氏谓得汤反剧者。

    火也。当用生姜黄连治之。其意因得热反剧。故以苦寒为治。而加生姜止呕。不知仍是太阳呕逆。尚属表邪。仲景虽未立方。若发热无汗。尚未发表。外邪将次入胃而呕者。邪犹在胸。当以栀子豉汤涌之。庶几近似。


    吴茱萸汤方

    吴茱萸(一升洗)人参(三两)生姜(六两)大枣(十二枚)上四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服七合。日三服。

    吴茱萸一升。当是一合。即今之二勺半。人参三两。当是一两。即宋之二钱七分。生姜六两。当是二两。

    即宋之五钱余。大枣当是四五枚。水七升。亦当是三升。观小承气汤止用水四升。调胃承气只用水三升。

    此方以辛热补剂。而用之于表里疑似之间。岂反过之。大约出之后人之手。非仲景本来升合分两。学人当因时酌用。铢两升合法见卷首。

    阳明病。脉迟。虽汗出不恶寒者。其身必重。短气腹满而喘。有潮热者。此外欲解。可攻里也。手足然而汗出者。此大便已硬也。大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者。外未解也。其热不潮。未可与承气汤。若腹大满不通者。可与小承气汤微和胃气。勿令大泄下。

    脉迟。阳明中寒之脉也。表邪未解。当恶寒而无汗。今虽汗出而不恶寒者。是邪气已入阳明之里。然终是脉迟。

    为阴寒邪气。脾胃以膜相连。故有其身必重。短气腹满之太阴兼症也。邪实中焦。所以腹满身重。满则胃中填胀。

    故短气而喘也。既汗出不恶寒而又潮热。乃外证欲解。邪已入胃。可以攻里之候也。然四肢皆禀气于胃。胃气实则手足然汗出。此为大便已硬。然后可以大承气汤主之。若其人汗多微发热而恶寒者。则又不然。汗多则知邪气已在阳明。发微热恶寒。则又知太阳之表症未罢。故曰外未解也。凡邪实于胃。至申酉阳明气旺之时。必发潮热。

    若其热不潮。则阳明里邪未实。大便犹未硬也。故未可与承气汤。然虽未可下。若腹大满不通者。不得已而欲下之。可与小承气汤。微和其胃气。勿令大泄下。何也。终以脉迟之故。胃中无大实热。所以不可大下也。


    大承气汤方

    大黄(四两酒洗)浓朴(四两炙去皮)枳实(五枚)芒硝(三合)上四味。以水一斗。先煮二物取五升。去滓。内大黄。煮取二升。去滓。内芒硝。更上火微一两沸。

    分温再服。得下余勿服。

    热邪归胃。邪气根据附于宿食粕滓而郁蒸煎迫。致胃中之津液枯竭。故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之。必致热邪败胃。谵语狂乱。循衣摸床等变而至不救。故必咸寒苦泄之药。逐使下出。则热邪随宿垢而泄。犹釜底抽薪。薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也。胃中之热邪盛者。亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪。非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君。咸寒软坚下走之芒硝为臣。又以辛温下气之浓朴为佐。破气泄满之枳实为使。而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁。热邪不甚者。未可轻用也。

    辨误成氏谓承。顺也。邪气入胃。胃气郁滞。糟粕秘结。壅而为实。是正气不得舒顺也。以汤荡涤。

    使塞者利而闭者通。正气得以舒顺。故曰承气也。愚谓此解犹未足以发仲景立方之义。谓之承气者。盖承其邪盛气实。而以咸寒苦泄。荡涤攻下之也。但热实气盛者可用。无实热而正气虚馁者。不可攻也。若胃气已败。

    正气将绝。虽力攻之。亦不得下矣。此无气可承之故也。即内经亢则害。承乃制之义。谓热邪亢害。而以咸寒苦泄承制之。非舒顺其正气之谓也。观太阳阳明脾约之治。以无大实热。但胃中津液枯燥。故仅以小承气及麻仁丸和润其胃燥。不令大泄下。则晓然矣。


    小承气汤方

    大黄(四两,既名之曰小当是二两汉之二两即宋之五钱外分二次服耳)浓朴(二两当是一两)枳实(三枚)以上三味。以水四升。煮取一升二合。分温二服。初服汤当更衣。不尔者尽饮之。若更衣者勿服之。

    小承气者。即大承气而小其制也。大邪大热之实于胃者。以大承气汤下之。邪热轻者。及无大热。但胃中津液干燥而大便难者。以小承气微利之。以和其胃气。胃和则止。非大攻大下之剂也。以无大坚实。故于大承气中去芒硝。又以邪气未大结满。故减浓朴枳实也。创法立方。惟量其缓急轻重而增损之。使无太过不及。适中病情已耳。若不量虚实。不揆轻重。不及则不能祛除邪气。太过则大伤元气矣。临证审之。

    正阳阳明证治第十二

    阳明之为病。胃家实是也。

    邪自太阳传来。或本经自受。皆属在经之邪。可更传少阳。亦可传入三阴。或邪欲自解。亦可还表。仍入太阳。所谓传经之邪也。其在经之时。可以此传彼。故曰转属阳明。又曰属阳明也。若此者。未可即谓之阳明胃实也。

    唯经邪内入阳明之里。邪热实于胃腑。方可谓之胃实。夫阳明居中。土也。万物所归。至无所复传之地。

    而成可下之证。故曰阳明之为病。胃家实是也。

    伤寒三日。阳明脉大。

    邪在太阳。则有浮缓浮紧之脉。而不言脉大。在少阳则有弦细弦数之脉。而亦不言大。即太阳阳明及少阳阳明。亦不言大。唯邪气独在阳明。无太少两经之兼证者。为正阳阳明胃实之症。乃两阳合明之经。

    水谷之海。多气多血。且邪并于阳。故恶热而脉大也。阳明伤寒。必至三日而脉大者。盖得之一日。尚不发热而恶寒。邪犹在表也。二日恶寒自罢。即自汗出而恶热。则阳明证已见矣。三日阳明之里热盛。故脉大也。惟大则为阳明胃家实热之脉。不大不足以言胃实也。若阳明病而脉不大者。即脉迟及浮缓浮紧浮弦之类。皆太少兼证之脉也。

    正阳阳明者。胃家实是也。

    凡邪自太阳传来。虽阳明见证居多。若略见太阳症有未罢者。尚当解散太阳邪气。未可攻下。若已传少阳。才见少阳一二证。阳明症虽多。汗下在所必禁。故仲景谓伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。

    不必悉具。即使邪入阳明。适太阳证已罢。少阳证未见而热不潮者。亦尚未可与承气。以邪气尚在阳明之经。

    胃邪未实。故犹未可下。必邪入阳明之里。胃实而发潮热者。知其大便已硬。当亟用攻下。以逐外入之邪。

    存胃中之津液。而病却如失矣。此所谓无所复传之地。当下之候。故胃实为正阳阳明也。

    太阳病。三日。发汗不解。蒸蒸发热者。属胃也。调胃承气汤主之。

    蒸蒸发热。犹釜甑之蒸物。热气蒸腾。从内达外。气蒸湿润之状。非若翕翕发热之在皮肤也。邪在太阳已三日。表证未解。发热恶寒无汗之候。发汗则当热退身凉而解矣。乃邪气仍不解。反蒸蒸然发热。

    则其身热汗出不恶寒之阳明证已现。邪不在太阳可知矣。而蒸蒸之热。又为热气自内而出。并不在阳明之经。

    已入阳明之腑。故曰属胃也。邪既入胃。必致热耗津液。故当调和其胃气。谓之调胃者。盖以大黄去胃热。

    而以甘草和胃也。其所以止用调胃者。以未至潮热便硬。故不须攻下。既无潮热便硬等胃实之证。而三日即用调胃者。以邪既入里。必损胃中之津液。且无太阳表证。故不以为早也。

    阳明病。不吐不下。心烦者。可与调胃承气汤。

    心烦者。胸中烦也。然烦有虚实之不同。此以阳明病而未经吐下。则胃中之津液元气无损。为热邪在胃之烦可知。但不若潮热便硬之胃实。所以不必攻下。而可与调胃承气汤也。

    阳明病。潮热。大便微硬者。可与大承气汤。不硬者。不可与之。若不大便六七日。恐有燥屎。欲知之法。少与小承气汤。汤入腹中。转矢气者。此有燥屎。乃可攻之。若不转矢气。此但初头硬。后必溏。不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者。与水则哕。其后发热者。必大便硬而少也。以小承气汤和之。不转矢气者。慎不可攻也。

    此以下四条。皆示人以用承气之法。若认证未的。不可轻投峻剂。当先以小承气探其虚实。以为进止。不可忽遽以致误也。言病在阳明。因潮热而知其大便微硬者。可与大承气汤。不硬者不可与之。若不大便已六七日。

    惟恐其有燥屎。然犹未知其燥与不燥。欲知之法。当先少与小承气汤。汤入腹中转矢气者。此有燥屎欲出也。

    乃可攻之。若不转矢气。则知胃无实热。大约但初头硬。后必溏。故不可攻之。攻之则胃阳败损。中气虚寒而胀满不能食也。欲饮水者。胃热未甚。不可与也。若与水。则水寒伤胃而哕矣。哕者。呃忒也。若服小承气。虽不转矢气。而其后又复发热者。乃潮热之类也。以此测之。则胃邪虽非大实。而未尽全空。

    必大便虽硬而少也。少则仍不必攻。当以小承气汤和之足矣。不可用大承气汤。故又缴云。不转矢气者。

    慎不可攻也。

    辨误其后发热句。当从不转矢气句落下为是。观末句复云不转矢气者。慎不可攻。则前后照应显然矣。

    而注家谓攻后重复发热。胃热至此方炽。误矣。若既攻之后。胀满不能食。又至饮水则哕。胃气已是虚冷。

    岂能重复发热。使大便复硬乎。此必无之事。下笔详慎。智虑周密者。当不应若是。

    得病二三日。脉弱。无太阳柴胡证。烦躁心下硬。至四五日。虽能食。以小承气汤少少与。微和之。令小安。

    至六日与承气汤一升。若不大便六七日。小便少者。虽不能食。但初头硬。后必溏。未定成硬。攻之必溏。

    须小便利。屎定硬。乃可攻之。宜大承气汤。

    二三日。邪未深入之时也。脉弱。虚寒之候。非可小之脉也。无太阳柴胡证。邪气已在正阳阳明矣。烦躁心下硬。胃实之征也。以日数尚少。恐胃邪未实。延至四五日。胃邪当实矣。虽能食者。盖能食则为中风之阳邪。

    且能食又疑其胃未实满。似不当攻下。又以脉弱之故。未可遽下。故用小承气汤少少与之。以微和其胃气。

    使胃邪稍缓。令得小安。至六日量其胃邪果实。方与承气汤一升。以尽其邪。若初病至六七日不大便者。其胃气当实。而其小便少者。

    乃下焦无火。气化不行也。虽不能食。似乎胃中实满。而不知不能食者为阳明中寒。胃无热邪。其大便但初头硬。后出者必溏。恐未必一定皆成硬。所以攻之必溏也。须。待也。言当待其三焦之阳气流行。

    则膀胱之气化能出而小便分利。阳气旺而水谷分消。屎定成硬。乃可攻之。以六七日不大便。又待其小便利而屎已硬。故宜用大承气汤。

    辨误注谓胃弱而膀胱气化之源窒。恐未必然。若膀胱气化。岂可责之于胃乎。经云。膀胱者。州都之官。津液藏焉。气化则能出矣。又云。三焦者。决渎之官。水道出焉。膀胱虽藏津液。非三焦之火气营运。

    则不能气化而出。盖三焦为命门之用。乃先天真阳之气也。又何关乎后天之胃弱乎。又谓此段之虽能食。

    虽不能食。全与辨风寒无涉。云另有二义。岂仲景立法。理无一贯。又令后人二三其说邪。

    阳明病。谵语发潮热。脉滑而疾者。小承气汤主之。因与承气汤一升。腹中转矢气者。更服一升。若不转矢气。勿更与之。明日不大便。脉反微涩者。里虚也。为难治。不可更与承气汤也。

    邪在阳明而谵语发潮热。则邪热当实于胃。而为可下之证矣。脉滑则食停于胃。疾则热邪过甚。躁动已极。

    其变态有不可测者。以未见实大之脉。不可轻下。故不用大承气汤。而以小承气汤主之。因与承气汤一升。

    若腹中行动而转矢气者。此胃中有实热也。更服一升。以去其热邪宿滞。若不转矢气者。是胃无实邪也。勿更与之。至明日而竟不大便。其脉反微涩者。知其内无真气矣。脉微则真阳衰。涩则阴气竭。阴阳俱虚。故曰里虚也。里气既虚。以滑疾之脉而反变微涩。是邪盛正虚。所以为难治。如此者。正气将败。断不可更虚其虚。

    是以不可更与承气汤也。

    阳明病。下之。心中懊而烦。胃中有燥屎者可攻。腹微满。初头硬。后必溏。不可攻之。若有燥屎者。宜大承气汤。

    前阳明上编。有下之而胃中空虚。客气动膈。心中懊。舌上苔者。不用攻下。而以栀子豉汤主之。

    及下之不结胸。心中懊。饥不能食。亦以栀子豉汤主之者。一以脉尚浮紧。发热汗出。一以其外有热但头汗出。此皆表未解而误下所致。虽未结胸。而邪已入膈。乘其将陷未陷之时。故用高者越之之法。

    以涌出其邪耳。此以阳明病而不言外证。是已无表邪也。既无外证而下之。心中懊而烦者。当是热邪在里也。察其脉症。若舌苔黄黑。按之而痛者。或脉大沉实者。乃胃中有燥屎。可攻之证也。若腹微满。

    则知证兼太阴。里无大热可知。若攻之。必初头硬。后必溏泄。故不可攻之也。若上截所谓胃中有燥屎者。

    乃胃实之证。宜大承气汤。

    病患不大便五六日。绕脐痛。烦躁。发作有时者。此有燥屎。故使不大便也。

    不大便五六日而绕脐痛者。燥屎在肠胃也。烦躁。实热郁闷之所致也。发作有时者。日晡潮热之类也。阳明胃实之里证悉备。是以知其有燥屎。故使不大便也。

    病患小便不利。大便乍难乍易。时有微热。喘冒不能卧者。有燥屎也。宜大承气汤。

    凡小便不利。皆由三焦不运。气化不行所致。惟此条小便不利。则又不然。因肠胃壅塞。大气不行。

    热邪内瘀。津液枯燥。故清道皆涸也。乍难。大便燥结也。乍易。旁流时出也。时有微热。潮热之余也。

    喘者。中满而气急也。冒者。热邪不得下泄。气蒸而郁冒也。胃邪实满。喘冒不宁。故不得卧。经所谓胃不和则卧不安也。若验其舌苔黄黑。按之痛而脉实大者。有燥屎在内故也。宜大承气汤。

    大下后。六七日不大便。烦不解。腹满痛者。此有燥屎也。宜大承气汤。

    阳明胃实而大下之。邪食皆可去矣。下后又六七日不大便。其烦闷终不解。反腹满而痛者。此尚有燥屎未尽也。非更为攻下不可。故宜大承气汤。

    汗出谵语者。以有燥屎在胃中。此为风也。须下之。过经乃可下之。下之若早。语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈。宜大承气汤。

    阳明外证。本已自汗出。而中风亦汗自出。然谵语而汗出。则胃家实热也。所以有燥屎在胃中。风者。

    阳邪也。此因太阳中风之阳邪。传入阳明胃腑之所致。故曰此为风也。但胃中之燥屎须下之。然必过经乃可下之。过经者。非所谓过经十余日。及十三日方谓之过经。言太阳之表邪已罢。邪气已过阳明之经。

    入里而胃实。乃可下之。若有太阳证未罢。固不可下。即阳明之经邪。尚未入里。亦不可遽下。下之若早。

    则胃气一虚。外邪必陷。必至热甚神昏。语言必乱。盖以表间之邪气。皆陷入于里。表空无邪。邪皆在里。

    故谓之表虚里实也。邪既尽入于里。则邪热实于胃中。故下之则愈。宜大承气汤。

    阳明病。谵语。有潮热。反不能食者。胃中必有燥屎五六枚也。若能食者。但硬耳。宜大承气汤。

    此条示人以机宜活法。未可以能食不能食。执泥其法。以为中风中寒而致误也。阳明病而谵语潮热。

    邪热已实于胃矣。反似阳明中寒之不能食。故曰反也。然所以不能食者。何也。若果中于寒。必有如中寒条内胃中虚冷之变矣。

    今谵语潮热。乃因胃中实满。故不能食。是以知必有燥屎五六枚也。若能食者。胃中未至实满之极。

    但屎硬耳。然硬亦在所当下。故皆宜大承气汤。

    伤寒若吐若下后不解。不大便五六日。上至十余日。日晡所发潮热。不恶寒。独语如见鬼状。

    若剧者。发则不识人。循衣摸床。惕而不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热谵语者。大承气汤主之。若一服利。止后服。

    伤寒法当先汗。此但曰若吐若下后不解。明是当汗不汗而误吐误下。以致外邪内陷而不解也。邪既入里。

    而不大便五六日。则热邪郁结于内。再上至十余日。郁蒸愈久。热邪愈深矣。日晡。未后申酉之间。

    阳明气旺之时也。潮热为阳明里证。当下之候也。不恶寒。阳明之本证。言无外邪也。独语。谵言妄语也。

    如见鬼状。邪热炽盛。不得下泄。浊邪上迫。目昧神昏而妄见也。剧者。病之甚也。发。发作之时也。言病之剧者。其发作之时。邪热肆虐。蔽塞清道。夺人聪明。乱人心志。故令不识人也。循衣。遇衣则扪而循之也。摸床。摸其所卧之床也。言两手无措。撮空之状也。惕而不安。动惕不能安卧。即经所谓病则恶人与火。闻木声则惕然而惊也。微喘。气短促而呼吸无力也。直视。目光直而睛不转动也。素问解精微论云。

    夫心者。五脏之专精也。目者其窍也。华色者。其荣也。有德则气和于目。王太仆云。神内守则外鉴明。

    盖热邪壅盛。神志俱夺而不守也。金匮真言论云。东方青色。入通于肝。开窍于目。故直视又为肝气将绝也。弦脉属肝。弦则少阳之生气未绝。三焦之真气尚行。且弦脉气旺而有力。故生。若如新张弓弦。

    则亦真脏之绝脉。未必生矣。涩脉属阴。涩则阴气虚竭。阳邪迫烁。精枯髓涸。故死也。病之剧者则然。

    若邪之轻微者。但发热谵语而已。当以大承气汤主之。邪热既微。若一服即利。止后服。

    阳明病。发热汗多者。急下之。宜大承气汤。

    潮热自汗。阳明胃实之本证也。此曰汗多。非复阳明自汗可比矣。汗多则津液尽泄。卫阳随之而外走。

    顷刻有亡阳之祸。故当急下。庶可以留阳气而存津液。故宜大承气汤。然必以脉症参之。若邪气在经而发热汗多。胃邪未实。舌苔未干浓而黄黑者。未可下也。

    发汗不解。腹满痛者。急下之。宜大承气汤。

    邪气在表。发汗则当解矣。若发汗不解。显系邪不在表。已入里而为胃实。故腹满而痛也。腹满且痛。

    治之不可少缓。缓则必致伤胃。故当急下。宜大承气汤。

    腹满不减。减不足言。当下之。宜大承气汤。

    此承上文言下之而腹满不减。虽或稍灭而不足以言减。是胃中邪食过于坚实。不为攻下所夺也。

    当下之。宜大承气汤。然有下之而脉症不为少减者。死证也。

    伤寒六七日。目中不了了。睛不和。无表里证。大便难。身微热者。此为实也。急下之。宜大承气汤。

    六七日。邪气在里之时也。不了了。视物不能明了也。睛。目瞳子也。睛不和。精神不能贯注。故视不明也。

    外既无发热恶寒之表证。内又无谵语腹满等里邪。且非不大便。而曰大便难。又非发大热而身仅微热。势非甚亟也。然目中不了了。是邪热伏于里而耗竭其津液也。经云。五脏六腑之精。皆上注于目。热邪内烁。

    津液枯燥。则精神不得上注于目。故目中不了了睛不和也。此终为邪热内实于里也。当急下之。以救阴液。宜大承气汤。

    夫实则谵语。虚则郑声。郑声。重语也。

    谵语。谵妄之语也。郑声。郑重之声也。邪热内实。则神昏颠倒。言词错乱。故语无伦次也。正气内虚。

    神思虽昏。不能谵妄。但模糊作重声而已。或曰。虚则气少轻微。当语言无力矣。岂能作重语邪。曰。

    正气虚。故音响深沉。邪气实。故郑声重语。虽曰虚则郑声。实正虚邪实所致也。若但虚无邪。则亦不作郑声矣。

    向以重字读平声。恐误。王肯堂云。只一语而频言之。盖神有余则能机变而乱语。神不足则无机变而但守一声也。此说虽亦有重叠之意。然其理颇通。

    直视谵语。喘满者死。下利者亦死。

    谵语虽非死证。直视则心神不守而精气竭。目系不转而肝将绝。以直视谵语而加之以喘满。喘则膻中迫促而气不接。满则传化不通而胃气绝。故死。五脏别论云。魄门亦为五脏使。脉要精微论云。仓廪不藏者。

    是门户不要也。得守者生。失守者死。以直视谵语。若下利则中气不守而脾已绝。肾主二阴。下利则真气不摄而下焦脱。乃所谓门户不要。失守者死也。

    正阳阳明证治第十二

    阳明病。无汗。小便不利。心中懊者。身必发黄。

    此言发黄之由。皆因无汗及小便不利之所致也。邪入阳明之经。本当身热汗自出。及入阳明之腑。亦必潮热自汗。

    若无汗。则邪不得外泄而热郁于内。小便不利。则水不得下泻而湿停于里。湿气郁热。瘀热在胃。不得发泄。故心中懊而知其必发黄也。黄者。中央脾土之色也。胃为脾之腑。脾乃胃之脏。脾胃以膜相连而为一合。

    胃实郁蒸。故脾病而现黄色也。脾本恶湿。况湿热并郁乎。

    阳明病。面合赤色。不可攻之。必发热黄色。小便不利也。

    此言表邪未解。误下而致色黄也。面合赤色。成注谓合。通也。阳明病面色通赤。热在经也。方氏云。合。应也。

    面应赤色。攻之则亡津液。其说非也。当以成说为是。盖阳明居身之前。其脉起于鼻之交中。

    灵枢邪气脏腑病形篇云。诸阳之会。皆在于面。其中人也。方乘虚时。及新用力。若饮食汗出。腠理开而中于邪。

    中于面。则下阳明。故热在阳明之经。皆现于面。所以面色通赤。此时邪方在经。尚未入里。不可攻之。

    攻之则胃虚邪陷。热郁于里。其所以必发热色黄者。以小便不利。湿与热并。郁蒸于里故也。若小便利。

    必不能发黄矣。

    阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴饮水浆者。

    此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。

    此又详言发黄与不发黄。皆由汗之有无。小便利与不利。以反复互明前义也。然此条又当与太阳中风脉浮动数之末证参看。谓邪气虽在太阳。误下则邪陷入里。湿热即可入胃郁蒸而发黄。非有阳明太阳之别也。言邪在阳明而发热汗出。乃其本证。若此者。为热邪已经随汗发越于外。虽或另有他证。然必不能发黄也。若但头汗出。则阳邪独盛于上。身无汗。则热邪不得外泄。剂颈而还者。三阳之经络皆上至头。三阴之经络皆至颈而还。足见邪热固闭。阴阳离异。营卫不行。腠理不通也。邪热炽盛而三焦不运。气化不行。故小便不利。水湿不得下泻。

    且胃热枯燥而渴饮水浆。则水湿又从上入。其湿蒸郁热。瘀蓄在里。故身必发黄。其湿热之邪。急宜攘逐。

    故以茵陈蒿汤主之。


    茵陈蒿汤方

    茵陈蒿(六两)栀子(十四枚)大黄(二两)上三味。以水一斗。先煮茵陈减六升。内二味。煮取三升。去滓。分温三服。小盒饭利。尿如皂角汁状。

    色正赤。一宿腹减。黄从小便去也。

    茵陈性虽微寒。而能治湿热黄胆。及伤寒滞热。通身发黄。小便不利。栀子苦寒。泻三焦火。除胃热时疾黄病。通小便。解消渴心烦懊。郁热结气。更入血分。大黄苦寒下泄。逐邪热。通肠胃。三者皆能蠲湿热。

    去郁滞。故为阳明发黄之首剂云。

    阳明病。被火。额上微汗出。小便不利者。必发黄。

    此言阳明无汗。而以火劫之。反增火邪。以致小便不利而发黄也。阳明被火。即太阳中风。以火劫汗之属也。

    以中风之阳邪被火。是亦两阳相熏灼也。若能通身得汗。则热越而不能发黄矣。今云额上微汗。则周身无汗可知。更小便不利。则湿气又不得下泄。是与上文但头汗出。身无汗。剂颈而还之证同。而更增火邪矣。故必湿热壅滞。郁蒸而发黄也。

    伤寒七八日。身黄如橘子色。小便不利。腹微满者。茵陈蒿汤主之。

    此言阳明发黄之色。状与阴黄如烟熏之不同也。伤寒至七八日。邪气入里已深。身黄如橘子色者。

    湿热之邪在胃。独伤阳分。故发阳黄也。小便不利。则水湿内蓄。邪食壅滞而腹微满也。以湿热实于胃。

    故以茵陈蒿汤主之。

    伤寒身黄发热者。栀子柏皮汤主之。

    发黄本由乎湿热。此以伤寒而不言无汗。更不曰小便不利。但曰身黄发热者。是热胜于湿。无形之邪郁蒸而发黄也。故不必茵陈大黄。而以栀子柏皮汤主之。


    栀子柏皮汤方

    栀子(十五个)甘草(一两)黄柏(二两)上三味。以水四升。煮取一升半。去滓。分温再服。

    栀子苦寒。解见前方。黄柏苦寒。神农本经治五脏肠胃中结热黄胆。泻膀胱相火。故用之以泻热邪。

    又恐苦寒伤胃。故以甘草和胃保脾。而为调剂之妙也。

    伤寒瘀热在里。身必发黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。

    瘀。留蓄壅滞也。言伤寒郁热。与胃中之湿气。互结湿蒸。如淖泽中之淤泥。水土粘泞而不分也。

    故成注引经文云。湿热相交。民多病瘅。盖以湿热胶固。壅积于胃。故曰瘀热在里。身必发黄也。麻黄之用。非热在里而反治表也。赤小豆之用。所以利小便也。翘根梓皮。所以解郁热也。上文云。无汗而小便不利者。身必发黄。故治黄之法。无如汗之。则湿热从毛窍而散。利其小便。则湿热由下窍而泄。故以麻黄连轺赤小豆汤主之。


    麻黄连轺赤小豆汤方

    麻黄(二两去节)赤小豆(一升即今赤豆之小者)连轺(二两连翘根也)杏仁(四十个去皮)生梓白皮(一升)甘草(一两炙)生姜(二两切)大枣(十二枚)以上八味。以潦水一斗。先煮麻黄再沸。去上沫。内诸药。煮取三升。分温再服。

    赤小豆非今一头红黑者。古人以黑豆黄豆为大豆。绿豆赤豆白豆豆皆为小豆。以小豆中之赤者。

    故曰赤小豆。李时珍曰。以紧小而赤黯色者入药。稍大而鲜红淡红者。并不治病。花似豇豆而小。淡银褐色。荚长二三寸。比绿豆荚稍大。三青二黄时即收之。可煮可炒。可作粥饭。馄饨馅并佳也。

    麻黄汤。麻黄桂枝杏仁甘草也。皆开鬼门而泄汗。汗泄则肌肉腠理之郁热湿邪皆去。减桂枝而不用者。恐助瘀热也。素问至真要大论云。湿上甚而热。以汗为故而止。王冰注云。身半以上。湿气有余。

    火气复郁。郁湿相薄。以苦温甘辛之药。解表流汗而祛之是也。赤小豆除湿散热。下水肿而利小便。李时珍云。赤小豆。小而色赤。心之谷也。其性下行。通乎小肠。能入阴分。治有形之病。故行津液利小便。

    消胀除肿。止吐治痢。解酒病寒热。疗痈肿。通乳汁。下胞衣。产难服之。降令太过。津血渗泄。所以令人肌瘦身重也。吹鼻瓜蒂散及辟瘟疫用之。亦取其通气除湿散热耳。梓白皮。性苦寒。能散温热之邪。

    其治黄无所考据。连翘根。陶弘景云。方药不用。人无识者。王好古云。能下热气。故仲景治伤寒瘀热用之。李时珍云。潦水乃雨水所积。韩退之诗云。潢潦无根源。朝灌夕已除。盖谓其无根而易涸。故成氏谓莫味薄不助湿气而利热也。

    伤寒脉浮而缓。手足自温者。是为系在太阴。太阴身当发黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日大便硬者。为阳明病也。

    伤寒脉浮而缓。与太阳下编大青龙汤第二条相同。然邪在太阳。为伤寒而见中风之脉。则有发热恶寒之表证。

    此条不言表证者。以邪不在三阳也。夫缓者。脾之本脉。故在太阳则浮缓为中风。而有发热恶寒之表证。

    在太阴则浮缓为伤寒。而无发热恶寒之表证。此阴阳经络之分也。然同曰伤寒脉浮而缓。何以别其为太阳太阴乎。但观手足自温。则知通身无热矣。即所谓无热恶寒。为发于阴也。况脾主四肢。手足本关足太阴者乎。

    曰自温。则又知非少阴厥阴之四肢厥冷矣。非太阴而何。故曰是为系在太阴也。然太阴湿土之邪郁蒸。当发身黄。

    若小便利者。其湿气已从水道而去。故不能发黄也。湿气已去。至七八日。大便硬者。为太阴复转阳明。胃实而成可下之症也。此条当细加体认。上半节与太阴篇无异。此以七八日大便反硬。为转属阳明。彼以七八日后暴烦下利。为脾家实。一症而各阴阳。一源而分泾渭。病情之变化如此。故入阳则为阳邪而成阳症。入阴则为阴邪而成阴症矣。宁有一定之可拟哉。

    正阳阳明证治第十二

    阳明病。下血谵语者。此为热入血室。但头汗出者。刺期门。随其实而泻之。然汗出则愈。

    下血。男子妇人均有之证也。男子必由肠胃。妇人则以经血为主耳。谵语本阳明胃热之证。然下血而谵语。则又不同矣。因阳明热邪煎迫。使阴血损动。经脉乍开。热邪乘间突入。故为热入血室也。血室者。冲脉也。

    冲脉起于气街。出于胞中。为血之海。故谓之血室。且脉要精微论云。脉者。血之府也。五脏生成篇云。

    诸血者皆属于心。热入血室。则经脉受邪。所以心神昏乱而谵语也。但头汗出。可见惟三阳之经脉流通。

    三阴之经。皆至颈而还。营卫不通。则周身无汗。故营阴血分之邪。不得外泄也。期门者。肝之募穴也。

    足厥阴之脉。起于足大趾之大敦穴。终于乳下之期门。从此内入腹中而属肝络胆矣。以肝为藏血之脏。

    邪既入血。则热邪实满于经脉。故刺之以泄其实邪。所以谓之随其实而泻之也。经气得泄。自当然邪随汗出而愈矣。然不以桃核承气及抵当等汤治之者。仲景原云。热入血室。毋犯胃气。及上二焦。

    盖以热邪在厥阴之经。无关气分故也。

    阳明病。其人喜忘者。必有蓄血。所以然者。本有久瘀血。故令喜忘。屎虽硬。大便反易。其色必黑。宜抵当汤下之。

    喜忘者。语言动静。随过随忘也。言所以喜忘者。以平日本有积久之瘀血在里故也。前太阳证中因郁热之表邪不解。故随经之瘀热。内结膀胱。所以有如狂发狂之证。此无瘀热。故但喜忘耳。素问调经论云。血气未并。五脏安定。血并于下。气并于上。乱而喜忘者是也。屎虽硬。大便反易者。以气分无热。所以不燥。况血乃濡润之物。故滑而易出也。屎皆瘀血所成。故验其色必黑。宜以抵当汤下之。

    病患无表里证。发热七八日。虽脉浮数者。可下之。假令已下。脉数不解。合热则消谷善饥。至六七日不大便者。有瘀血也。宜抵当汤。

    上四句。所以发疑证之端。自假令以下。方进而推求疑证之实。以见临证之不易。宜详审而不可忽也。

    无表里证者。言不恶寒而但发热。则邪不在太阳之表。但发热而不潮热谵语。则邪又不在阳明之里矣。既无表里证而又发热。其证已属可疑。其热邪自有留蓄之处矣。脉浮数为邪热在表。然发热至七八日。量其邪热已入阳明。即所谓身热不恶寒反恶热之证。故脉虽浮数。似有表症未除。亦为可下之证也。下之则胃中之热去。脉数可以解矣。假令已下之后而脉数仍不解者。是邪不在胃。与气分无涉。而在阴分血分矣。若苟邪热在胃。则热伤气分。非惟客热不能杀谷。且有潮热谵语腹满烦躁之证矣。岂能消谷善饥邪。或邪不在胃。但虚无热。则当胃气平和。亦不至消谷善饥。此因热在血分。虽不在胃。而人之营卫气血。两相交互。环注于一身内外者也。虽以空虚无邪之胃。而胃中虚阳。与血分热邪并合。则能消谷善饥。故曰合热则消谷善饥。盖热邪留着之处则异。而其熏蒸之气则同受也。前发热已七八日。

    血受煎迫。而已内溢矣。灵枢百病始生篇云。阴络伤则血内溢。内溢则后血者是也。自此而又六七日不大便。则离经之血。瘀蓄不行。故宜抵当汤下之。

    若脉数不解而下利不止。必协热而便脓血也。

    言若已下而脉数不解。邪热已伤阴血而中气已虚。肠胃不固。既不能消谷善饥。又不能六七日不大便。

    遂因下后之虚。热邪乘势下走而下利不止者。必至以虚协热。使离经之血。溢入回肠。即随下利而便脓血也。

    如厥阴经之厥少热多而热不除者。必便脓血。下利脉浮数者。必圊脓血。况阳明为两阳合明之经乎。

    以此推之。无论阴经阳经。但阴阳之气偏胜偏虚。即可为病。无经络之定分也。

    少阳阳明证治第十三

    少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。少阳阳明者。发汗利小便已。胃中燥烦实。大便难是也。

    此言少阳入阳明之由也。少阳阳明之证。有阳明之经邪传入少阳者。有少阳之经邪归入阳明胃腑者。

    皆可称少阳阳明。虽两经之兼证。然论中已有明训曰。伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    又申之以禁例曰。少阳不可发汗。不可吐下。若此。则凡见少阳一症。汗吐下三法。皆在所禁矣。若以少阳证而发其汗。且利其小便。令胃中之津液干燥而烦。是少阳之邪。并归于胃。故曰燥烦实。实则大便难也。盖以少阳胆经。内藏精汁。不出不纳。无本经里证。既不内入三阴。故复归阳明中土而大便难。

    既归阳明。则邪气已离少阳。而汗下之禁已弛。其治当与太阳阳明之脾约不远矣。仲景虽不言治法。

    而但曰胃中燥烦实。大便难。则是与前太阳阳明之亡津液。胃中干燥。大便难之证无异。其和胃之法。

    从可推矣。

    服柴胡汤已。渴者。属阳明也。以法治之。

    此亦邪自少阳入阳明也。服柴胡汤者。邪在少阳故也。无论他经传入。或本经自感。但见少阳证。

    即当用之以和解半表半里之邪。无他法也。服已而渴。非复少阳证之或渴或不渴矣。夫少阳之渴。热犹在经而未入里。

    故虽渴不甚。但以小柴胡加栝蒌根治之而已。至服汤之后。当邪解而渴止矣。乃服已而渴。知邪已入胃。

    胃中津液枯燥。即前渴欲饮水之渴。故曰属阳明也。但云以法治之而不言法者。盖法无定法也。倘虽属阳明。而少阳证尚有未罢。犹未可轻犯少阳之禁。若竟归阳明。即当以治阳明法治之。不必更拘少阳法也。邪热既以归胃。当审其虚实而治之可也。假令无形之热邪在胃。烁其津液。则有白虎汤之法以解之。若津竭胃虚。又有白虎加人参之法以救之。若有形之实邪。则有小承气及调胃承气汤和胃之法。

    若大实满而潮热谵语。大便硬者。则有大承气攻下之法。若胃气已实而身热未除者。则有大柴胡汤两解之法。若此之类。机变无穷。当随时应变。因证便宜耳。岂有一定之法可立。又岂因久远遗亡之所致哉。

    辨误夫邪之入少阳也。或从太阳与阳明传来。或本经自受。盖太阳主外而居表。邪气由此假途而入。

    在所不免。然未必一定从阳明传入也。虽云太阳总营卫而主第一层。阳明主肌肉而为第二层。少阳主躯壳之里而为第三层。而其经脉。则太阳之脉行身之背。阳明之脉行身之前。少阳之脉行身之侧。虽各有支别。行度而不乱。然其交互盘错。则有不能必相离异者。故其受邪必不能按次循序。先后不紊。

    若云必由太阳而传阳明。阳明而传少阳。挨次轮传。则太少有所间隔。何谓两阳合明乎。且合病并病条中。

    不当有太少合并之病矣。更曷为有柴胡桂枝汤之太少两解。及柴胡桂枝干姜汤乎。注家谓风寒皆从阳明而传少阳。此又云少阳重转阳明。则邪还阳明。岂知阳明传少阳者。乃在表之经邪也。故谓之传经。

    少阳属阳明者。乃入胃之腑邪也。为自经入里。非惟三阳之邪自经归里。皆必入胃。胃实而后可下。即三阴证中如太阴症之腹满时痛至大实痛者。即以桂枝大黄汤主之。及腐秽当去之类。又如少阴症中之承气汤急下三条。厥阴证中之下利谵语。有燥屎者以小承气汤。皆邪气入胃。

    所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地也。惟此三阴下证。然后可称重转阳明。邪还阳明。以既入三阴。

    理难再返。故曰重转。若在三阳。不过邪气入里。谓之转属阳明而已。岂宜胶固其层次之说。而又茫然混称其为重转阳明也哉。

    阳明病。发潮热。大便溏。小便自可。胸胁满不去者。小柴胡汤主之。

    此阳明兼少阳之证也。邪在阳明而发潮热。为胃实可下之候矣。而大便反溏。则知邪虽入而胃未实也。

    小便自可。尤知热邪未深。故气化无乖而经邪尚未尽入也。胸胁满者。邪在少阳之经也。少阳之脉循胁里。

    其支者合缺盆。下胸中。胸胁之满未去。其邪犹在半表半里之间。故为少阳阳明。然既曰阳明病。而独以少阳法治之者。盖阳明虽属主病。而仲景已云伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。故凡见少阳一证。便不可汗下。惟宜以小柴胡汤和解之也。

    阳明病。胁下硬满。不大便而呕。舌上白苔者。可与小柴胡汤。上焦得通。津液得下。胃气因和。身然而汗出解也。

    此亦阳明兼少阳之证也。上文虽潮热而大便反溏。小便自可。此虽不大便而未见潮热。皆为阳明热邪未实于胃之证。前云胸胁满未去。此云胁下硬满而呕。皆为少阳见证。而似瘥有轻重。以致后人有少阳为多之解。然仲景之意。不过互相发明。初无少异。但训人以见证虽有不同。其理本无二致也。言证见阳明而又胁下硬满。此证兼少阳也。少阳之脉行身之侧。循胁里。邪气入经。故硬满也。不大便为阳明里热。然呕则又少阳证也。少阳之支脉。合缺盆。下胸中。邪在胸中。故呕也。舌苔之状。虽各有不同。而寒热虚实。及邪之浅深。

    证之表里。无不毕现。智者明睿所照。自是纤毫无爽。若热邪实于胃。则舌苔非黄即黑。或干硬。或芒刺矣。舌上白苔。为舌苔之初现。若夫邪初在表。舌尚无苔。既有白苔。邪虽未必全在于表。然犹未尽入于里。故仍为半表半里之证。邪在半里。则不可汗。邪在半表。则不可下。故可与小柴胡汤以和解之。

    少阳之经邪得解。则胸邪去而其呕自止。胁邪平而硬满自消。无邪气间隔于中。则上焦之气得以通行无滞。故胃中之津液得以下流。而大便自通。胃气因此而和。遂得表里畅达。通身然汗出而解矣。

    上焦得通。津液得下。胃气因和三句。成氏未悟其旨。故不能解。方氏已知津液得下为大便行矣。

    喻氏因之。故曰既云津液得下。则大便自行。亦可知矣。而犹未知上焦得通。胃气因和之义。故有风寒之邪。协津液而上聚膈中之说。又多一篇泛论。盖小柴胡非上焦之药。因少阳之脉络循胸胁。邪入其经。故胁硬满而呕。胸胁如此。所以上下不通。既得和解。而少阳之经脉流通。硬满已消。一无障碍。故上焦之气得以通行。而胃中之津液。亦随气下走。燥去而大便通矣。胃气因和者。因大便通而胃气得和也。

    即前太阳阳明证中小承气和胃之义也。前以汗吐下后。又利其小便。虽无大热。奈胃中之津液枯涸。故成脾约。胃中既无津液。无以流通。故不得已而以小承气和胃。及麻仁丸润燥。令胃和则愈。此以未经汗下。

    津液无损。故不必小承气而后和。但得和解而气通津下。大便自通。胃气自和矣。仲景之文。虽未显言。

    然推其词气。已无余蕴矣。若但举其所知而遗其所不知。是终未得其全旨。恐于后学。终无益也。

    少阳证治第十四

    少阳之为病。口苦咽干目眩也。

    少阳者。足少阳胆经也。胆为东方初生之木。名之曰少阳者。天地之阳气生于黄泉。则草木之根。

    勾萌于至阴坤土之中。谓之厥阴。至三阳开泰。阳气透地。则萌芽生动。二月而阳气上腾。以雷霆之鼓。

    风雨之润。而草木条达。阳气附于草木而初生。故为之少阳。人身以脏腑居于躯壳之中者为三阴。阳气由命门而出。为无形之三焦。难经所谓命门为三焦之原是也。三焦附于肝胆。犹天地之阳气附于草木也。是为少阳。主乎躯壳之里层。由此而盛阳外布于肌肉而为阳明。行于营卫。达于皮毛而为太阳矣。灵枢经脉篇云。足少阳之脉。起于目锐。

    出走耳前。至目锐后。下颈入缺盆。邪在少阳之经。故目眩而咽干。又云是动则病口苦。善太息。

    且手少阳脉之支者。亦走耳前。至目锐。动则病耳聋嗌肿喉痹。故少阳之为病。口苦咽干目眩也。

    伤寒中风。五六日往来寒热。胸胁苦满。默默不欲饮食。心烦喜呕。或胸中烦而不呕。或渴或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸。小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。与小柴胡汤主之。

    五六日。六经传邪之候也。往来寒热者。或作或止。或早或晏。非若疟之休作有时也。以五六日而尚往来寒热。则知邪未入阴。犹在少阳也。少阳之脉。虽行身之侧。而其实则躯壳之里层也。向外则由阳明达太阳而为三阳。表也。向内则躯壳中之脏腑为三阴。里也。少阳居于表里之间。故为半表半里。邪在少阳。则所入已深。卫气周行一身。故邪气与卫气合则病作。与卫气离则病休。卫气旋转流行。如环无端。

    故其寒热之作。必待正邪相遇。所以有往来之不齐也。非若太阳居表之最外一层。营卫所在。邪气入之。

    即寒热不休也。其所以寒热者。疟论所谓邪并于阳则阳胜。并于阴则阴胜。阴胜则寒。阳胜则热也。胸胁苦满者。少阳脉之支者。别锐。下大迎。合于少阳。下颊车。自颈合缺盆以下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。

    出气街。其直者从缺盆下腋。循胸过季胁。邪入其经。故胸胁苦满。或胁下痞硬也。胸胁苦满。故默默不欲饮食。然邪在半里。为入阴之渐。且少阳与厥阴相为表里。所以如厥阴证之默默不欲食。及饥不欲食。

    或腹中痛也。邪热在胸。故心烦喜呕。或但胸中烦而不呕。或心下筑筑然悸动也。或渴或不渴者。寒热往来。或作或止。即疟论所云或甚或不甚。故或渴或不渴也。邪在半表。故身有微热。少阳之脉下胸中。

    邪入胸中而犯肺。故或咳也。或者。或有或无。非必皆有也。大凡邪气在表。表实则当汗解。邪气在里。

    里实则当攻下。邪在膈上。将次入里。则当用吐。今邪在半表半里之间。汗之则达表之途远。误汗则阳气虚而邪必犯胃。恐有谵语烦悸之变生。吐下则内陷之机速。误吐下则正气伤而虚邪内侵。恐有惊悸之患作。故汗吐下皆在所禁。而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。以下凡称少阳病者。其见证皆具载此二条中。虽未必全见。或见一二证者。即谓之少阳病也。


    小柴胡汤方

    柴胡(半斤)黄芩(三两)人参(三两)甘草(三两)半夏(半升)生姜(三两切)大枣(十二枚擘)上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。

    柴胡汤而有大小之分者。非柴胡有大小之异也。盖以其用之轻重。力之大小而言也。大柴胡汤能两解表里之邪者。以柴胡汤解其半表之邪。而以大黄攻下其在里之实邪。其功力较大。故谓之大。小柴胡汤。兼能和解半表半里之邪。且可以调护其正气。其功用较缓。故谓之小也。夫小柴胡汤。乃升发少阳之要剂也。草木得阳气而升发。阳气出地而发生草木。阳气附于草木。故木为少阳。若木得邪气而抑郁不舒。则少阳之气。不能宣布其发生矣。故六元正纪大论云。木郁则达之。木气条达。则少阳之气升发。天地变化而草木蕃矣。人身之阳气。由肾水中命门而出。从三阴而始达少阳。若为邪气所遏。其气不得由阳明而达太阳。邪客其经。所以往来寒热。胸胁满而胁下痞硬。

    或呕或渴之证。肝胆受邪。故口苦咽干目眩也。邪在少阳。内逼三阴。达表之途辽远。汗之徒足以败卫亡阳。

    少阳虽外属三阳。而入里之路较近。下之适足以陷邪伤胃。汗下俱所不宜。故立小柴胡汤以升发少阳之郁邪。

    使清阳达表而解散之。即所谓木郁达之之义也。故少阳一经。惟此一方。无他法也。虽有多证。亦不过因此出入变化而已。至变证已离少阳。柴胡不中与之。则更用他法矣。虽后人之补中益气汤及逍遥散之类。其升发清阳开解郁结之义。亦皆不离小柴胡之旨也。方用柴胡为君者。李时珍云。柴胡乃手足厥阴少阳之药。

    劳在脾胃有热。或阳气下陷。则柴胡乃引清气。退热必用之药。李东垣谓能引清气而行阳道。伤寒外诸有热则加之。无热则不必也。又能引胃气上行。升腾而行春令。又凡诸疟。以柴胡为君。随所在经。分佐以引经之药。十二经疮疽中。须用以散诸经血结气聚。愚按所谓清气者。下焦所升清阳之气也。谓之清阳者。盖谷之浊气降于下焦。为命门真阳之所蒸。其清气腾达于上。聚膻中而为气海。通于肺而为呼吸。布于皮肤而为卫气。营运于周身内外上中下而为三焦。附于肝胆而为少阳风木。故清阳不升。内无以达生发阳和之气。所以外不能驱邪出表矣。阴阳应象论云。清气在下。则生飧泄。浊气在上。则生胀。此阴阳反作。病之逆从也。

    因此而东垣有能引胃气上行。升腾而行春令之语。濒湖有脾胃有热。阳气下陷。引清气而退热之用。是下焦之真阳虚。则当以温补命门为主。下焦之真阳不上行。则当以升发清阳为急。必使阳气营运。清阳出上窍。

    浊阴出下窍。清阳发腠理。浊阴走五脏。清阳实四肢。浊阴归六腑。然后阴阳各得其用也。小柴胡汤之用柴胡。

    盖取其清阳发腠理也。黄芩者。佐柴胡而彻其热也。藏气法时论云。肝苦急。急食甘以缓之。故用人参甘草之甘缓。胆为奇恒之府。其精汁无余。所以藏而不泻。与他腑之传化不同。况少阳为春生之始气。春气旺则百物皆生。故十一脏皆取决焉。手少阴三焦以气为用。气不旺。则不能运化流行。故以人参助其升发营运之力也。其在本方。已有因证加减之法。今世俗皆弃人参而不用。以为稳当。乃盲医不知虚实之故也。惟热盛而邪实者。乃可去之。或有兼证之不相合者。亦可去也。若邪轻而正气虚者。未可概去也。

    或邪气虽盛而正气大虚者。亦当酌其去取也。如柴胡桂枝汤。虽发热微恶寒。支节烦疼。微呕而心下支结。

    为外证未去。乃太少兼证。故于小柴胡之半剂。加入桂枝汤之半以两解之。而人参仍不去也。又如柴胡桂枝干姜汤。虽已发汗而复下之。不为不虚矣。又以胸胁满而微结。但头汗出。往来寒热。非惟少阳之邪未解。

    太阳亦未解也。故增入桂枝干姜栝蒌牡蛎。而人参半夏姜枣皆减去矣。又如柴胡加芒硝汤。虽有潮热胃实之证。

    以其胸胁满而呕。本属柴胡证。奈以非其治之丸药下之。致成少阳坏病。故但加芒硝而人参仍不去也。更如大柴胡汤。以太阳病而过经十余日。反二三下之。亦可谓虚矣。更后四五日而柴胡证仍在。故先与小柴胡汤。服汤而呕不止。心下反急。郁郁微烦不解者。盖因邪自太阳误下入里。且柴胡证仍在。故仍以柴胡解少阳之邪。

    加入大黄枳实。以攻入里之邪。合而为两解表里之剂。然以太阳入里之热邪未去。所以竟去人参也。若此之类。

    皆去取之法。仍小柴胡汤之变法也。总之邪气独在少阳。未见有去人参者。若兼太阳表症。及阳明胃实者。未有不去人参者也。若能得其去取之旨。便能随证加减。无不得心应手矣。半夏辛温滑利。可以去胸胁之满。及痞硬之邪。即半夏泻心之义。非独治痰蠲饮也。生姜辛而能散。大枣甘而和缓。可以和营卫而调其往来之寒热也。

    以一方而该一经之证。苟非灵机活泼。随证转移。曷足以尽其变哉。


    后加减法

    若胸中烦而不呕。去半夏人参。加栝蒌实一枚。

    伤寒郁热之邪。及中风之阳邪在胸。皆可发烦。邪在少阳可烦。太阳之邪在胸亦烦。以邪热抟聚于胸中而烦闷。不宜补气。故去人参。外邪犯胃。寒饮聚于胃口则呕。故用半夏之辛温滑利以蠲饮。若不呕。则邪未犯胃。饮未抟结。故去半夏也。栝蒌实甘寒润燥。降火治咳嗽。故加之以去胸邪而止烦热。李时珍云。

    张仲景治胸痹痛引心背。咳唾喘息。及结胸满痛。皆用栝蒌实。乃取其甘寒不犯胃气。能降上焦之火。使痰气下降也。成氏不知此意。乃云苦寒以泻热。盖不尝其味。随文附会耳。然栝蒌之性滑。半夏亦滑。因栝蒌甘寒。宜于烦热。半夏辛温。故不用也。

    若渴者去半夏。加人参合成四两半。栝蒌根四两。

    半夏辛辣而温热。故不宜于燥渴。栝蒌根苦寒而能彻热生津。故宜加入。增人参者。所以益气而添津液也。

    若腹中痛者。去黄芩。加芍药三两。

    腹痛为太阴脾病。张元素云。芍药白补赤散。能泻肝益脾胃。酒浸行经。上中部腹痛。与姜同用。温经散湿通塞利腹中痛。胃气不通。白芍入脾经。补中焦。乃下利必用之药。盖泻利皆太阴病。故不可缺。得甘草为佐。

    治腹中痛。热则少加黄芩。寒则加桂。此仲景神方也。李时珍谓白芍益脾。能于土中泻木。赤芍散邪。能行血中之滞。日华言赤补气。白治血。欠审矣。如此。则丹溪所云腹痛多是血脉凝涩。亦必酒炒用。然止能治血虚腹痛。余并不治之说。非确论矣。腹痛已属太阴。黄芩寒中。故去之。愚谓太阴腹痛者。合温药治之则可。

    若兼阳明胃实。腹满而痛。当用承气汤者。非芍药所能治。若腹虽痛而有表邪未去者。亦未可用。不可概以芍药为腹痛必用之药也。

    若胁下痞硬。去大枣。加牡蛎四两。

    少阳之经脉下胸中。贯膈属肝络胆。循胁里。邪入其络。故胁下痞硬。去大枣者。恐其甘缓也。牡蛎之加。成氏谓咸以软坚而已。后人皆附会焉。不知仲景但以之治胁下痞硬。而不用之以治心下痞硬。则知不但咸以软坚。

    并可以平肝邪而入少阳之络矣。神农本经不言及此。惟名医别录有治心胁下痞热之语。王好古亦云。以柴胡引之。

    能去胁下硬。以茶引之。能消项上结核。以大黄引之。能消股间肿。以地黄为使。能益精涩小便。想亦有所自也。

    柴胡龙骨牡蛎汤中。用之以治胸满烦惊。不可转侧。亦所以平木气而解少阳之邪也。岂止咸以软坚之用耶。

    若心下悸。小便不利者。去黄芩。加茯苓四两。

    悸者。惕惕然跳动之谓也。然有心下心中脐下之不同。如心中悸而烦者。小建中汤之悸也。脉结代而心动悸者。炙甘草汤之悸也。发汗过多。叉手冒心而悸者。桂枝甘草汤之悸也。汗出不解。发热心下悸。头眩身动。

    振振欲擗地者。真武汤之悸也。发汗后。脐下悸。欲作奔豚者。茯苓桂枝甘草大枣汤之悸也。凡此诸悸。皆太阳误治之虚邪所致也。即少阳中风。两耳无闻。目赤胸满而烦者。亦因吐下之虚而致惊悸也。虽伤寒脉弦细。

    头痛发热者。已属少阳。若误汗之。致胃不和而谵语者。当以小承气和胃则愈。其证似乎胃实。然亦因邪在少阳。

    不可汗而汗之。邪乘误汗之虚。陷入于胃。胃不和则烦而悸耳。亦虚邪也。至于三阴之悸。皆阴盛阳虚。可不言而喻矣。所以阳明一经。实邪居多。故绝无悸病。惟太阳病而小便利者。饮水多。必心下悸。小便少者。必苦里急之一条。与此义相符。盖以太阳之热邪。

    尚未入腑。膀胱无热。故小便通利。里既无热。所以饮水多则水寒停蓄。胃气不得流行。故心下筑筑然悸动也。况于小便不利者乎。此以少阳虚无之腑。以气为用。邪气犯之则虚。故小柴胡汤中有人参之补。虽非饮水多而致心下悸。以小便不利。亦必三焦不运。阳气不行。水饮停蓄于胃。故令心下悸也。去黄芩者。恶其寒中也。加茯苓者。

    取其淡渗。其性上行而下降。利水而泻下。若小便得利。悸自当止耳。然既去黄芩之寒中。加茯苓之淡渗。

    则知中气已寒。倘下焦无火。气化不行。设小便仍不利者。五苓散或可采择也。

    若不渴。外有微热者。去人参。加桂三两。温覆取微汗愈。

    不渴则邪未入里。外有微热则表证未除。去人参者。恐其固太阳之表邪也。然何以知其为太阳之表邪乎。

    观加桂去人参。则知为太阳之表邪矣。温覆取微汗。所以解太阳之风邪也。所谓加桂者。乃桂枝。非桂肉也。李东垣曰。经云。味薄则发泄。故桂枝上行而达表。味浓则发热。桂肉下行而补肾。此但曰加桂而未云桂枝。然以温覆取微汗推之。知其为桂枝无疑矣。传写脱落。其义可见。

    若咳者。去人参大枣生姜。加五味子半升。干姜二两。

    有声无痰曰咳。咳者。肺气上逆也。肺为主气之脏。通呼吸而行卫气。若气上逆。则不宜于补。故去人参大枣之甘。

    生姜则不必去也。加五味子干姜者。即小青龙汤之制也。小青龙以水寒伤肺。故以此收肺气之逆。此方用之。其义一也。但肺寒气逆者宜之。肺热气盛者。未可加也。所谓半升者。非今升斗之升也。以五味子而加半升。令人读之。无不骇异。以为五味子之酸收。本为难用。宁有即用半升之理。孰知古之所谓升者。其大如方寸匕。以铜为之。上口方各一寸。下底各六分。深仅八分。状如小熨斗而方形。尝于旧器中见之。而人皆不识。疑其为香炉中之器用。

    而不知即古人用药之升也。与陶隐居名医别录之形象分寸皆同。但多一柄。想亦所以便用耳。如以此升之半。

    作一剂而分三次服之。亦理之所有。无足怪也。今废而不用久矣。故人皆不知有此。谓即当今升斗之升。所以骇其用之不当。而曰古方不可治今病也。宜哉。

    辨误条辨及尚论。皆作伤寒五六日。中风往来寒热。成无己注本。作伤寒中风五六日。其注中谓玉函曰。中风五六日。伤寒往来寒热。即是或中风。或伤寒。非是伤寒再中风。中风复伤寒也。即仲景所谓伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。正或中风或伤寒也。其说颇合于理。当从之。方氏云。脉经作中风往来寒热。伤寒五六日之后。心烦作烦心。心下作心中。身有作外有。虽传写之不同。其实非二义也。

    伤寒中风。有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。

    前二条。备言少阳经之诸见证。然未必诸证悉备。恐后人必以诸证全见者。方为少阳病。故又立此条。

    以申明上文或胸中烦。或渴或腹中痛等诸或有或无之义也。伤寒中风者。或伤寒或中风也。言伤寒中风证中。

    凡见少阳证。即为柴胡汤证。即使但见一证。便是邪气已入少阳。不必如上文之诸证悉具也。如但见少阳本经证。止宜以小柴胡汤主之。若有他经兼症者。仍当以小柴胡为主。而兼用他经药治之。如已见柴胡证。

    而有太阳证未罢者。即以小柴胡加桂枝汤主之。如少阳未解。而阳明之里邪已急。则用小柴胡去参甘。

    增入大黄为大柴胡汤以两解之矣。又如少阳误治而为坏病。则有柴胡加芒硝汤。及柴胡桂枝干姜汤。

    柴胡龙骨牡蛎汤等方。皆一小柴胡汤之变制也。盖以每见少阳一证。即以小柴胡主治。故称柴胡证也。旧本柴胡汤诸加减方。皆杂入太阳篇中。今悉收置少阳篇内。

    以小柴胡为主方而总统之。而以诸方隶其下。俾学人循其序而施治焉。庶或可以希仲景之意。稍得其一二。未可知也。

    伤寒四五日。身热恶风。颈项强。胁下满。手足温而渴者。小柴胡汤主之。

    四五日。三阳传遍之后也。身热恶风项强。皆太阳表证也。胁下满。邪传少阳也。手足温而渴。知其邪未入阴也。以太阳表症言之。似当汗解。然胁下已满。是邪气已入少阳。仲景原云伤寒中风。有柴胡证。

    但见一证便是。不必悉具。故虽有太阳未罢之证。汗之则犯禁例。故仍以小柴胡汤主之。但小柴胡汤。当从加减例用之。太阳表证未除。宜去人参加桂枝。胁下满。当加牡蛎。渴则去半夏。加栝蒌根为是。

    伤寒阳脉涩。阴脉弦。法当腹中急痛者。先用小建中汤。不瘥者。与小柴胡汤主之。

    阳主表。阴主里。弦主肝邪劲急。涩为营血留滞。故弦属肝邪。涩为阴脉也。寒在半表。卫气不行。营血不贯。

    则脉不流利而涩。邪入少阳。肝木气旺。脉来劲急则弦。阳脉涩者。盖轻取其浮候则涩也。阴脉弦者。重按其沉候则弦也。阳脉涩。则知营卫不和。气血涩滞而邪在半表。阴脉弦。则知邪气半已入里。木旺乘土。太阴受病矣。

    太阴脾土。为肝邪所犯。故腹中急痛也。腹中者。足太阴之脉。起于足大趾之端。上膝股内前廉。入腹属脾络胃。

    故腹为太阴之部位也。急痛者。厥阴肝木劲急之阴邪伤脾也。藏气发时论云。肝苦急。急食甘以缓之。又云脾欲缓。

    急食甘以缓之。故先用小建中汤之甘。以缓肝脾之急而创建中气也。中气已旺。肝邪当退矣。若犹不瘥者。是少阳之邪犹未解也。仍与小柴胡汤主之。以和解其邪。但恐腹中急痛。其中气必寒。成氏去黄芩加芍药之外。或姜桂可加入也。

    伤寒五六日。头汗出。微恶汗。手足冷。心下满。口不欲食。大便硬。脉细者。此为阳微结。必有表复有里也。脉沉亦在里也。(此句应下文脉虽沉紧)汗出为阳微。假令纯阴结。不复有外证。悉入在里。

    此为半在里。半在外也。脉虽沉紧。不得为少阴病。所以然者。阴不得有汗。今头汗出。故知非少阴也。

    可与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。

    此条非但别少阳少阴之疑似。推而广之。实六经辨别阴阳之精义也。五六日。邪气入里之候也。

    头汗出。邪在阳经也。恶寒为三阴之本证。而三阳之表证。亦皆恶寒心下满者。少阳病有胸满。而少阴证中亦有胸满。手足冷为少阴。而厥阴有厥深热亦深者。少阳有默默不欲食。而厥阴亦默默不欲食。

    唯大便硬。则与三阴无涉矣。诸证杂见。阴阳参错。难于辨认。详察其脉。若但细而未见沉迟者。此为犹在少阳。但阳微阴盛。阴邪结于里。故有手足冷。心下满。口不欲食之阴寒里证。而更有头汗出之阳证在。

    以此推之。此为阳微而结。其邪必有表复有里也。若其脉沉。亦邪气在里之脉也。虽手足冷。不饮食。

    似乎皆为在里之阴邪。然头汗出。犹为阳证。但阳气微弱耳。何以言之。假令纯阴结。不得复有头汗出之外证。邪气当悉入在里矣。此因尚有阳经之外证为半在里。半在外。故谓之有表复有里也。所以脉虽沉紧。

    尚不得为少阴病。其所以然者。邪在阴经。不得有汗。故少阴证中之汗曰反汗出而为亡阳也。今头汗出。则三阳之经络皆上至头。三阴之经脉剂颈而还。皆不上头。故知非少阴也。邪气仍在半表半里。是仍在少阳也。可与小柴胡汤以和解之。设不了了者。设或目中不了了也。若至目中不了了。则邪气已离少阳而归阳明之里矣。

    即阳明中篇之所谓目中不了了。睛不和。无表里症。大便难。此为实也。急下之之义。故当用土郁夺之之法。

    所以谓之得屎而解也。若未至不了了。则邪气尚在少阳。未可妄下也。

    辨误尚论谓阳微结者。阳邪微结。未尽散也。以方注作阳气衰微。故邪气结聚为大差。云果尔。则头汗出为亡阳之证。非半表半里之证矣。果尔。则阴结又是阴气衰微矣。愚窃谓阳微结三字。而以阳邪微结解之。

    是以微结二字联讲。故以阳气衰微为误。然则下文汗出为阳微句之阳微二字。又当作如何解。若以头汗出为亡阳。则太阳上编脉浮动数条中之但头汗出。余无汗。剂颈而还者。及阳明篇中之但头汗出。身无汗。

    剂颈而还。小便不利。身必发黄者。皆为亡阳证邪。更以阴结为阴气衰微。则又是以曲作直。指鹿为马之谈矣。

    岂知仲景本意。谓伤寒本应无汗。以卫阳衰弱。阳气不固。所以头汗出而微恶寒。故云汗出为阳微。以见虽有手足冷。心下满。口不欲食之阴寒里证。而尚有汗。出恶寒在表之阳邪。非纯阴结也。假令纯是阴邪内结。

    不得复有外证。当悉入在里矣。以阳气虽微。而其阳证尚在。故为半在里半在外也。如此。则为阳气衰微而阴邪内结也明矣。岂可强词夺理。谬以汗出为亡阳之证。阴结为阴气衰微乎。平心论之。是邪非邪。况目中不了了。自有阳明原文具在。宁可又以大柴胡为和法乎。

    伤寒腹满谵语。寸口脉浮而紧。此肝乘脾也。名曰纵。刺期门。

    此二条。又示人以病无定例。法无定法。于艰难疑惑之中。另辟手眼。即内经所谓揆度奇恒之类也。腹满。

    足太阴脾病也。谵语。足阳明胃实也。腹满为脾脏寒。有可温之理。谵语则胃家热。又有可下之机矣。寸口。

    气口也。气口为手太阴之脉。乃主气之脏。营卫之气。五十度而复会于手太阴。故为胃气之脉。而胃为水谷之海。

    五脏六腑之大源。五味入口。藏于肠胃。以养五脏气。皆变现于气口。今气口脉浮而紧。浮则为风。紧则为寒。皆邪气在表之脉也。

    论证则邪不在表。言脉则邪不在里。况太阴篇之腹满。全无可汗之法。即阳明篇之腹满。若脉浮而紧者。

    亦无可下之条。脉证参差。艰于施治。深察其故。若果邪气在表。不应寸口独浮独紧。脉尚浮紧。邪当在表。

    亦不应腹满谵语。唯仲景知其邪犯中焦。所以独变现于气口。故命之曰。此肝乘脾也。谓之肝乘脾者。

    乘其所胜也。以木性本能制土。乃五行生克之常。于理为顺。于事为直。故名之曰纵。纵者。纹理顺直之谓也。

    既无汗下之法。又知肝木克制脾土。故以泄肝为治。期门者。足厥阴肝经之募穴也。其脉起于足大趾之大敦穴。

    终于乳下巨阙两旁各四寸半之期门穴。自此内入。则属肝络胆矣。故刺之以泻其盛。所谓随其实而泻之。

    则其气平而邪自解矣。

    伤寒发热。啬啬恶寒。大渴欲饮水。其腹必满。自汗出。小便利。其病欲解。此肝乘肺也。名曰横。刺期门。

    伤寒发热。乃已发热之伤寒也。啬啬恶寒。风邪在表也。大渴欲饮水之证。上编中风发热。六七日不解而烦。

    有表里症。故渴欲饮水。此邪犯太阳之里而渴也。又太阳病发汗后。大汗出。胃中干。欲得饮水。此因大汗出后。

    胃中津液干燥而渴也。上文风寒并感之渴欲饮水。及阳明篇之渴欲饮水。口干舌燥者。皆以白虎加人参汤主之。

    此等俱无表证而热邪入胃之渴也。今发热而啬啬恶寒。则邪犹在表。大渴欲饮水。则邪又在里。以表邪如此之盛。

    或兼见里证者固有之。然未必有若此之里症也。里症如此之甚。表邪未解者亦有之。而未必犹有若此之表证也。

    其所以然者。虽系伤寒发热而啬啬恶寒。乃营卫不和之证也。盖以肺主皮毛而通行营卫。肺脏受邪。皮毛不密。

    故啬啬恶寒也。大渴欲饮水者。注家俱谓木盛则热炽。非也。其腹必满。岂独饮水而后满乎。腹满本为脾病。经脉别论云。饮入于胃游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输膀胱。水精四布。五经并行。岂有所谓大渴欲饮水之证乎。此因肝木克制脾土。故知其腹必满。以脾病而不能散精。无以上输于肺。则肺气困弱。

    何以朝百脉而输精于皮毛乎。是以啬啬恶寒。大渴欲饮水。以润其枯涸也。此所谓肝乘肺者。肺本金藏。

    肝木之所受制。焉能乘之。以肝木之旺气。乘克土之胜。贾其余勇。来侮困弱之肺金。于理为不顺。

    故谓之横。若肺能自振。终不为木所侮。其气自能行营卫。通皮毛而自汗出。则发热恶寒当解。能通水道。

    输膀胱。则小便利而腹满当消。故曰其病欲解。若未得解者。刺期门以泄肝邪之旺。则脾肺之围解矣。

    少阳证治第十四

    服柴胡汤已。渴者属阳明也。

    注见少阳阳明篇伤寒三日。少阳脉小者。欲已也。

    热论云。三日少阳受之。则伤寒三日。乃邪传少阳之时也。若邪在少阳。脉必弦数而不小。三日而少阳脉小。

    为少阳不受邪矣。即使已传少阳而得此脉。亦必邪气轻微。故为将解而欲已也。

    少阳病。欲解时。从寅至辰上。

    少阳者。发生草木之初阳也。自一阳来复于子。阳气萌于黄泉。木气即含生于少阴之中。至丑而为二阳。至寅而三阳为泰。阳气将出。至卯则其气上升于空际而为风。阳气附于草木。木得阳气而生长。在人则阳气藏于两肾之中。

    所谓命门先天相火也。其阳气流行于上中下者曰三焦。其成形而生长条达者曰胆。其气旺于寅卯。至此而经气充盈。正可胜邪。故为病之欲解时也。至辰土而其气已化。阳气大旺。将成太阳。则阳不为少矣。故曰自寅至辰上。

    伤寒三日。三阳为尽。三阴当受邪。其人反能食不呕。此为三阴不受邪也。

    此所以验阳邪不传阴经之法也。素问热论云。一日巨阳受之。故头项痛。腰脊强。二日阳明受之。阳明主肉。

    其脉挟鼻络于目。故身热目疼而鼻干不得卧也。三日少阳受之。少阳主胆。其脉循胁络于耳。故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受病。而未入于脏者。故可汗而已也。四日太阴受之。太阴脉布胃中络于嗌。故腹满而嗌干。五日少阴受之。

    少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴。六日厥阴受之。厥阴脉循阴器而络于肝。故烦满而囊缩。三阴三阳五脏六腑皆受病。以此推之。则伤寒三日。自太阳而之少阳。三阳为尽矣。四日当传太阴。而三阴当受邪矣。若已传太阴其脉布胃络嗌。腹满嗌干。自不能食矣。即太阴篇首所谓腹满而吐。食不下。时腹自满之证也。若其人反能食不呕。

    是邪气未入太阴。故为三阴不受邪。其邪即从阳经解矣。

    伤寒六七日无大热。其人躁烦者。此为阳去入阴故也。

    此言邪自三阳传入三阴之验也。伤寒六七日。邪持三阳已久。而身无大热。似乎阳经之邪已解。当无躁烦之证矣。

    盖躁者。阴邪也。烦者。阳邪也。邪在阳分则烦。邪入阴经则躁。其人躁烦者。知其为阳邪传入阴经之故也。阳去入阴。

    非但指少阳之邪传入阴经也。即太阳阳明之邪。虽不由少阳。亦可传入。前人所谓越经传者是也。所以仲景不独言少阳而总言之曰阳去入阴也。以少阳为三阳尽处。与三阴为邻。故以此二条附入少阳篇后。以为邪气传阴与不传阴之辨也。

    少阳证治第十四

    伤寒脉弦细。头痛发热者属少阳。少阳不可发汗。发汗则谵语。此属胃。胃和则愈。胃不和则烦而悸。

    寒邪在太阳而头痛发热者。脉必浮紧。若传入少阳。则胆腑肝脏。皆属东方木气。所以脉见弦细。此太少不同之胗也。故云属少阳。然邪入少阳。已在三阳之第三层。逼近于里。其入已深。达表不易。以并无邪气之太阳居表。汗之适足以损泄卫阳。使胃中之津液外走。而胃脘之阳亦亡矣。阳亡而邪气乘虚入胃。故云发汗则谵语也。谵语者。邪气入胃。胃实所致也。邪既属胃。是属阳明而非少阳矣。故当和胃。如阳明篇以小承气和胃。令大便微溏。胃和则愈也。胃不和者。以阳气虚损之胃。邪热陷入而胃虚邪实。所以烦闷而筑筑然悸动。

    此少阳误汗之变症也。可不慎欤。

    少阳中风。两耳无所闻。目赤胸中满而烦者。不可吐下。吐下则悸而惊。

    上文云伤寒。此言中风。上文言伤寒邪入少阳禁汗。此言少阳中风禁吐下。非谓伤寒中风禁各不同。皆互相发明之意也。前云伤寒脉弦细者属少阳。乃太阳传少阳之语。此条直曰少阳中风。为本经自受之邪。似有二义。然亦非谓伤寒必自太阳传来。中风偏可本经自感。亦皆互明其义也。足少阳之脉。起于目锐。上抵头角。下耳后。其支者从耳后入耳中。出走耳前。至目锐后。阳邪入络。故两耳无所闻而目赤也。其支者别锐。下大迎。合手少阳。下颈合缺盆以下胸中。故胸中满而烦也。邪在少阳。已在半里。吐下则胃虚邪陷而变生矣。以虚邪在里。

    与正气不协。故胃不和而惕惕然悸动也。少阳与厥阴。脏腑相为表里。至少阳之腑邪。深入犯脏。致厥阴肝脏受邪而惊骇也。此少阳误吐误下之变也。临证施治。其可忽诸。

    少阳证治第十四

    本太阳病不解。转入少阳者。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。尚未吐下。脉沉紧者。与小柴胡汤。若已吐下发汗温针。谵语。柴胡证罢。此为坏病。知犯何逆。以法治之。

    坏病说。已见太阳坏病条下。此一节。乃少阳经之坏病也。以下误治诸条。皆犯少阳禁例。致生变证。皆坏病也。

    以其不循本经治法。妄施汗下。因而生变。乃医坏之也。故称坏病。但变证已生。本证已坏。非复柴胡之旧矣。

    故于临症之时。当审其情势。察其变端。知犯何经何络。何脏何腑。何虚何实。何故变逆。然后以法治之也。法者。

    即下条诸治逆之法也。

    此条言本太阳受邪而不解。遂致转入少阳也。胁下硬满。干呕不能食。往来寒热。即首条往来寒热。胸胁苦满。默默不欲食。心烦喜呕。胁下痞硬之柴胡汤证也。邪传少阳。汗吐下三法。俱在所禁。若尚未吐下。则治不为逆。脉虽沉紧。似乎寒邪已入于里。而其往来寒热。胁下硬满之半表证尚在。是脉虽沉紧。而邪气犹在少阳。未入于里也。故当仍与小柴胡汤。若已吐下发汗温针。而致邪陷入里。胃实谵语者。是邪不在少阳。而柴胡证已罢矣。

    此为医所坏也。察之而知其所犯何逆。而以下文诸法治之也。

    凡柴胡汤病证而下之。若柴胡证不罢者。复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。

    柴胡汤证。即前往来寒热。胸胁硬满。默默不欲食。心烦喜呕。或渴或不渴等证也。凡见此证。

    不必悉具。皆当以小柴胡和解其邪。不宜用汗下等法。若见此证而误下之。幸无他变。柴胡证不罢而仍在者。此虽误下而未至变逆。邪气尚在少阳也。当复与柴胡汤。必蒸蒸而振。蒸蒸者。热气从内达外。

    如蒸炊之状也。邪在半里。不易达表。必得气蒸肤润。振战鼓栗。而后发热汗出而解也。然服小柴胡汤而和解者多矣。未必皆蒸蒸而振也。此因误下之后。元气已虚。虽得柴胡和解之后。当邪气已衰。正气将复之际。但元气已虚。一时正难胜邪。必至邪正相搏。阴阳相持。振战寒栗。而后发热汗出而解也。

    若正气未虚者。不必至振战而后解也。若正气大虚。虽战无汗者。是真元已败。不能作汗也。危矣。殆矣。

    伤寒五六日。呕而发热者。柴胡汤证具。而以他药下之。柴胡证仍在者。复与柴胡汤。此虽已下之不为逆。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若心下满而硬痛者。此为结胸也。大陷胸汤主之。但满而不痛者。此为痞。柴胡汤不中与之。宜半夏泻心汤。

    此解已见痞症条下。因本是少阳变证。故复见于少阳本篇。其上半截。是承上文语。言误下之而不变逆者。

    复与柴胡汤。必蒸蒸而振。却发热汗出而解。若误下之后。心下满而硬痛者为结胸。但满而不痛者为痞。二者虽有阴阳虚实之分。皆以误下变逆。非复少阳本证。皆坏病也。故曰柴胡不中与之。结胸为阳经热入之邪。故以大陷胸汤攻之。其阴经虚痞之邪。则以半夏泻心汤开之。所谓知犯何逆。以法治之之义也。详见痞结条中。

    得病六七日。脉迟浮弱。恶风寒。手足温。医二三下之。不能食而胁下满痛。面目及身黄。颈项强。

    小便难者。与柴胡汤。后必下重。本渴而饮水呕者。柴胡汤不中与也。食谷者哕。

    此言误下之后。已成坏病。不可仍用柴胡汤再误也。六七日。六经传遍之后。入里传阴之时也。脉迟。

    非寒邪入里。及邪中三阴之迟也。浮弱。即太阳中风阳浮阴弱也。言风邪在卫。脉但阳浮而阴弱。尚未郁而为里热。未见数脉。故云迟也。恶风寒者。即太阳上编啬啬恶寒。淅淅恶风。乃阳浮阴弱之见证也。

    手足温。非系在太阴之脉。浮缓而手足自温之温。亦非少阴手足温者可治之温。并非厥阴时脉还之手足温也。此所谓手足温者。言脉虽迟而恶寒。其手足则温。病已六七日。而其邪犹在太阳。非若三阴之脉沉迟则手足厥冷也。俗医不知脉迟浮弱而恶风寒。为表邪未解。但拘日数之多。而于脉症不加察焉。

    意谓六七日之久。邪必在里。遂二三次下之。致里虚邪陷。由少阳而内入阳明之里。故有不能食而胁下满痛之少阳证。面目及身黄之阳明里症。即阳明篇所谓瘀热在里也。邪虽内陷。究竟颈项仍强。则太阳阳明之表证犹在。然何以知其为两经之表证乎。盖颈在身之前而属阳明。项在身之后而属太阳故也。

    又因里热内瘀。肠胃之传化失常。三焦不运。气化不行。故小便难。若小便利。则不能发黄矣。如此之表里有邪。三阳俱病。而与柴胡汤。不惟不足以和解少阳之邪。而太阳阳明未散之表邪。及阳明发黄之瘀热在里。得汤中人参甘草之滞补而愈固。所以湿热下坠。后必下重也。后。谓大便也。下重者。非下体沉重。

    即大便后重。皆湿热壅滞。欲大便而后重不得出也。瘀热在胃。故本渴。渴而饮水。胃中之实邪壅塞。则不能容受。胃气不行。

    则小肠亦不能传送。故小便不利。膀胱不泻。肠胃不通。大气不得流行。所以上逆而呕也。若此者。非少阳一经独病。故曰柴胡汤不中与也。然则何以治之。仲景不云乎。知犯何逆。以法治之。所谓法者。如此条未下以前之证。不过脉迟浮弱而恶风寒。前太阳中风之治。即法也。二三下之后。致不能食而胁下满痛。

    则小柴胡。一法也。至面目及身黄。则为阳明里证。柴胡汤即不中与之矣。茵陈蒿汤。一法也。中风之颈项强。

    乃太阳阳明之表证。桂枝加葛根汤。一法也。伤寒之颈项强。有麻黄之葛根汤。又一法也。太阳之小便不利。

    五苓散。一法也。阳明之小便不利。猪苓汤。一法也。若少阳阳明兼证之胃实者。则有表里两解之大柴胡汤。

    一法也。若少阳阳明兼证而正虚里实者。则柴胡芒硝汤。又一法也。此等诸法。不可枚举。论中无不具载。

    但贵临证施治。审证察脉。详辨经络。分别虚实。何重何轻。何主何客。何先何后。应用何法。应服何方。

    或一方加减。或两方合用。量时度势。以定取舍。真所谓圆融活变。触类旁通。经云。审察病机。无失气宜者是也。至于食谷者哕。以不能食而胁下满痛。身黄小便不利。而又有下重渴呕之证。若再误犯谷气。

    必至哕而不治矣。哕者。即呃逆也。灵枢云。平人之哕者。谷入于胃。气注于肺。有故寒气。与新谷气。

    俱还入于胃。新故相乱。真邪相攻。气并相逆。复出于胃。故为哕。若病深而哕。乃胃败而中气将绝也。

    故素问宝命全角论云。盐之味咸者。其气令器津泄。弦绝者其音嘶败。病深者其声哕。人有此三者。是为坏腑。

    毒药无治。短针无取。此皆绝皮伤肉。血气争黑。所以仲景阳明中风。即有加哕者不治之语。其原文与此条亦大同小异。乃成氏以为食谷者物聚而哕。方氏谓过饱则亦当哕噫。岂有病至如此之剧。尚能过饱乎。

    观其以哕噫并言。是以呃逆与嗳食气同论矣。轻重不分。吉凶不辨。

    毫不知其为不治之证。所以疑其为末后尚有脱落。不知仲景以不治之证作结。彼竟茫然不知。何哉尚论并弃而不载。又不知何意。前辈用心。终莫知其意指也。

    伤寒五六日。已发汗而复下之。胸胁满。微结。小便不利。渴而不呕。但头汗出。往来寒热。心烦者。

    此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。

    伤寒发汗。固所宜然。虽五六日。若表证未除。非必当攻下之期也。必察其汗后表证尽去。里邪已实。

    然后方可议下。汗下得宜。自无他变矣。今已发汗而复下之。致胸胁满而微结。是必汗不彻而表邪未尽。

    因下早而外邪内陷也。胸胁满者。邪入少阳也。少阳之脉下颈合缺盆。下胸中。循胁里故也。微结者。邪之所结者小。不似结胸之大且甚也。小便不利而渴者。汗下两竭其津液之所致。虽为太阳之邪入里而犯膀胱。

    然亦少阳之兼证也。不呕者。邪未尽入少阳也。但头汗出。则知邪在阳经。未入于阴也。邪气既不全在于表。

    又未全入于里。而在半表半里之间。少阳之分。故往来寒热也。心烦。邪在胸膈也。凡此者。皆太少两经之外证未解。小柴胡汤不中与也。故以柴胡桂枝干姜汤主之。


    柴胡桂枝干姜汤方

    柴胡(半斤)桂枝(三两)干姜(三两)栝蒌根(四两)黄芩(三两)牡蛎(三两)甘草(二两)上七味。以水一斗二升。煮取六升。去滓。再煎取三升。温服一升。日三服。初服微烦。后服汗出便愈。

    名曰柴胡桂枝干姜汤。实小柴胡汤加减方也。小柴胡汤后加减法云。若胸中烦而不呕。去半夏人参加栝蒌根。盖胸中烦则邪热入里。以有邪气者不为虚。故去人参。恐其固邪气也。加栝蒌根。所以召津液而止渴润燥也。

    不呕则胃无邪气。痰饮不积。又以渴故。所以不用半夏之辛温也。若胁下痞硬。去大枣加牡蛎。今胸胁满而微结。故去大枣之甘缓。牡蛎咸寒。能治伤寒寒热。胁下痞热。故加入也。若不渴。外有微热者。

    去人参加桂枝。温覆取微汗。今既不渴。而又往来寒热。以但头汗出。太阳之邪未去。故去人参也。加桂枝所以解肌而除太阳未去之邪也。误下之后。胃阳已伤。邪气已结。加入干姜。辛以开结。温以守中。

    同黄芩则寒热相因。调剂之功成矣。

    伤寒六七日。发热微恶寒。肢节烦疼。微呕。心下支结。外证未去者。柴胡桂枝汤主之。

    此条虽非误治。然亦失治之证也。伤寒至六七日。经尽传里之候也。发热微恶寒。支节烦疼。即伤寒首条发热恶寒。骨节疼痛之表症犹未解也。微呕而心下支结。则邪犯胸膈矣。胸虽太阳部分。然足少阳之脉。

    下颈入缺盆。下胸中。故寒热而呕。又为少阳症也。其邪气支结于心下。已为半里之症。发热恶寒。

    支节烦疼。又为在表之邪。是邪气半在表半在里也。以外证未去。固当解表。而少阳又禁汗。故不用麻黄而以柴胡为主。加入桂枝汤。以和解太少二阳之邪也。

    辨误成氏云。支。散也。王肯堂云。支结。支撑而结也。若训作散。则不能结矣。方注云。支结。言支饮抟聚而结也。喻氏云。心下支结。邪结于心下偏旁。不中正也。若谓支饮结于心下。梦语喃喃。吾不识支饮为何物也。诸说纷纷。略无定论。愚谓成氏以散字训之固误。而方氏以支饮抟聚为解。亦未中。尚论谓邪结于心下偏旁而不中正。若果如其说。则仲景不谓之心下矣。诸说之中。当以支撑之解为近是。后更有支饮悬饮之支。义颇相同。然疑惑未悉。不敢穿凿。姑留以俟智者之辨。


    柴胡加桂枝汤方

    柴胡(四两)桂枝(一两半)人参(一两半)甘草(一两)半夏(二合半)黄芩(一两半)芍药(一两半)生姜(一两半)大枣(六枚)上九味。以水七升。煮取三升。去滓。分温服一升。

    小柴胡及桂枝汤之义。各见本方论中矣。此因太少兼证。故用两方合治之法。然邪自太阳陷入而结于心下。

    则必由阳明少阳之经。假道而入矣。但用柴胡桂枝而不及阳明者。以阳明里证居多。无解肌发表之专药。

    且无阳明见症故也。太阳阳明证中。虽有葛根汤。亦必借麻黄桂枝两方。加入葛根以解其邪耳。然既曰伤寒。不用麻黄而但用桂枝者。岂桂枝汤非太阳伤寒之禁剂邪。盖以邪入少阳。即以少阳为主。即前所谓伤寒中风。有柴胡证。

    但见一证便是。不必悉具之义也。邪在少阳。又在禁汗禁下之例。故但以桂枝合柴胡。并解太少之邪也。以两方各用原方之半。合作一剂同用。故谓之柴胡加桂枝汤也。然表邪尚盛之伤寒。参芍非所宜用。当于临证时去取可也。

    伤寒八九日。下之。胸满烦惊。小便不利。谵语。一身尽重。不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

    八九日。经尽当解之时也。下之。误下之也。胸满。误下里虚。邪气陷入也。烦者。热邪在膈而烦闷也。惊者。

    邪气犯肝。肝主惊骇也。小便不利。邪自少阳而入里。三焦不运。气化不行。津液不流也。谵语。邪气入里。胃热神昏也。一身尽重。灵枢谓脾所生病也。不可转侧。足少阳胆病也。言伤寒八九日。经尽当解之时而不解。因误下之后。

    使太阳之经邪。传至少阳而入里也。然何以别其为少阳乎。少阳篇云。少阳中风。胸中满而烦。及胸中烦而不呕。或心烦喜呕。

    或小便不利者是也。灵枢经脉篇云。足少阳之脉。其支者下颈合缺盆。下胸中。贯膈络肝属胆。循胁里。是动则病心胁痛。不可转侧。至真要大论云。阳明司天在泉。燥淫所胜。肝木受邪。民病左胁痛。不可反侧者。盖胆附于肝。少阳厥阴相为表里。仲景所谓脏腑相连也。经脉篇云。足太阴之脉。属脾络胃。是动则病身体皆重。故厥阴在泉。风淫所胜。湿土受克。则身体皆重也。盖以邪气入胃。胃病而脾亦病也。太阴阳明论云。脾胃以膜相连耳。皆因误下而阳虚阴盛。故一身尽重而不可转侧也。所以脉解篇有云。所谓不可反侧者。阴气藏物也。物藏则不动。故不可反侧也。然此条经络纠纷。变症杂出。未可以寻常治疗也。故以小柴胡为主。加龙骨牡蛎汤主之。


    柴胡加龙骨牡蛎汤方

    柴胡(四两)半夏(二合洗)龙骨(一两半)牡蛎(一两半)人参(一两半)茯苓(一两半)铅丹(一两半)桂枝(一两半)大黄(二两)生姜(一两半)大枣(六枚擘)上十一味。以水八升。煮取四升。内大黄切如棋子。更煮一二沸。去滓。温服一升。

    邪入少阳。故以小柴胡之半剂为主。以和解少阳之邪。人参以补益下后之虚。半夏以滑利胸膈之气。姜以宣达其阳气。枣以和润其津液也。去甘草者。恐助胸满也。去黄芩者。阳虚阴盛。避寒凉也。桂枝辛温。助阳和卫。合姜枣而为桂枝去芍药汤。可以汗解太阳之余邪。而成太少两解之剂。其去芍药者。恐其益阴收敛也。

    且桂枝全汤为伤寒之禁剂者。亦恶芍药之酸收也。下编蜀漆龙骨牡蛎救逆汤中之去芍药。亦此义也。牡蛎者。小柴胡本方加减法中。原有胁下痞硬者。去大枣加牡蛎四两之法。观其但用之于胁下痞硬。而不用之于心下痞硬。则知非但咸以坚。抑且可以平木气而伐肝邪矣。李时珍云。龙者。东方之神。故其骨与角齿。皆主肝病。许叔微云。肝藏魂。

    魂游不定者。以此治之。则亦非但前人所谓重涩而已。总之一身皆重。不可转侧。皆少阳肝胆之邪。偏着于胁耳。

    二物之用。既能平肝木之邪。又以重镇之性。兼治其烦惊也。若曰载神之舟楫。则枯骨朽壳。岂能载虚灵之生气乎。吾恐未必然也。至于铅丹一味。皆以为重镇心脏之惊。余细阅论中。并无心脏受病之文。若必以惊为心病。则仲景胡不以丹砂镇之。而偏以铅丹为重。盖心固主惊。而肝脏亦主惊骇。是故。铅丹之为物也。

    非惟金能制木。重可镇惊。况铅本北方之黑。因制炼之功。化而为南方之赤。则坎离一交。水火既济。以之治肝木之邪。有三家相见之奇。五行攒簇之妙矣。大黄乃荡涤之药。热邪在胃。谵语神昏。非此不疗。但因下后之虚。

    故切如棋子。仅煮一二沸。使性味不全。则不成峻下矣。同人参则补泻兼施。佐茯苓则渗利并用。此所以为非常之治也。殚心思。竭智力。其所以为立法之圣欤。

    太阳病。过经十余日。反二三下之。后四五日。柴胡证仍在者。先与小柴胡汤。呕不止。心下急。郁郁微烦。

    为未解也。与大柴胡汤下之则愈。

    邪入太阳。循经而行。六日而经尽。六日以后。第七日为一经。至十余日而太阳之邪不解。谓之过经不解。

    即太阳总证中所谓再作经也。以太阳之邪。久而未解。当仍以汗解为是。而反二三下之。后四五日而柴胡证仍在者。

    则知虽屡经误下。而外邪犹未全入于里。尚在少阳半表半里之间。故先与小柴胡汤。服汤后而呕不止。则少阳半表半里之邪。犹未解也。心下急。则邪已入阳明之里。胃邪实而胀满矣。热邪在里故郁烦也。表里俱未解。邪不独在少阳一经。小柴胡不中与也。当以表里两解之大柴胡汤下之。则愈矣。


    大柴胡汤方

    柴胡(半斤)黄芩(三两)芍药(三两)半夏(半斤)枳实(四枚)大黄(二两)生姜(五两切)大枣(十二枚擘)上八味。以水一斗二升。煮取六升。去滓再煎。温服一升。日三服。

    大柴胡汤者。以小柴胡为主治而增减以大其用也。盖小柴胡为少阳一经之专剂者。以不出不纳之胆腑。

    以气为用之三焦。邪入其经。不过虚无偏胜。邪正不和之气耳。故以柴胡黄芩生姜半夏以解散其邪。人参甘草以补其正。大枣之甘缓以和其性。所谓和解之剂也。至邪既内入。已归阳明之里。乃有形之实邪。则当以承气汤攻下之矣。此以少阳未罢。阳明里实。若但用和解之小柴胡。不惟不足以解散少阳半表之客邪。而人参甘草。反足以助阳明胃家之实热。故于小柴胡中。去人参甘草之补。增入小承气之半。以泄胃中之实热也。

    用芍药者。以参甘既去。故用之以扶土敛阴。兼平少阳木气之邪。李时珍谓芍药能于土中泻木者是也。两方合用。则二阳并治。表里兼施。故为两解之剂云。

    太阳病。过经十余日。心下温温欲吐而胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦。先此时自极吐下者。与调胃承气汤。若不尔者不可与。但欲呕。胸中痛。微溏者。此非柴胡证。以呕故知极吐下也。

    此辨症似少阳而实非柴胡症也。言邪在太阳。过一候而至十余日。已过经矣。而有心下温温欲吐。胸中痛。大便反溏。腹微满。郁郁微烦之证。若先此未有诸症之时。已自极其吐下之者。则知胃气为误吐误下所伤。致温温欲吐而大便反溏。邪气乘虚入里。故胸中痛而腹微满。热邪在里。所以郁郁微烦。乃邪气内陷。胃实之症也。

    胃实则当用攻下之法。以胃气既为吐下所虚。不宜峻下。唯当和其胃气而已。故与调胃承气汤。阳明篇所谓胃和则愈也。若不尔者。谓先此时未曾极吐下也。若未因吐下而见此诸症者。此非由邪陷所致。盖胸为太阳之分。邪在胸膈。故温温欲吐而胸中痛也。大便反溏。热邪未结于里也。腹满郁烦。邪将入里而烦满也。

    若此者。邪气犹在太阳。为将次入里之征。若以承气汤下之。必致邪热陷入而为结胸矣。故曰不可与也。

    但前所谓欲呕胸中痛微溏者。虽有似乎少阳之心烦喜呕。胸胁苦满腹中痛之证。然此非柴胡症也。更何以知其为先此时极吐下乎。以欲呕乃胃气受伤之见证。故知极吐下也。

    太阳病。十日已去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。

    十日已去。言十日已过也。伤寒之脉浮紧。浮则邪气在表。紧则寒邪固闭。至十日已去而脉见浮细。浮则按之无力。细则邪解正虚也。同一浮脉。浮紧则为寒邪在表。以浮而紧也。紧则有力。故为邪气实。浮细则为邪退正虚者。以浮而细也。细则弱小。故为正气虚。仲景所谓浮为在表。浮则为虚之别也。且嗜卧则正虚而倦怠。邪退而安静矣。故为外已解也。设或胸满胁痛者。是太阳虽罢。而邪已转入少阳矣。故与小柴胡汤以和解半表半里之邪。若其脉但浮而不细。又无胸满胁痛之少阳见证。则是寒邪独在太阳之表。故当以麻黄汤发汗也。

    辨误成氏谓脉浮细而嗜卧。表已罢也。病虽已。和解之。并不言设胸满胁痛者。与小柴胡汤之义。岂太阳病虽已。

    无故而又以治少阳之小柴胡汤和之。是毫不知太少之传变。病情之进退。方法之各殊而混解之。其何以阐发仲景立法之旨乎。方氏云。脉浮细而嗜卧。大邪已退。胸满胁痛。则少阳未除。试问十日已去。脉未浮细之前。

    少阳证安在。而曰未除邪。又云。脉但浮则邪但在表。故与麻黄汤。不知仲景之意。云脉若不细而但浮。

    为邪气但在太阳。故与麻黄汤。非已传少阳而又还表也。未达其旨而解之。其为注也。不亦难乎。

    伤寒十三日。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利。此本柴胡证。下之而不得利。今反利者。知医以丸药下之。非其治也。潮热者。实也。先宜小柴胡以解外。后以柴胡加芒硝汤主之。

    伤寒邪气。六日而遍行于六经之表。七日经尽当衰。素问热论篇所谓七日巨阳病衰是也。十三日。则已再经矣。而邪犹未解。胸胁满而呕。日晡所发潮热。已而微利者。何也。十三日不解。胸胁满而呕。则邪传少阳矣。日晡所发潮热。邪气又入阳明矣。已而微利者。因误下而胃虚邪陷所致也。此等胸胁满而呕者。本柴胡证。因少阳半表之邪未解。邪持表里之间。故下之而不得利。今反利者。知庸医不察表里。以丸药下之耳。盖丸药但能攻里而不能解表故也。以两经兼证。舍少阳之半表不治。而仅攻阳明之里邪。致胃气一虚。少阳之邪。并陷入里而反下利。非其治也。

    前所谓潮热者。胃实也。胃邪虽实。奈少阳半表之邪未去。当先用小柴胡汤以解外邪。然后再以柴胡汤加入芒硝下之。

    则胃中之热邪亦解。所谓胃和则愈也。然有潮热胃实之证。仍留人参而不去者。以少阳本属虚邪。又以十三日之久。

    元气自耗。更因误下之虚。故虽加泻实之芒硝。而人参不去也。


    柴胡加芒硝汤方

    于小柴胡汤方内。加芒硝六两。余根据前法。服不解。更服。

    少阳证治第十四

    妇人中风。发热恶寒。经水适来。得之七八日。热除而脉迟身凉。胸胁下满。如结胸状。谵语者。

    此为热入血室也。当刺期门。随其实而泻之。

    言妇人中风而在发热恶寒。表证未解之时。经水适来。得之而至七八日之间。热退身凉而脉迟。

    似乎邪气已解。不意胸胁下满。如太阳热邪内陷结胸之形状。且谵语者。何也。盖少阳之胸胁满。邪在半表半里。尚属阳分。必往来寒热。其脉必弦细而数。阳明胃热之谵语。脉必实大。此证则脉迟而热除身凉矣。临证之时。殊令人不解。仲景云。此为热入血室也。夫血室者。冲任二脉也。灵枢谓天地有四海。

    人身亦有四海。而冲脉为血之海。素问上古天真论云。女子二七而天癸至。任脉通。太冲脉盛。月事以时下。

    骨空论云。冲脉者。起于气街。并少阴之经。挟脐上行。至胸中而散。唐王太仆云。任脉当脐中而上行。

    冲脉挟脐两旁而上行。气街者。穴名也。冲脉起于气街者。从少腹之内。与任脉循腹并行也。灵枢云。冲脉者。十二经之海。与少阴之络起于肾下。出于气街。又曰。冲脉任脉者。皆起于胞中。上循脊里。为经络之海。其浮而外者。循腹各行。会于咽喉。别络唇口。血气盛。则皮肤热。血独盛。则渗灌皮肤生毫毛。

    由此言之。冲任二脉。从少腹之内。上行至中极之下。气街之内明矣。愚按冲任二脉。皆奇经中之阴脉也。

    阴血充盈。气满当泻。溢入子宫而下出。谓之月事以时下。如太阴晦朔弦望之候。盈缩各有其时。月事之下。

    犹月之盈极当亏也。冲任为经血所积受之处。故谓之血室。此以中风寒热之时。适遇冲任盈满。当泻之候。或热邪煎逼。胞脉已开。子宫之血方出。而热邪排闼直入。致为热入血室也。热但内入血室。阳分无邪。故热除而身凉。邪已陷入阴中。遂现阴症之脉。故脉迟也。冲脉挟脐上行。至胸中而散。且胸胁为少阳脉之所至。肝为厥阴藏血之脏。与少阳相表里。

    脏病则腑亦病。即下文所谓脏腑相连。故少阳亦病而胸胁下满。如结胸状也。谵语者。邪在阴分。即下文所云昼日明了。暮则谵语。如见鬼状也。此为邪热入于足厥阴肝经藏血之脏。当刺肝经之募穴名期门者。以泄其邪。

    乃随其邪气所实之处。而泻其有余之邪也。

    妇人中风。七八日续得寒热。发作有时。经水适断者。此为热入血室。其血必结。故使如疟状。发作有时。

    小柴胡汤主之。

    前条但言中风之寒热。此条承上文止言续发之寒热。前但云经水适来。此但言经水适断。盖因中风发热恶寒之时。经水适来。以致热入血室。既入之后。邪热阻绝。遂致经水适断。所以其血必结。非后人所谓适来为经之初来。

    适断为经之已尽。而谓之乘虚而入也。至后血弱气尽。或可言经尽耳。谓之结者。邪与血结。气乖凝聚而不得出也。

    邪血凝聚于经络胞脉之间。内未入腑。外不在表。而在表里之间。仍属少阳。故使如疟状而发作有时也。当以小柴胡汤主之。前后妇人中风两条。仲景虽分言之。以互相发明其义。而学人当合论之以悉其旨可也。但前以七八日而脉迟身凉。此以七八日而续得寒热。皆热邪已入之变症。又示人以热入血室之见症。颇有不同。无一定之式。未可执泥以生疑二也。但不揣愚昧。意谓仲景氏虽但曰小柴胡汤主之。而汤中应量加血药。如牛膝桃仁丹皮之类。其脉迟身凉者。或少加姜桂。及酒制大黄少许。取效尤速。所谓随其实而泻之也。若不应用补者。人参亦当去取。

    尤未可执方以为治也。古人立法。但与人以规矩而已。学人临证消息可也。所谓书不尽言。言不尽意。

    其是之谓乎。

    妇人伤寒发热。经水适来。昼日明了。暮则谵语。如见鬼状者。此为热入血室。无犯胃气。及上二焦。必自愈。

    前言中风。此言伤寒。以见风寒郁热之邪。皆可入血室而致变也。伤寒发热者。谓寒邪已发热而经水适来也。

    昼日明了者。邪不在阳分气分。且昼则阳气用事。卫气行阳二十五度之时。生气通天论云。平旦人气生。日中而阳气隆。日西而阳气已虚。气门乃闭是也。暮则谵语者。邪在阴分血分。夜则阴气用事。卫气行阴二十五度之时。

    五藏生成篇云。人卧则血归于肝。肝受血而能视。热邪入阴血之分。故不得眠而谵语如见鬼状也。热入血室。

    非惟不在营卫。而更与肠胃无涉。故曰无犯胃气。病在下焦血分。与上二焦绝不相关。汗吐下三法。徒损无益。

    犯之适足以败胃亡阳。故禁止之曰无犯胃气。使真元无损。正旺邪衰。必自愈也。设或未解。期门可刺。如前小柴胡加减可用也。

    血弱气尽腠理开。邪气因入。与正气相搏。结于胁下。正邪分争。往来寒热。休作有时。默默不欲饮食。脏腑相连。其痛必下。邪高痛下。故使呕也。小柴胡汤下之。

    血弱气尽者。谓血气皆虚也。言经血已尽之后。不惟血弱而气亦虚衰矣。盖人以阳气阴血。两相根据附而成形体。盖血泻之后。气亦随之而虚矣。以血弱气尽之时。营卫不密。腠理偶开。邪气因其开而遂入。与正气两相搏聚而结于胁下少阳之分。正气与邪气分争。一如少阳症之往来寒热。休作有时。默默不欲饮食。其所以然者。以少阳与厥阴。

    肝脏胆腑。与其他脏腑不同。胆附肝叶之中。两相连属。故胆病肝亦病也。此条邪从腠理而入。与前热入血室不同。然经尽血虚之候。邪气乘虚而入。与热入血室无异。肝为藏血之脏。足厥阴之脉。起于足大趾。

    上循足跗。上内廉。循股阴。入毛中。过阴器。抵小腹。邪入其络。则小腹必痛。故其痛必下。邪在少阳而结于胸胁。故曰邪高。痛在厥阴之络而居少腹。故曰痛下。所以谓之邪高痛下也。邪在胸胁。而厥阴之气又上逆。故使呕也。证虽脏腑相连。而邪结胁下。往来寒热。默默不欲食。皆少阳本病也。故以柴胡汤主之。而厥阴血分之药。或可量入也。

    合病并病总论

    合病者。两经三经一时并受。见证齐发。不似传经之以此传彼也。其证与前三阳篇之表里证同。其当汗当下。不可汗下皆同。以其并感齐发。无先后之不齐。故谓之合。并病者。此经传入彼经。遂至两经俱病。非若传经之此经传入彼经。邪既传入彼经。而此经之证随罢也。谓之并者。一经病而并及他经亦病。

    故谓之并。然伤寒论中。惟三阳有合并病。三阴证中无之。盖因太阳皆属汗证。阳明多下症。而少阳全不可汗下。其治法迥殊。不可淆乱。故立法森严。精详审辨。倘治法一差。变证立至。非若三阴证之阴寒相似。

    理中四逆辈可通用也。故立合病并病之条。以见两经三经之病。偏多偏少。何重何轻。当以何者主治。何者当禁。如太阳证当汗。而与少阳合并。则禁汗。如阳明当下而太阳证未罢。则仍当汗而禁下。又如三阳合并。有少阳证在内。则汗下皆禁。若太少证俱罢。则仍可下之类也。然合病并病。

    非三阳经诸证之外。更别有合并病也。其合并之义。即所以申明三阳传变之中。又有两经三经齐病。

    非传非变者。更有一经病。并及他经亦病。遂至两经皆病者之分别也。总之中风伤寒。有一定之例。

    一曰传经。乃以此传彼。彼病而此罢也。设有未罢。不可但治受传之经。如太阳未罢不可下。少阳未罢不可汗下之类也。二曰合病。乃两经三经一时并感。见证齐发也。三曰并病。乃一经受病。传入他经。而本经之证仍未罢。彼此皆病也。至若变证。非天然自感之病。皆误治失治所致。乃人事所召。

    即坏病也。又不在定例中矣。夫伤寒论中之合并二义。自当各因其证治。分隶三阳条下。如当汗之并病。及用麻黄汤之合病。自当隶于太阳篇中。如用葛根汤。及葛根半夏汤之合病。当隶于太阳阳明篇中。用大承气。及白虎汤之合并病。当隶于阳明中篇。如用黄芩汤。及黄芩半夏生姜汤。至刺大椎。

    刺肺俞肝俞。刺期门之合并病。当隶于少阳篇中为是。旧因王叔和编次之时。杂乱于三阳篇中。不使各归本属。而成氏注本。又不正其失。一任其颠倒错乱。以后注家。虽议论繁多。而绝不及此。致尚论另立一门。后之学人。遂疑为三阳诸证之外。又有合并二病。未免多歧之惑。今若仍散归诸篇。恐于丛杂之中。读者模糊阅过。未能专悉其义。故仍喻氏之旧而发明其意。庶令阅者专而易晓。与各归本篇无异矣。倘得其理爽然。又何求焉。

    辨误方氏条辨云。合之为言相配偶也。轻重齐。多少等。谓之合。以阳明切近太阳。所以合也。

    其说如此。岂少阳与太阳仅多阳明之一间。遂无合病邪。若是。则下文太阳与少阳之合病何来。喻氏遂因之而广其说云。两经之证。

    各见一半。如日月之合璧。王者之合圭璧。界限中分。不偏多偏少。愚谓日月遥相对照。光满而为望。日月同处东北甲地。两相并合。全晦而为合朔。究未必中分各为一半也。至于圭璧。则有桓圭信圭躬圭谷璧蒲璧之不同。

    谓之五瑞。九峰蔡氏云。古者天子锡诸侯以命圭。圭头斜锐。其冒下斜。刻大小长短广狭如之。诸侯来朝。

    天子以刻处冒其圭头。察其同异。以辨其伪。故周礼天子执冒以朝诸侯。即周书顾命所谓上宗奉同冒者是也。

    岂中分一半之谓乎。且二璧之形。圜而中虚。亦未必中分其半也。然合病之两经受邪。亦偏多偏少。故有麻黄承气黄芩白虎诸汤。偏于一经之治。并未中分其半。况更有三经合病者乎。窃未敢以为然也。至并病条下。方氏又云。并。犹合也。云彼此相兼合。而有轻重多寡之不同。谓之并。以少阳间阳明。去太阳远。故但兼并也。窃谓太阳行身之背。少阳行身之侧。阳明行身之前。何间之有。亦何远之有。岂有不能合。而但兼并之理耶。若果如是。则但当有太阳与少阳之并病。不当有太阳与少阳之合病矣。何合并皆有太少之条乎。喻氏又因兼并之说。而曰两经之症。连串为一。如索贯然。即兼并之义也。遂有秦并六国之喻。殊足惑乱人意。若曰如秦并六国。则六经病证。皆当并入一经矣。岂止两经兼并而已哉。嗟嗟。仲景之立法也何精。后人之注释也何晦。仲景之为后世虑也何深。后人之读其书也何浅。呜呼。道之不明也。有以夫。

    合病证治第十五

    太阳与阳明合病。喘而胸满者。不可下。麻黄汤主之。

    太阳阳明合病者。谓太阳阳明两经皆有见证也。以两经见证之中。有喘而胸满之证。是太阳之表邪偏重于阳明也。岂方氏所谓轻重齐。多少等。及喻氏两经各见一半乎。夫喘者。肺邪盛满之所致也。寒邪入腠而肺主皮毛。皮毛为肺之合。肺脏受邪。故气满而喘也。所以伤寒首条。即曰头痛发热。身疼腰痛。恶风无汗而喘者。

    麻黄汤主之。盖麻黄为辛散肺气之专药。杏仁为滑利肺气之要药。汤中惟桂枝为解散卫邪之太阳经药耳。仲景以手太阴药。治足太阳病者。皆以肺主皮毛故也。且胸为太阳之部位。脉要精微论云。背者。胸之府也。足太阳之经脉凡四行。皆在背而行于督脉之两旁。痹论云。卫气循皮肤之中。分肉之间。熏于肓膜。散于胸腹。营卫皆统于太阳。故胸属太阳。胸满者。太阳表邪未解。将入里而犹未入也。以阳明病而心下硬满者。尚不可攻。攻之遂利不止者死。况太阳阳明合病乎。此以太阳表症未罢。攻之恐邪陷变逆。故曰不可下。而以麻黄汤专发太阳之寒邪也。

    此条当自太阳伤寒例中遗出。

    太阳与阳明合病者。必自下利。葛根汤主之。

    太阳阳明合病。虽与前条同义。然上条之邪在胸膈。犹未犯胃。此曰必下利。则邪已内侵而犯胃矣。盖以太阳之郁邪。既在营卫。而阳明之热邪。又盛于肌肉之间。两经之邪热并盛。不待全陷而热邪内逼。胃中之真气不守而必下利矣。然虽下利。而其邪犹在于表。未可责之于里。既非误下之后。胃气未虚。断不可以协热下利之法治之。当仍以两经之表证为急。故以葛根汤主之。盖以麻黄桂枝解太阳营卫之邪。加入葛根。以解散阳明肌肉之经邪。早解其表。即所以杜其入里之途也。

    辨误尚论谓葛根汤。即桂枝汤加葛根。不用麻黄者是也。其说恐非。当云中风自汗者。用桂枝加葛根汤。

    伤寒无汗者。用有麻黄之葛根汤。乃为活法。阳明篇首有汗出恶风者。太阳阳明中风也。故用桂枝加葛根汤。

    无汗恶风者。太阳阳明伤寒也。故用葛根汤。葛根汤乃桂枝麻黄之合剂而加葛根者。桂枝加葛根汤乃桂枝全汤而加葛根者也。此但曰葛根汤。而不曰桂枝加葛根汤。岂非用麻黄者乎。然下文葛根加半夏汤已有麻黄。

    此条之葛根汤。已不待言矣。况前有麻黄者。但称葛根汤。无麻黄者。即名之曰桂枝加葛根汤矣。又何庸辨乎。

    太阳与阳明合病。不下利。但呕者。葛根加半夏汤主之。

    如前太阳与阳明合病。不下利而但呕者。是郁热之表邪内攻。不下走而上逆也。呕则邪在胸中而犯胃口。

    故于两经解表之葛根汤。加入辛温蠲饮之半夏。以滑利胸膈之邪也。


    葛根加半夏汤方

    葛根(四两)麻黄(三两去节)桂枝(二两)芍药(二两)甘草(二两)生姜(三两)大枣(十二枚)半夏(半斤)上八味。以水一斗。先煮葛根麻黄减二升。去白沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。覆取微似汗。

    太阳与少阳合病。自下利者。与黄芩汤。若呕者。黄芩加半夏生姜汤。

    太少两阳经之证。并见而为合病。太阳虽在表。而少阳逼处于里。已为半表半里。以两经之热邪内攻。

    令胃中之水谷下奔。故自下利。当用黄芩撤其热。而以芍药敛其阴。甘草大枣。和中而缓其津液之下奔也。

    若呕者。是邪不下走而上逆。邪在胃口。胸中气逆而为呕也。故加半夏之辛滑。生姜之辛散。为蠲饮治呕之专剂也。


    黄芩汤方

    黄芩(三两)芍药(二两)甘草(二两)大枣(十二枚)上四味。以水一斗。煮取三升。去滓。温服一升。日再。夜一服。若呕者。加半夏半升。生姜三两。


    黄芩加半夏生姜汤(即附前方服法内)

    阳明少阳合病。必下利。其脉不负者。顺也。负者。失也。互相克贼。名为负也。脉滑而数者。有宿食也。

    当下之。宜大承气汤。

    阳明者。胃土也。少阳者。肝胆木也。两经俱感。二经之证并见。热邪链接。逼近于里。里受外迫。土受木刑。胃土不守。水谷下奔。故必下利。而其脉不负者。为顺而无害。若负者。则为丧失之败证矣。所谓负者。

    即胜负之负也。以木土克贼之证。而胃家之真气无损。则其脉虽或数或大。而其冲和浑浓之气仍在。是木虽克土而土不受伤。故为顺而无害。是谓有胃气者生也。若土受木克。胃土之气伤败。其脉或弦细劲急而悬绝。

    或如新张弓弦。或如循刀刃。如按琴瑟。或右寸关弦细短促而不可按。或微细而结代之类。是中土已坏而呃忒。手足逆冷。青黄尘垢之色必现。为真气丧失之死证。所以谓之相克贼。名为负也。素问阴阳别论云。

    脉有阴阳。凡阳有五。五五二十五阳。所谓阴者。真藏也。见则为败。败必死也。所谓阳者。胃脘之阳也。三阳在头。三阴在手。所谓一也。愚按经义。盖以胃脘之阳。

    为二十五阳之主。其后天生和长养之气。皆由此出。谓之三阳在头者。言三阳经之胃脉。在结喉两旁各一寸半之动脉。名曰人迎。三阴经之胃脉。在右手鱼际后一寸之寸口脉。名曰气口。即手太阴肺脉也。故曰肺朝百脉。

    经云。气口独为五脏主者。以胃为水谷之海。五脏六腑之大源。五味入口。藏于肠胃。以养五脏气。气口者。

    脉之大会。五脏六腑之气。皆变现于气口也。此二脉者。皆同一胗候胃气之脉。故曰所谓一也。若存冲和浑浓之气。则为不负而顺。若无胃气冲和。即为真藏之脉而失矣。若其脉滑而数者。滑则有力而流利。乃胃实气旺之象。为顺而不负之脉。滑数则热邪盛于里。气食实于胃。故为有宿食停留。视其舌苔黄黑而浓。按其胃脘及绕脐硬痛者。是少阳阳明之经邪。皆归阳明之腑矣。故当下之。宜大承气汤。

    三阳合病。脉浮大。上关上。但欲眠睡。目合则汗。

    成氏以浮属太阳。大为阳明。其说虽是。而不知浮大之脉。但见于关上。盖指阳明脉浮大而言也。观下文见证。皆属阳明。即可知矣。更以关脉独候少阳之气而曰胆热则睡。岂右关亦候肝胆邪。其说尤未尽善。

    素问脉要精微论云。附上。左外以候肝。内以候膈。右外以候胃。内以候脾。关上者。指关脉而言也。仲景辨脉篇中。称尺脉曰尺中。关脉曰关上。寸脉曰寸口。内经则但言尺中寸口而不言关。盖言尺泽曰尺中。

    鱼际曰寸口。尺寸之中。则为上下之半。故谓之关。所以全部内经。但有尺脉寸口而不及关也。至平人气象论中。于尺寸则言之。而并不言关也。今言脉浮大而上关上者。谓关脉之浮大。上出关上也。然左肝虽候肝。而少阳胆经。乃肝之合也。故少阳受邪。浮大于左。右关候脾胃。故邪入阳明而右关浮大也。其不言左右而但言脉浮大上关上者。乃该左右而合言之。以见邪自太阳而来。与少阳热邪。阳明热邪。三经郁热之气并蒸。令人蒙昧昏冒。故但欲眠睡也。目合则汗者。即阳明中风条下所谓脉但浮者。必盗汗出之义也。此本阳明中风。故脉浮大。中风本阳浮阴弱。原多自汗。而目合则卫气内入。不能司其开阖。毛孔不闭。所以汗出也。此条三阳合病。在太阳则当汗解。在阳明又当攻下。

    惟少阳受邪。汗之则谵语。下之则悸而惊。所以汗下皆禁。然三阳俱受邪。何以独重少阳而禁汗下乎。仲景云。

    伤寒中风有柴胡证。但见一证便是。不必悉具。盖言若见少阳一证。即当以少阳为主故也。然则仲景不言治法。其终何以施治乎。曰浮大之脉独见于关上。且言眠睡。目合则汗。皆为阳明见证。是邪热独盛于阳明矣。

    舍汗下和解之法。其惟下文之同治乎。

    三阳合病。腹满身重。难以转侧。口不仁而面垢。谵语遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗。手足逆冷。若自汗者。白虎汤主之。

    腹满身重。即阳明篇所谓其身必重。腹满而喘。及腹满痛之类也。难以转侧。口不仁而面垢者。灵枢经脉篇云。

    足少阳之脉。是动则病口苦善太息。心胁痛。不能转侧。甚则面有微尘。身无膏泽。至真要大论阳明在泉及阳明司天。民病喜呕。呕有苦。善太息。心胁痛。不能转侧。甚则面有微尘。身无膏泽。至真要大论阳明在泉。

    及阳明司天。民病喜呕。呕有苦。善太息。心胁痛。不能反侧。甚则嗌干面尘。身无膏泽。此皆阳明燥金司气。

    少阳肝胆受邪之应也。然胃开窍于口。灵枢云。胃和则口能知五味矣。此所云口不仁。是亦阳明胃家之病也。谵语。

    邪热在胃也。惟遗尿则邪在足太阳之里。热在下焦。故膀胱不摄而妄出也。以三阳合病而见证如此之剧。既有少阳并受之邪。汗下皆在所禁。

    汗之则犯少阳之戒。故谵语。病至谵语遗尿。正气已自不守。若下之则胃阳丧失。而额上生汗矣。何也。

    头为诸阳之所聚。而阳明行身之前。额则阳明之部位也。素问阳明脉解云。四肢者。诸阳之本也。太阴阳明论云。

    四肢皆禀气于胃。误下而胃阳丧亡。致邪气入阴而手足厥冷。故汗下皆在所禁也。若虽见前三阳诸证而又自汗者。知太少之邪已减。独归并于阳明之里。即阳明篇首所谓身热汗自出。又所谓阳明病法多汗者是也。

    邪热在里。既不须汗。又不堪下。故以白虎汤主之。

    并病证治第十六

    二阳并病。太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。因转属阳明。续自微汗出。不恶寒。若太阳病证不罢者。

    不可下。下之为逆。如此可发小汗。设面色缘缘正赤者。阳气怫郁在表。当解之熏之。若发汗不彻。不足言。阳气怫郁不得越。当汗不汗。其人躁烦。不知痛处。乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人短气。但坐以汗出不彻故也。更发汗则愈。何以知汗出不彻。以脉涩故知也。

    二阳。太阳阳明也。并病者。谓太阳虽受邪。虽已传入阳明。而太阳仍未罢。两经俱病也。此条虽云二阳并病。其创法之意。盖示人以两经之邪。有偏盛于太阳者。治法亦当以太阳为主。未可轻治阳明也。自太阳初得病时。至汗出不恶寒句。是言太阳转入阳明之故。即传经之义也。乃一条之总义。自若太阳病证不罢者。

    至可小发汗句。是汗不彻而太阳未罢之轻者。此段为客。面色缘缘正赤句至末。方是主。谓太阳之邪正盛而未解。

    其初入阳明之邪。尚轻而可忽。当以太阳表证为主治也。意谓太阳初得病时。发其汗。汗先出不彻。其邪不得尽去。因而转为阳明。

    邪既转属阳明。随即有自微汗出不恶寒之阳明见证。非若太阳证之身热恶寒无汗也。即阳明篇首之身热汗自出。

    不恶寒反恶热之义也。若邪已转属阳明。而太阳病证尚有不罢者。是表证犹未尽除。邪气未归阳明之里。

    胃邪未实。为不可下。下之为逆。如此等未尽之表邪。不过因汗出不彻耳。其邪去多留少。可小小发其汗。

    邪当自解。设若病患之面色缘缘然正赤而浮现于面者。乃阳气为寒邪所闭。怫郁于表。当汗解之。或熏之取汗。

    此虽同一汗出不彻之证。其留邪甚多。一如全未解散之太阳表邪。若前所谓发汗不彻。可小发汗之说。

    又不足言矣。此因阳气怫郁。为寒邪所束。怫郁于皮肤腠理之间。不得发越。乃当汗不汗。致令人郁闷烦躁也。

    不知痛处者。谓所受寒邪。若但在太阳之表。则如伤寒首条。有身疼腰痛骨节疼痛之证。其痛处自有定在。

    此因寒邪虽在太阳。已曾转属阳明。而阳明之经已在肌肉之分。且腹中四肢。皆阳明胃经之所属也。是以素问太阴阳明论中。有四肢皆禀气于胃之语。阳明篇中。即有脉浮大而短气。腹都满之证。盖因太阳邪气初转阳明。

    在经在腑。未有定所。故觉乍在腹中。乍在四肢。按之不可得。其人气短耳。即素问离合真邪论所谓此邪新客。

    溶溶未有定处也。见证如此。虽太阳初转阳明。而太阳表证正盛。阳明不足论也。但坐以汗出不彻之故。更发其汗则愈矣。然何以知其汗出不彻乎。夫脉者。气血流行之动处也。寒伤营血。不得汗泄。阳气郁滞。血脉不快于流行则涩。此以脉涩。故知之也。

    二阳并病。太阳证罢。但发潮热。手足汗出。大便难而谵语者。下之则愈。宜大承气汤。

    太阳阳明并病。与上条同义。但上文则太阳证多而未解。虽有阳明证而犹未可下。当专以太阳主治而宜汗。此条则言太阳证已罢。但有潮热手足汗出。大便难而谵语等阳明胃实诸证。应以阳明为治而当下。皆示人以辨证施治之法也。

    太阳与少阳并病。头项强痛。或眩冒。时如结胸。心下痞硬者。当刺大椎第一间。肺俞肝俞。慎不可发汗。

    发汗则谵语。脉弦。五六日谵语不止。当刺期门。

    头项强痛。太阳证也。眩冒。少阳肝胆病也。足少阳之脉。起于目锐。足厥阴之脉。上入颃颡。连目系。

    邪热在少阳。肝胆脏腑相连。热邪在络。上侵目系。故眩冒也。或眩冒者。或时眩冒也。时如结胸者。时或如结胸之状。而实非结胸也。少阳之脉。下颊车。合缺盆以下胸中。邪在少阳。故时如结胸而心下痞硬也。况胸又属太阳者乎。邪在太阳则当汗。邪在少阳则禁汗。太阳与少阳并病。亦不可汗。既不可汗。则两经郁经之邪无可解之法。

    故当刺大椎第一间。及肺俞肝俞。又叮咛之曰。慎不可发汗。发汗则谵语。与少阳篇禁例无异也。大椎者。背脊共二十一节。最上之第一节骨上。即百劳穴也。肺俞者。第三椎两旁各一寸半之二穴也。肝俞者。第九椎下两旁各一寸半之二穴也。刺大椎者。所以泄头项强痛之邪也。刺五分。留三呼。泻五吸。刺肺俞者。泄肺气以开皮毛也。

    寒邪客于皮毛。皮毛者。肺之合也。然泄肺气而开皮毛。本当以麻黄汤发汗。乃为正治。因太少并病不可发汗。

    故刺之以泄皮毛而代麻黄汤之汗也。可刺三分。留七呼。刺肝俞者。泻少阳之邪也。可刺三分。留六吸。凡此三刺。

    皆可泄两经之气。解太少之邪者也。故邪在少阳。慎不可发汗。发汗则里虚邪陷而谵语矣。谵语则邪犯阳明。

    脉当洪大而不弦。弦者。少阳肝胆之邪也。脉弦而五六日谵语不止。是木邪盛而未欲解也。故当刺肝经之募穴期门。以泄其邪。所谓随其实而泻之也。

    辨误条辨不知胸属太阳。及少阳之脉亦下胸中。而以胸为阳明部分。固谬。又疑云肝与胆合。

    刺肝俞以泻少阳。肺与膀胱。非合也。以肺主气。故刺之以通膀胱之气化欤。不知太阳之表邪在外。膀胱之气化在里。通其在里之气化。岂能即解在外之表邪。其说更谬。尚论不加揆度。遂取其论以为说。云膀胱不与肺合。然肺主气。刺肺俞以通其气。斯膀胱之气化行而邪自不能留矣。呜呼。以智者而亦蹈前人之辙迹。其亦以盲引盲之谓乎。嘻。

    太阳少阳并病。心下硬。颈项强而眩者。当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。

    此即上文之证治也。以上文但言不可发汗。而未言不可下。故此条又重申不可下之禁也。

    太阳少阳并病而反下之。成结胸心下硬。下利不止。水浆不下。其人心烦。

    上文所谓时如结胸。乃其本证。非误下之变。故不过时常如结胸之状。而心下痞硬。乃似结胸而非结胸也。

    此因太少两经并病。皆不可下。以不可下者而反下之。遂成结胸心下硬。又因误下之虚。中气不守而下利不止。

    邪陷胸中而水浆不下矣。其人心烦者。误下之后。阳邪陷膈。故作虚烦也。然其证已剧。而仲景不立治法。致方氏疑为脱简。而尚论云。并病即不误下。已如结胸心下痞硬矣。况误下乎。比太阳误下之结胸。殆有甚焉。

    且其人心烦。似不了之语。以太阳经结胸证悉具。烦躁者亦死。意者此谓其人心烦者死乎。愚恐未必尽皆死证也。

    夫三阳经之烦证不一。皆非死证。惟烦躁并见者为重耳。以烦属阳而躁属阴也。所以三阴之手足厥而烦躁者多死。

    而三阳篇中。如汗不出而烦躁者。为邪气不得外泄之表实。故用大青龙汤之汗剂。如发汗若下之。病仍不解而烦躁者。为阳虚阴盛之里虚证。故以茯苓四逆汤温之。唯结胸证悉具而烦躁者死。盖以太阳误下。邪已陷入而为结胸。且诸证悉具。烦躁则阴极阳亡。所以死也。此虽亦以反下而成结胸。其人虽心烦而未躁。或有治法。未可知也。当于仲景诸烦证中。约略寻讨其活法可也。

    太阴证治第十七

    太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。

    此总叙太阴之见症。言太阴经受病。必见腹满而吐等证也。然非谓诸证皆具。方为太阴也。以后凡称太阴病。必见此等症者。乃为太阴病也。夫太阴者。盛阴也。为东北之艮土。得先天坎中未经生化之阳气而生者。地之纯阴象焉。以地居天之中。先天来复之阳。生于黄泉之下。透地而发生万物。盖以盛阴为体。而以阳气为用。所以地寒则五谷不生。土暖则发生万物。故人身之太阴脾土。亦居五脏之中。具静顺之体。而有健运之用。以胃为之腑而为水谷之海。乃西南之坤土。为后天离火之所生。故属阳明而能腐化水谷。为坤浓载物之象。是以胃则藏五味而化五谷。脾则行精液而运精微。周身脏腑经络。四肢筋骸。皆受其生和长养。为生气之所自出。其经脉行于任脉之两旁。为太阴之经。故易曰坤为腹。盖腹行之脉穴也。腹行之经脉受邪。故为太阴病。所谓邪入阴经。则为阴邪也。太阴之经。以脾为脏。以胃为腑。其经脉受邪。内通脾胃。脾胃以膜相连。寒邪在里。故腹满而吐。

    即素问热论所谓太阴脉布胃中。故腹满而嗌干也。食不下者。在阳明篇中。即所谓不能食者为中寒。况太阴乎。

    阴邪在中则腹满。上逆则吐。下迫则自利益甚。时常腹自痛也。当温中散寒。以解散其阴邪。如下文所谓理中四逆辈可也。倘粗工不辨阴阳。罔知经络。以腹满而吐。食不下为停食胃实之证。而以苦寒下泄之药误下之。

    必致伤败胃阳。阴邪内结而胸下结硬矣。胸下者。心胸之下。胃脘之间也。以阴寒硬结于胃脘之中。故谓之胸下结硬。言与结胸不同也。结胸以太阳误下。阳邪陷入阳位。故结于胸。此以太阴误下。胃阳空虚。阴邪结于胸下之胃中。故云结硬于胸下。当此而不知急救胃阳。祛除阴翳。必致胃阳败绝。至呃忒四逆之变而死矣。

    辨误成氏谓太阴为病者。阳邪传里也。其说殊谬。岂太阴无本经自受之邪乎。又云阴寒在内而为腹痛者。

    则为常痛。阳邪传里。虽痛亦不常。但时时腹自痛。此论尤谬。岂反忘太阳篇首所云。病发于阳。则发热恶寒。

    病发于阴。则无热恶寒邪。总之邪入阳经。则发热而为阳邪。邪入阴经。则无热而为阴邪。其旨晓然矣。成氏既为仲景开辟功臣。岂尚懵然未辨乎。恐不若尚论所云腹满自利。为太阴之本证。为易晓也。但尚论又云。设不知而误下之。其在下之邪可去。而在上之邪陷矣。故胸下结硬。与结胸之变颇同。愚窃谓阳邪因下之太早。

    故有结胸之变。阴邪本无可下。

    所以痞结总条有云。发于阳而反下之。热入。因作结胸。发于阴而反下之。因作痞。同是反下变逆。而痞症遂无热入二字。下文但以下之太早为结胸之故。并无所以成痞之故。何也。仲景之意。盖谓太阳之邪在表。尚未解散。

    误下则里虚邪陷。致成结胸。所以有下早之戒。阴邪虽亦有在经在里之分。然三阴终不在表。若误下之。必伤败胃中之阳气。致阴邪僭逆。遂成结硬。故曰胸下结硬。前甘草泻心汤条下云。此非结热。但以胃中虚。客气上逆。

    故使硬也。阴邪始终不可下。下之必致变逆。故曰反下。阴经虽多下证。在太阴必大实痛者。胃气实。然后以桂枝大黄汤下之。少阴证中。亦必以口燥咽干。及心下必硬。口干燥者。至六七日胀满不大便。然后以大承气汤急下之。厥阴证中。亦必以下利谵语。知有燥屎。方以小承气汤下之。皆三阴证中之邪归阳明。方可议下。此条纯是阴邪。有何在下之邪可去。阴邪既非热入。又何在上之邪陷入乎。此论已属不经。况阳邪陷入。仲景必称结胸。

    阴邪结聚。则称胸下结硬。而必不言结胸。阴邪阳邪。已自不同。陷与非陷。亦自各异。且胸与胸下之部分。更有不同。宁可云胸下结硬。与结胸颇同之理乎。古人立法。语气不同。文法少异。则其意指绝殊矣。后人不能细绎。

    其文。模糊混注。其可为后世训乎。

    自利不渴者属太阴。以其脏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。

    阳经有下利。而阴经尤多下利。惟自利而不渴者方属太阴。何也。以太阴脾脏有寒邪故也。大凡邪入阳经。

    则发热津枯而渴。邪入阴经。则不热而津液不耗。故不渴。即太阳篇首所谓无热恶寒发于阴之义也。阴寒在里。

    故腹满痛而自利。乃太阴脾经之本证也。故当温之。宜服四逆辈者。言当用姜附辈以温之也。曰四逆辈而不曰四逆汤者。盖示人以圆活变化之机。量其轻重以为进退。无一定可拟之法也。若胶于一法。则非圆机矣。张兼善云。

    经言辈字。谓药性同类。唯轻重优劣不同耳。四逆汤甘辛相合。乃大热之剂。苟轻用之。恐有过度之失。所以仲景不为定拟。

    莫若以理中循循用之。至为稳当。夫兼善以四逆为大热而恐其过度。是最不善读书者。观仲景于三阳症中。

    如误汗亡阳而以真武四逆救之。则曰四逆汤主之。又如少阴厥阴症中寒邪过盛之证。皆曰宜四逆汤。及四逆汤主之者。皆以真阳欲绝。急温之法。不待筹画而用之无疑者也。若犹豫不决。迁延时日。则将阳气竭绝。

    亡可翘足而待。岂理中汤之一味干姜可救耶。唯此太阴之邪。或有可用者。或有不必全用者。故曰宜服四逆辈。而无一定之方也。设阴寒急证。而必以理中汤为稳当。循循用之。则小热不能治大寒。阴邪不退。真阳不复则死矣。其谓之过度耶。抑稳当耶。所以延习至今。庸工皆以稳当为妙。至杀人而竟不自知。愚者反以为热药之误。岂不冤哉。

    辨误尚论云。注谓自利不渴。湿胜也。故用四逆辈以燠土燥湿。此老生腐谈。非切论也。仲景大意。以自利不渴者属太阴。以自利而渴者属少阴。分经辨证。所关甚钜。盖太阴属湿土。热邪入而蒸动其湿。则显有余。

    故不渴而多发黄。少阴属肾水。热邪入而消耗其水。则显不足。故口渴而多烦躁。若不全篇体会。徒博注释之名。

    其精微之蕴。不能阐发者多矣。其论如此。乍读之若顿开生面。创辟一新。陈腐皆去。特然杰出。仲景久晦之旨。

    一旦为光天化日矣。既而思之。喻氏之言。即成注也。成注云。自利而渴者属少阴。为寒在下焦。自利不渴者属太阴。为寒在中焦。与四逆等汤以温其脏。此虽三家之说。实两家言也。及推仲景原文。细绎六经之旨。方氏固谬。而成氏之说亦非。喻氏虽痛斥方注。然其立说。更不能无误谬也。夫方注云。自利不渴为湿胜。太阴湿土。

    故曰有寒。四逆辈皆能燠土燥湿。故曰温之。仲景以自利不渴为脏寒。方注偏以自利不渴为湿胜。仲景以四逆辈为温。方注偏以四逆辈为燥湿。岂后人之智虑过于前人。注者之识见胜于作者耶。是以谓之不能无过也。成氏以自利不渴属太阴。为寒在中焦。其论未始不正。其自利而渴者属少阴。为寒在下焦。其义何居。试问少阴篇之渴证有几。遍阅少阴篇中。止渴证二条而已。其一则曰五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。小便色白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白。此非真渴也。其二则曰下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠。此因阴寒在下。地气不升。气液不得上腾而渴。天气不降。肺气不得下行而壅塞咳呕。故以猪苓汤渗利下焦。上通肺气而已。初非热邪作渴也。其外四十余条。皆无渴证。岂可以自利而渴为少阴之定旨乎。况云自利而渴者属少阴。为寒在下焦。既云寒矣。何渴之有。恐其义未通。不足为定论也。

    尚论以太阴属湿土。热邪入而蒸动其湿。故不渴而多发黄。若湿热发黄。其说则可。如伤寒发汗已。身目为黄。以寒湿在里不解故也。以为不可下。而于寒湿中求之者。岂亦热邪蒸动耶。况成注原云自利而渴者属少阴。为寒在下焦。而喻氏遂因其说而变其词曰。少阴属肾水。热邪入而消耗其水。故口渴而多烦躁。不知下文小便色白。下焦虚有寒。热邪何来。烦躁安在。而作此议论耶。在成氏则但阅太阴篇。有自利不渴者属太阴句。及阅少阴篇。见有五六日自利而渴者属少阴句。并不体会全篇。通解下文。贸贸焉援笔定论。其于学术。可谓疏矣。虽不应臧否前哲。奈所关者大所虑者深。故不能无辨耳。

    伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日虽暴烦。下利日十余行。必自止。以脾家实。秽腐当去故也。

    伤寒之脉浮紧。中风之脉浮缓。皆太阳证也。今以伤寒而脉见浮缓。岂风寒并感耶。若果如太阳下编大青龙汤条下之脉浮而缓。为风寒并受。则当有表证矣。此以邪在太阴。缓为脾之本脉。因邪入阴经。故无发热等证也。

    手足自温者。脾主四肢也。以手足而言自温。则知不发热矣。邪在太阴。所以手足自温。不至如少阴厥阴之四肢厥冷。

    故曰系在太阴。然太阴湿土之邪郁蒸。当发身黄。若小便自利者。其湿热之气。已从下泄。故不能发黄也。

    如此而至七八日。虽发暴烦。乃阳气流动。肠胃通行之征也。下利虽一日十余行。必下尽而自止。盖以湿气实于脾家。

    故肠胃中有形之秽腐当去。秽腐去。则脾无形之湿热亦去故也。此条当与正阳阳明发黄篇第七十七条互看。其上节相同而下节各异。前以小便自利而不能发黄之后。以七八日而大便硬者。乃邪归阳明。为可下之证。此以七八日而暴烦下利。秽腐当去。为脾家实。乃邪归太阴。为利尽自止之证。一归于胃实而为阳明证。一归于脾实而成太阴证。其同感而异变。同源而异派。若非谆谆分辨。能无多歧之惑乎。观其立法示人。谓非后学之指南。临证之冰鉴欤。

    伤寒胸中有热。胃中有邪气。腹中痛。欲呕吐者。黄连汤主之。

    言伤寒郁热之邪。已内入胸膈。犹未入胃。胸为太阳所属。则太阳证犹未罢。而胃中反有阴寒之邪气。故腹痛而欲呕吐也。腹痛呕吐。皆属太阴。以胃中有邪气而见太阴证者。太阴阳明论云。脾胃以膜相连。为一表一里故也。

    然胸中有热。当以寒凉为治。而腹痛欲呕。则又当以温中为急。从来治寒以热。治热以寒。乃为正治。今胸中有热。胃中有寒。治寒则逆其热。治热必害于寒。不得已而以黄连汤主之。所谓寒因热用。热因寒用。二者相须。素问至真要大论云。逆之从之。逆而从之。从而逆之之法也。


    黄连汤方

    黄连(三两)甘草(三两)干姜(三两)桂枝(三两)人参(二两)半夏(半升)大枣(十二枚擘)上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。温服一升。日三服。夜二服。

    热邪已入胸膈。虽未成结胸。而胸邪非若不开。热气又非寒莫治。故以黄连之苦寒为君。即黄连泻心汤之意也。甘草缓腹中之痛。与黄连同用。能泻心下之邪。即甘草泻心汤之义也。若非干姜之温热守中。不足以疗腹中之痛。必人参半夏之辛温扶胃。乃能止欲呕之逆。然胃有实热。则人参即为难用。此乃阴寒虚气。虽有胸中之客热。而无入胃之热邪。仍属太阴本证。故当温补兼施也。用桂枝者。使阳气通行。兼解其未去之经邪也。加大枣者。调停其中气。

    和协其药性之寒温也。黄连与干姜同用。乃寒因热用。所以治胸中有热也。干姜与黄连并行。即热因寒用。所以治腹痛欲呕也。胸中有热而用黄连者。逆而折之之法也。复用干姜者。求其属以衰之之法也。腹痛而用干姜者。逆者正治也。又用黄连者。从者反治也。胸既有热而腹痛欲呕。又为胃中有寒。一寒一热之邪。而以黄连干姜并驰者。从而逆之。逆而从之也。立方之旨。精矣微矣。

    太阴证治第十七

    太阴中风。四肢烦疼。阳微阴涩而长者为欲愈。

    此言太阴在经之表证也。太阴中风者。风邪中太阴之经也。四肢烦疼者。言四肢酸疼而烦扰无措也。盖脾为太阴之脏而主四肢故也。然脾脏何以主四肢乎。素问阳明脉解云。脾病而四肢不用者。何也。岐伯曰。四肢皆禀气于胃而不得至经。必因于脾。乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液。四肢不得禀水谷气。气日以衰。脉道不利。

    筋骨肌肉。皆无气以生。故不用焉。此所谓脾主四肢之故也。微涩。皆阴脉也。阳微阴涩者。言轻取之而微。

    重取之而涩也。邪在阴经。阳未受邪。阴实阳虚而脉偏见于沉候。故阳脉微也。脉者。气血伏流之动处也。因邪入太阴。脾气不能散精。肺气不得流经。营阴不利于流行。故阴脉涩也。阳微阴涩。正四肢烦疼之病脉也。长脉者。

    阳脉也。以微涩两阴脉之中。而其脉来去皆长。为阴中见阳。长则阳气无损。长则阳气将回。故为阴病欲愈也。

    辨误成氏谓表邪少则微。里向和则涩。俱误。盖微与涩。皆病脉也。因微涩之中。又见长脉。故知欲愈。

    非谓微涩即欲愈之脉也。何不云邪不在表间阳分。故阳脉微。邪但在里之阴分。故阴脉涩。然后言得长脉之阳。

    则为阴病见阳脉者生。为欲愈。则仲景之意得伸矣。奈尚论又以阳微阴涩。为风邪已去而显不足之象。脉见不足。

    恐元气已漓。暗伏危机。故必微涩之中。更察其脉长。知元气未漓。其病为自愈。既以微涩为风邪已去。岂非亦以微涩为欲愈之脉耶。如此而又讥前注。以涩为血凝气滞为大谬。而曰岂有血凝气滞。反为欲愈邪。不知方氏条辨。谓阴涩者。太阴统血。血凝气滞也。长为阳气胜。阳主发生。故为欲愈。其说未为大谬。而矫枉其词以陷之。岂理也哉。

    太阴病。欲解时。从亥至丑上。

    太阴者。阴气之纯全也。先天卦体。阴气生于盛阳之中。故一阴生于午。至亥而为十月之候。卦体属坤。阴气方纯。至子而黄钟初动。阳气虽萌。正阴气盛极之时。故太阴之旺气钟于此。气旺则邪自解矣。至丑而阳气已增。

    非阴气独旺之时。因丑之上半。阴气尚盛。故曰至丑上。

    太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。

    此所谓太阴病者。即上文太阴中风也。上条言阳微阴涩而长者为欲愈。此言其外证。虽见四肢烦疼之太阴证。而其脉尚浮者。则其邪犹在太阳之表。犹未深入太阴也。何也。邪从外入。必由营卫。营卫属太阳。风邪在卫则脉浮。

    故脉浮犹属太阳也。即太阳上编阳浮阴弱之义。故亦宜桂枝汤。

    辨误夫桂枝汤者。本太阳经中风药也。成氏但言脉浮当汗散。而不言太阴所以用太阳药之故。如此关节。毫不置辨。何怪乎后人有随文顺释之讥乎。条辨谓浮则邪见还表。不知此犹初入之邪犯卫。非已入里而又复还表也。

    此注为误。尚论云。太阳脉浮缓为中风。浮紧为伤寒。但揭一浮字。义即全该。风邪用桂枝汤。其脉之浮缓。不待言矣。

    然则寒邪之浮紧。其当用麻黄汤。更不待言矣。况少阳篇中云。设胸满胁痛者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤。早已挈明麻黄汤之义。故于太阴证中。但以桂枝互之。乃称全现全彰也。不然。同一浮脉。何所见而少阳当用麻黄。太阴当用桂枝也哉。喻氏此论。于太阳则然矣。至于三阴。恐不能不少变其法矣。夫太阳以浮缓自汗为中风。浮紧无汗为伤寒。而有麻黄桂枝之不同者。盖因营卫皆属太阳之表。以风伤卫者汗自出。为卫强营弱。故以桂枝汤汗解卫强之热自发。而以芍药收敛营弱之汗自出。既有芍药之收敛。便不可用之于无汗之伤寒。又以寒伤营者无汗。

    故以麻黄杏仁开发皮毛。泄营中之寒气。仍以桂枝宣通卫气。助其发汗。既有麻黄之发泄。便不可用之于有汗之中风。以风寒营卫之各殊。所以有麻黄桂枝之迥异。一误用之。变证立起。故立法者不得不辨。至邪入三阴而但举一浮字者。但别其在表在里而已。何也。若曰中风有汗。仲景于少阳篇中。明言阴不得有汗矣。

    若曰伤寒无汗者当发汗。则三阴篇中。无麻黄汤发汗之例。即使少阴有麻黄附子细辛汤。及麻黄附子甘草汤二方。一则以始得之而反发热。曰始得之。是寒邪初感。其入犹浅。尚在营卫。以恶寒脉沉之少阴病。

    本不当发热者而反发热。是邪犹在表。况太阳与少阴。本为一表一里。故用麻黄以散发热之太阳表邪。

    用附子以温脉沉之少阴寒气。令命门之真阳有助。即发太阳之微汗。亦无妨矣。一则虽得之二三日。以二三日无里证也。既曰无里证。则是邪犹在表。或反发热。未可知也。故微发汗以解之。而仍以附子温经补阳也。即厥阴条下之麻黄升麻汤。亦因伤寒误下。阳邪陷入阴中而为变逆。故用升举开发之药。汗散之耳。

    若太阴一经。则唯此二条为风邪在表。前以阳微阴涩而长。故为欲愈。此以脉浮为邪在太阳之表。故可发汗也。然不用麻黄而用桂枝汤者。以阴病本属无阳。既不能若少阴证之麻黄可与附子同用。若误用之。适足以败卫亡阳。况中风原属桂枝汤之本证乎。所以三阴证中。少阴有脉微不可发汗。脉细沉数为在里而不可发汗。反汗出为亡阳。及呕而汗出。汗出不烦。皆非轻证。况有强责少阴汗。及但厥无汗而强发之之难治乎。厥阴有下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。及里寒外热。汗出而厥者。更有发热而利。其人汗出不止者死。皆以有阴无阳故也。盖汗虽阴液。实人身之阳气所蒸也。汗出而真阳亦随之而泄矣。宁可以麻黄汤而用之于三阴证乎。况仲景原文。有太阳病。十日已去。脉浮细而嗜卧者。外已解也。设胸满胁痛。

    者。与小柴胡汤。脉但浮者。与麻黄汤之条。诸家俱在太阳篇中。而尚论云在少阳篇中。及阅少阳篇。并无此文。乃喻氏但言之于注中。至于仲景原文。反失之而不载。然仲景之意。言太阳伤寒之脉浮紧。若十日已去。

    其脉浮细。是紧脉已去。变而为虚细之脉。且嗜卧则为邪去而倦怠。为安宁景象。故云外已解也。设使胸满胁痛者。是太阳证虽退。其邪已转入少阳矣。

    故与小柴胡汤。但浮而不细者。是但有邪气在表之浮脉。而无邪退变虚之细脉。又无胸满胁痛之少阳证。

    乃邪气独在太阳之表。故当以麻黄汤以汗之。非谓柴胡证而可用麻黄汤也。喻氏岂犹不知麻黄汤。但可用之于太阳无汗之伤寒。而他经皆不可用。虽阳明篇中亦有之。而阳明一经。止有太阳阳明伤寒。有脉浮无汗而喘者。用麻黄汤。项背强。KTKT无汗恶风者。用有麻黄之葛根汤。太阳阳明合病。喘而胸满者。

    麻黄汤主之。太阳与阳明合病者。必自下利。以有麻黄之葛根汤主之之类。皆太阳初转阳明。其太阳证居多。

    而阳明证尚少。故仍以太阳主治而然也。若少阳一经。汗吐下皆在所禁。绝无用麻黄汤者。岂有少谓少阳篇中。早已挈明用麻黄汤之义。太阴证中。但以桂枝互之之说耶。又岂有何见少阳当用麻黄。太阴当用桂枝之理哉。汗下两法。非唯三阳不可误用。而三阴证中。尤所慎重。用之一差。死生立判。诚用药之权衡。

    性命之枢机也。安能无辨。

    太阴证治第十七

    本太阳病。医反下之。因而腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。

    此言太阳误下而陷入太阴也。腹满时痛。即前首条之太阴本证也。言本太阳中风。医不汗解而反下之。

    致里虚邪陷。遂入太阴。因尔腹满时痛。故曰属太阴也。然虽属太阴。终是太阳之邪未解。故仍以桂枝汤解之。

    加芍药者。桂枝汤中已有芍药。因误下伤脾。故多用之以收敛阴气也。神农本经言其能治邪气腹痛。张元素云。

    与姜同用。能温经散湿通塞。利腹中痛。胃气不通。入脾经而补中焦。太阴病之所不可缺。得甘草为佐。治腹中痛。热加黄芩寒加桂。

    此仲景神方也。李时珍云。白芍益脾。能于土中泻木。所以倍加入桂枝汤也。若下后脉沉迟而寒者。张元素之姜桂。非谬言也。


    桂枝加芍药汤方

    于桂枝汤方内。更加芍药三两。随前共六两。余根据桂枝汤法。

    大实痛者。桂枝加大黄汤主之。


    桂枝加大黄汤方

    桂枝(三两)大黄(一两)芍药(六两)甘草(二两炙)生姜(三两切)大枣(十二枚擘)上六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    此承上文言。医误下而腹满时痛者。为属太阴。若大实满而按之痛者。终是阳经传邪。虽属太阴。已兼阳明胃实矣。当下之。然不可如阳明证中之腹满痛者。急下之而用大承气汤也。此本因太阳未解。误下而入太阴。故仍于加芍药之桂枝汤中。增入大黄一两耳。考汉之一两。即宋之二钱七分也。以水七升而煮至三升。分作三次服之。止温服一升。按李时珍云。古之一升。今之二合半。约即今之一饭瓯也。大黄不满一钱。亦可谓用之缓而下之微矣。岂可亦谓之古方不可治今病欤。揆之脉证。尚当察其脉大而舌有苔者。犹恐其少。总在临证者之得其机宜。用之允当可耳。

    太阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄芍药者。宜减之。以其人胃气弱。易动故也。

    此又承上文而致其反复叮咛之意也。言邪在太阴而脉弱者。其人初虽不便利。至阴邪在里。脾不坚实而续得大便滑利者。设使如上文实痛而当行大黄芍药者。宜比前更减之。何也。以其人阴邪在里。脉弱则胃气亦弱。

    易于行动故也。大凡人以胃气为本。未可轻易损伤。故虽阳明证中。亦以先硬后溏。未定成硬。恐胃邪未实。

    而以小承气汤微溏。不令大泄下也。

    霍乱证治第十八

    问曰。病有霍乱者何。答曰。呕吐而利。名曰霍乱。

    此言无表证之霍乱也。有声无物为干呕。声物兼有为呕。有物无声为吐。呕则邪气在表。吐则邪气在里。

    邪独在上。则呕而不利。邪独在下。则利而不呕。若为暴寒所中。寒邪直入中焦。太阴脾脏受寒。故胃中骤冷而上吐下利。转筋腹痛。手足厥逆者。名曰霍乱。此皆六气胜复之变也。太阳寒水。及太阴湿土司天在泉之胜复。

    或厥阴阳明之胜复皆有之。即少阳少阴二火司天在泉。或为诸寒湿之间气客气所胜者亦然。且尤于阴晴风雨。酷暑暴寒之中。每每有之。一家之中。一里之内。或阖境皆然。乃时行寒湿也。但霍字未详其义。大约是倏忽间吐泻扰乱之意耳。

    成氏以挥霍撩乱解之。恐未必然。方有执云。灵枢五乱篇曰。清气在阴。浊气在阳。清浊相干。乱于肠胃。则为霍乱也。

    问曰。病发热头痛。身疼恶寒吐利者。此属何病。答曰。此名霍乱。自吐下。又利止。复更发热也。

    此言有表证之霍乱也。发热头痛。身疼恶寒者。寒邪在表也。吐利者。寒邪在里也。言伤寒之邪。在太阳而发热头痛。身疼恶寒。则无吐利。若伤寒之邪。在阴经而有吐利恶寒。则无发热头痛。此虽较前又多表证。

    酷似伤寒。然吐利仍在。故此亦名霍乱。然始而吐下。继而利止。则霍乱之里邪已矣。复更发热者。表邪未解。

    霍乱将仍转而为伤寒矣。成氏云。利止里和。复更发热。还是伤寒。必汗出而解。窃恐霍乱暂止。里未必和。

    吐泻之后。汗不轻发。当谅其虚实。故不言发汗也。

    伤寒其脉微涩者。本是霍乱。今是伤寒。却四五日。至阴经上转入阴。必利。本呕下利者。不可治也。似欲大便而反矢气。仍不利者。属阳明也。便必硬。十三日愈。所以然者经尽故也。

    此承上文言。以发热头痛。身疼恶寒吐利之霍乱。利既止而复发热。是霍乱仍归于伤寒矣。但伤寒之脉阴阳俱紧。

    以寒邪在表。或见浮紧。已发热者。或见浮数而已。其脉微涩者。阳气大衰则微。阴血凝泣则涩。微涩之脉。阴阳两受伤残矣。因前本是表里俱寒之霍乱。其寒邪在表则伤阳。在里则伤阴故也。今复更发热。是霍乱不已。仍变而为伤寒。却延至四五日。揆其日数。其候至阴经受邪位次之上。即素问热论所谓四日太阴受之。五日少阴受之是也。

    至阴经上而竟转入阴。则阴脏受邪。寒邪入里。故必利也。此因前霍乱时。本已先呕下利。至于脉微涩则已在阴阳两伤之后。又因在表之寒邪不去。复更发热。又传入阴经下利。是阴阳已伤再伤。阳气已败复败。故为不可治也。

    若利止发热之后。至四五日而病患似欲大便。颇虞其复利。而反但转矢气。仍不下利者。此为邪气不转入阴而转属阳明也。何也。凡下利者。必溏泄而无矢气。即或有之。亦必稀粪随矢气而出矣。岂能但转矢气哉。今但转矢气。是以知其大便必硬。已还阳明矣。所谓阳明中土。为万物所归。无所复传之地。至十三日而愈矣。

    但言便硬而不言下法者。以阴寒吐利之后。胃阳复还而硬。非若阳明证之便硬为实热盛也。经尽者。前太阳总证云。头痛至七日以上自愈者。以行其经尽故也。盖言太阳之邪。七日以上。经尽而衰去也。十三日者。即所谓再作经也。七日太阳之经已尽。复传阳明。至十三日而其经亦尽故也。

    下利后。当便硬。硬则能食者愈。今反不能食。到后经中颇能食。复过一经能食。过之一日当愈。不愈者。

    不属阳明也。

    此又承上文言霍乱利止后。复更发热者。是霍乱复为伤寒矣。四五日不转入阴而入阳明之里。则当便硬。硬则胃阳已复。寒邪已去。故当能食而愈也。今反不能食。到后经中颇能食者。言今便已硬。犹不能食者。胃中阳气未回也。后经。谓七日之后。再作一经也。言到七日以后。再作阳明一经。胃气方醒而颇能食。是复过一经而能食也。

    如此。则于过经之一日。当即愈。方为转入阳明。如其不愈者。是未入阳明。故曰不属阳明也。可见入阴即为不治。

    入阳则为即愈。阴阳之迥别如此。

    恶寒脉微而复利。利止。亡血也。四逆加人参汤主之。

    此又承上文脉微转入阴经必利而言也。言如前证而不发热。但恶寒。脉微而复下利。则阴寒在里。

    阳气微弱甚矣。而忽得利止。此非阳回利止。乃亡血也。亡血二字。以仲景词义推之。皆无阳之意。不知是何深义。

    殊不能解。如太阳中篇云。假令尺中迟者。不可发汗。盖尺中迟。则为下焦虚冷。真阳衰少。恐更亡其阳。

    故云不可发汗。不意下文即曰何以知之。然以营气不足。血少故也。以阳虚而云血少。因有营气不足四字。此段犹为易解。既云营气不足。则知夺血者无汗。夺汗者无血。天地以阳蒸阴而为雨。人身以阳蒸阴而为汗。故曰阳之汗。

    以天地之雨名之。若发其汗。则阳气随汗而泄。汗泄则营血去而阳随之以亡矣。故以尺中虚为血少耳。又如厥阴篇中云。伤寒五六日。不结胸。腹软脉虚。复厥者不可下。此为无血。下之死。既曰腹软脉虚。复至四肢厥冷。

    是以阳虚阴盛而不可下也。亦谓之无血。岂非以无阳为无血乎。此所谓殊不可解者也。此条以恶寒脉微之下利。

    宁非虚寒所致。而以利止为亡血。而又以四逆加人参汤主之。岂非亦以无阳为亡血乎。此又一殊不能解者也。

    不得已而强解之。除是阴无阳不生。阳气虚衰。则阴血亦亡。故以四逆汤挽救真阳。而加人参汤以扶补其气血之虚也。未知然否。姑妄议之。以俟后之君子。

    四逆加人参汤。于四逆汤内加人参一两。余根据前法。

    霍乱头痛发热。身疼痛。热多欲饮水者。五苓散主之。寒多不用水者。理中丸主之。

    此又承上文言有表证之霍乱。头痛发热身疼而不恶寒者。既不转入阴经。而反热多欲饮水者。非阳明胃热渴欲饮水之证也。盖因本系表里均受寒邪而致霍乱。所以上吐下利。今其头痛发热身疼之太阳表证尚在。

    因寒邪内犯太阳之腑。故膀胱为津液之所藏。寒在下焦。气液不能上腾而为涕唾。所以虚阳在上。热多而欲饮水。

    即如太阳中篇所谓脉浮数而烦渴者。五苓散主之之义也。故以桂肉之辛热。助下焦肾中蒸腾之阳气。而以四苓沛肺家下行之水。如此则肾中之地气上升而渴自止。肺藏之天气下降而便自利矣。苟非长沙之圣。孰有不认为胃无津液。

    而用寒凉以济之者耶。然后贤犹未达五苓之义而不敢用。每改桂为桂枝。良可慨也。至于寒多而不用水者。则中焦已寒。脾胃虚冷。故用理中丸温补之也。


    理中丸方

    人参白术甘草干姜(以上各三两)上四味。捣筛为末。蜜和丸如鸡黄大。以沸汤数合和一丸。研碎温服之。日三服。夜二服。腹中未热。益至三四丸。然不及汤。汤法以四物根据两数切。用水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    参术甘草。补中气而益脾。干姜温热。守中而散寒。为足太阴之专药。故能治理中焦而驱除阴慝。为脾胃虚寒之主剂也。


    后加减方

    文理背谬。量非仲景之法。姑存而辨之。以资考校之用。

    若脐上筑者。肾气动也。去术加桂四两。

    太阳上编云。气从少腹上冲心者。必作奔豚。此乃肾气动也。此云脐上筑。则非从下上冲之肾气矣。肾肝在下。岂反于脐上筑筑然而动乎。此所谓筑者。非心下悸。即脐间之动气耳。未可云肾气动也。成氏既注为脾虚肾气动。则脾虚之证。不应去术。又云甘者令人中满。术味甘而壅补。又何去术而独留甘草邪。即此观之。出自仲景者。果如是乎。

    吐多者去术。加生姜三两。

    霍乱吐多。乃胃气虚寒。最宜理中全用。若胃有宿食。恐助其痞满。固当去之。成氏谓呕家不喜甘。故去术。盖呕与吐。大相悬绝之证也。邪气在表则呕。如中风有鼻鸣干呕。伤寒有体痛呕逆。阳明有伤寒呕多。虽有阳明证。不可攻之。亦是太阳表证未罢也。少阳有呕而发热。心烦喜呕。此皆有表证而呕也。至若吐证。则为寒邪在里。

    如太阴有腹满而吐。少阳有欲吐不吐。有咽痛而复吐利。有饮食入口即吐。心下温温欲吐。厥阴则有吐蛔而下利者矣。

    呕吐之分如此。而成氏不辨。以呕为吐。误矣。呕家以生姜为圣药者。取其辛温发散也。吐家以干姜为主治者。取其温中去寒也。方中既有干姜。加与不加皆可。

    下多者还用术。悸者加茯苓二两。

    霍乱而下多。则寒邪在里。理中自宜全用。已不必言。前小柴胡汤加减云。悸者加茯苓四两。盖以水停心下。

    小便不利。故心下筑筑然而悸也。此亦加茯苓。焉知上文脐上筑者。非心下悸而又去术加桂邪。总非仲景之笔。

    遂多此等不伦之语。

    渴欲得水者。加术足前成四两半。

    太阳邪入膀胱。五苓散之渴也。阳明热邪入胃。津液枯燥。白虎汤之渴也。此因渴欲得水而加术。术性本燥湿。岂宜于渴者。五苓散中用之。全赖肉桂之蒸腾。故气液得升耳。不然。术岂渴证所宜。且理中丸已自有术。又加至四两半。

    不知又属何意。成氏谓津液不足则渴。术甘以缓之。愚谓津液不足而反用燥湿之术。已不可解。况渴证而用缓法。何也。

    腹中痛者加人参。足前成四两半。

    成氏谓里虚则痛。加人参以补之。愚窃谓虚则因何而痛。痛则何故补之。此真所谓随文顺释。洵不虚也。

    寒者加干姜。足前成四两半。

    原方中四味等分。已有干姜三两。不为少矣。又加一两半。殊未切当。若果至寒甚。何不即加附子。直待腹满。

    然后加入邪。

    腹满者去术。加附子一枚。服汤后如食顷。饮热粥一升许。微自温。勿发揭衣被。

    霍乱腹满。本属阴寒。附子或可。至于去术之说。亦当略分虚实。若吐下未已。浊气留中。固当去术。若吐利已过。

    中气虚寒。则术附恰当同用。即中气不寒者。亦如补中益气汤。治气虚中满可也。若果能饮热粥升许。则术亦可不去矣。

    饮热粥而微温。勿揭衣被者。即服桂枝汤。取微似汗之法也。寒邪在里而腹胀。阳气衰微而加附子。似不宜于汗。然已有附子回阳。微汗亦不妨矣。

    吐利止而身痛不休者。当消息和解其外。宜桂枝汤小和之。

    消息二字最妙。方为活法。身痛不休。未易拟议。如伤寒第二条之身疼腰痛。骨节疼痛。乃寒邪在表而痛。

    此麻黄汤证也。如发汗后身疼痛。脉沉迟者。此乃汗后亡阳。阳虚里寒。无阳气以嘘培和暖其筋骨。营血凝涩而痛。此桂枝加芍药生姜人参新加汤证也。如太阳下编之首条。发热恶寒身疼痛。不汗出而烦者。此风寒并感。温热之表邪所致。大青龙汤证也。又如太阳下编伤寒医下之。续得下利清谷不止。身疼痛者。急当救里。宜用四逆汤者。

    后身疼痛。清便自调。急当救表。宜用桂枝汤者。又如厥阴篇之下利腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里宜四逆汤。攻表宜桂枝汤者。历观论中之身疼痛者。表里不同。虚实各异。而更有虚实表里互相参错者。临证酌治。能不为之消息详辨乎。若使毫厘之差。必致千里之谬。死生存亡系焉。司命者其可有所失欤。

    所以吐利止后之身痛不休。或阳气虚损。营血不行。乃阴寒所致。可用四逆者。或病后新虚。气血未和。

    而可用如人参新加汤之类者。或果有表邪未解。虽属寒邪。病后不宜更汗。舍麻黄而用桂枝汤和表者。各当以脉证审辨可耳。但其辨甚微。非浅事也。故曰消息二字最妙。果能如此。方为活法也。

    吐利汗出。发热恶寒。四肢拘急。手足厥冷者。四逆汤主之。

    汗出发热恶寒。似桂枝证。然霍乱则与中风迥异。盖中风之初。有表证而尚无里证。但治其表可也。霍乱则方有表证。而寒邪已先入里。故上吐下利也。且吐且利。而又四肢拘急。则诸寒收引也。手足厥冷。则阳气衰微而不充于四肢也。其证之急。里甚于表。故急宜救里。当以四逆汤主之。寒中霍乱。本无汗下及寒凉之治者。

    皆以寒邪在里。阳气虚衰故也。所以但用温经散寒。而其表证亦无不解也。

    既吐且利。小便复利而大汗出。下利清谷。内寒外热。脉微欲绝者。四逆汤主之。

    吐利则寒邪在里。小便复利。无热可知。而大汗出者。真阳虚衰而卫气不密。阳虚汗出也。下利清水完谷。胃寒不能杀谷也。内寒外热。非表邪发热。乃寒盛于里。格阳于外也。阴寒太甚。阳气微。故脉微欲绝也。急当挽救真阳。故以四逆汤主之。

    吐已下断。汗出而厥。四肢拘急不解。脉微欲绝者。通脉四逆加猪胆汁汤主之。

    此合上文两条之脉证而言。吐利之时。所以有此脉证。今吐既已而下利又断。当邪解而愈矣。仍汗出而厥四肢拘急而不解。脉仍微而欲绝者。此寒邪固结而不解。阳气虚尽而欲竭。所以吐亦无气以出而自已。利亦津液不行而自断。此非欲愈之吐下得止。乃无阳气以流行。肠胃不通。脏气不行之征也。当急救真阳。无奈寒邪太盛。又恐拒格而不受。非前方可治。故以热因寒用之通脉四逆加猪胆汁汤主之。

    吐利发汗。脉平。小烦者。以新虚不胜谷气故也。

    霍乱吐泻。而有发热头痛。恶寒无汗者。苟非阳虚。原当以温中发散治之。今吐利发汗而脉平。则邪解而愈矣。而觉胸中小小烦闷者。盖以病后新虚。胃气未复。食谷太早。未能胜任谷气故也。损谷则自愈矣。

    少阴前篇证治第十九

    少阴之为病。脉微细。但欲寐也。

    少阴者。阴中含阳之体也。十一月冬至子之半。阳气萌于黄泉。在六十四卦为复。在八卦为坎。一阳居于二阴之中。寒水之内。阳气潜藏。易所谓潜龙也。凡阴阳之初。皆含生于少阴。五月之夏至。一阴生于少阴心火之中。

    离之象也。十一月之冬至。一阳生于少阴肾水之中。坎之象也。以天地阴阳之气。非少不生。故皆生于二少阴。

    犹女子之非少不生。故子女皆生于少妇之腹。此天地阴阳之至数也。人身之肾。与HT同体。即古篆文水字之形也。二阴之中。命门之真阳藏焉。左肾属膀胱。藏津液而为肾水之腑。右肾属三焦。运真阳而为命门之用。故肾为膀胱之里。

    而膀胱为肾之表。三焦为命门之使。而命门为三焦之原。其经起于足掌心之涌泉穴。出然谷。循内踝之后。

    入跟中。上出。上股内后廉。贯脊属肾络膀胱。其直者。从肾上贯肝膈。入肺中。循喉咙。挟舌本。

    其支者。从肺出络心。注胸中。邪入其经。所以有足冷呕咳咽痛等证。故为少阴病也。平脉篇云。大浮动数滑为阳。沉涩弱弦微为阴。脉微细者。皆阴脉也。阳气少则微。阴气盛则细。微细者。阳虚阴盛也。

    但欲寐者。阴静而阖也。夫阳主动而阴主静。动则辟而静则翕。易曰。阖户谓之坤。辟户谓之干。此动静阖辟之理也。阴邪用事。故目闭而但欲寐也。按灵枢卫气行于阳二十五度。行于阴二十五度。分为昼夜。

    气至阳而起。至阴而止。是故平旦阴尽。阳气出于目而目张。则气上行于头。日入阳尽而阴受气。夜半而大会。万民皆卧。命曰合阴。又灵枢大惑论曰。夫卫气者。昼常行于阳。夜行于阴。故阳气尽则卧。

    阴气尽则寤。今但欲寐者。阴邪盛而阳气弱。卫气不能上出于阳故也。又云卫气留于阴。不得行于阳。

    留于阴则阴气盛。阴气盛则阴跷满。不得入于阳。则阳气虚。故目闭。即此义也。以后凡称少阴病者。

    必见此等脉证者是也。

    少阴病。欲解时。从子至寅上。

    少阴为一阳初生之处。坎中之阳也。初阳之孕育。必假少阴之体以为之胞胎。人身之真阳。必赖两肾之寒水以为之闭藏。则癸尽甲出。贞下元生矣。故少阴之于子。太极元气。涵三为一而阳气初生。

    丑为二阳。则阳气方长之候。寒邪值此。阳回而自解矣。至寅则阳气上达。欲出胞胎而将为少阳。正阳气生旺之地。故曰从子至寅上。

    少阴前篇证治第十九

    少阴病。脉微不可发汗。亡(音无)阳故也。阳已虚。尺脉弱涩者。复不可下之。

    微者。细小软弱。似有若无之称也。脉微则阳气大虚。卫阳衰弱。故不可发汗以更竭其阳。以汗虽阴液。

    为阳气所蒸而为汗。汗泄而阳气亦泄矣。今阳气已虚。故曰亡阳故也。若阳已虚。而其尺脉又弱涩者。

    知命门之真火衰微。肾家之津液不足。不惟不可发汗。复不可下之。又竭其阴精阳气也。此条本为少阴禁汗禁下而设。故不言治。然温经补阳之附子汤之类。即其治也。

    少阴病。饮食入口即吐。心下温温欲吐。复不能吐。始得之。手足寒。脉弦迟者。此胸中实。不可下也。

    当吐之。若膈上有寒饮。干呕者。不可吐也。急温之。宜四逆汤。

    欲吐不吐之证。本属少阴。饮食入口即吐。心下温温欲吐而又复不能吐者。寒在胸膈也。此证于始得之时。

    即手足寒者。乃本经直受之寒邪肆虐。阳气不达于四肢也。弦则为实。迟则为寒。脉弦而迟者。为寒邪实于胸中。不可用苦寒攻下也。大凡热邪之实于胃者。方为可下。热邪在胸。已不可下。况寒邪乎。寒既在胸。因其近而取之。以上出为功。当用高者因而越之之法。故云当吐之。若膈上素有寒饮停积而常作干呕者。是中气本寒。

    胃气本虚。更不可用瓜蒂散等苦寒之药吐之。重伤胃脘之阳而致变逆也。当急温之。宜四逆汤。

    少阴前篇证治第十九

    少阴病。始得之。反发热。脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。

    此言少阴之表证也。曰始得之者。言少阴初感之邪也。始得之而即称少阴病。则知非阳经传邪。

    亦非直入中脏。乃本经之自感也。始得之而发热。在阳经则常事耳。然脉沉则已属阴寒。篇首云。无热而恶寒者。发于阴也。发于阴而又发热。是不当发之热。故云反也。况少阴证中。以恶寒厥冷为本证。

    邪在阴经。本难发汗。然临证之时。有经有权。察其发热。则寒邪在表。胗其脉沉。则阴寒在里。表者。

    足太阳膀胱也。里者。足少阴肾也。肾与膀胱。一表一里而为一合。表里兼治。故以麻黄发太阳之汗。

    以解其在表之寒邪。以附子温少阴之里。以补其命门之真阳。又以细辛之气温味辛。专走少阴者。以助其辛温发散。三者合用。补散兼施。虽发微汗。无损于阳气矣。故为温经散寒之神剂云。


    麻黄附子细辛汤方

    麻黄(二两)细辛(二两)附子(一枚泡去皮破八片)上三味。以水一斗。先煮麻黄减二升。去上沫。内药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    少阴病。得之二三日。麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证。故微发汗也。

    言邪入少阴。已得之二三日。而犹可以麻黄附子甘草汤微发其汗者。以二三日无脉微沉细。吐利厥冷烦躁之里证故也。非若下文所谓脉沉细数。则为在里而不可发汗。及脉微者为亡阳而不可发汗也。曰无里证。则有表证可知。故微发汗也。但较之前条。无反发热脉沉之甚。故不须更用细辛之温散。又以甘草缓其性而和之。则有等差降杀之不同矣。


    麻黄附子甘草汤方

    麻黄(二两)甘草(二两)附子(一枚炮去皮)上三味。以水七升。先煮麻黄一二沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    少阴病。得之一二日。口中和。其背恶寒者。当灸之。附子汤主之。

    此所以证前反发热之意也。素问热论云。一日太阳受之。二日阳明受之。三日少阳受之。四日太阴受之。五日少阴受之。以此言之。则一二日。非少阴受病之时也。非其时而见少阴证。亦本经自受之病。

    非传经之邪也。口中和者。言口中不燥渴。足见里无热邪也。若三阳热证。不待热邪归里。而已口中不和矣。口中和。则知阴寒在里矣。前云反发热。则太阳尚有发热之表邪。此云背恶寒。则阳分亦有阴寒之见证矣。夫督脉者。人身阳脉之都纲也。且太阳之经脉四行。皆挟督脉而行于两旁。素问金匮真言论云。

    人身之阴阳。则背为阳。腹为阴。以背为阳而亦恶寒。则内外皆寒矣。然但恶寒而不发热。则知非三阳表证之恶寒。乃阳虚生外寒也。以口中和而知其里。背恶寒而知其表。曰少阴病。则又知脉之微细。三者合而胗之。自表至里。皆属虚寒。是以知真阳虚惫。阴邪莫制矣。故当灸之。谓灸少阴之脉穴。如涌泉。

    然谷。太溪。复溜。阴谷等井荥输经合。即素问三部九候论之所谓下部地。足少阴也。王启玄注云。谓肾脉在足内踝后跟骨上陷中。太溪之分。动脉应手者是也。灸之者。所以温少阴之经也。更以附子汤主之者。又所以温补其肾家之真阳。而散其寒邪也。附子汤与真武汤之药物相仿。真武汤因腹痛四肢沉重。下利而有水气。

    或咳或呕。邪气未去。故不用人参之补。而加生姜以宣通阳气。辛散阴邪。附子汤之用。虽背恶寒。乃阳虚所致。

    非在表之寒邪。口中和则里亦无邪。故用补气之人参。以裨附子之温补。佐之以术芍。所以扶中土而敛阴气。

    盖五行无土不成。水脏之邪。非土莫制也。茯苓淡渗。导入水源。而成入肾补阳之剂。王太仆所谓益火之源以消阴翳也。如下文身体痛。手足寒。骨节痛。以脉沉论之。皆非太阳伤寒脉紧之体痛骨节疼可比。故亦以附子汤主之也。但附子二枚。恐其辛热太甚。或如真武汤之一枚可耳。不然。临证时权其轻重。乃为合法。未可执泥以为定法也。


    附子汤方

    附子(二枚去皮破八片)茯苓(三两)人参(二两)白术(四两)芍药(三两)上五味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    少阴病。身体痛。手足寒。骨节痛。脉沉者。附子汤主之。

    身体骨节痛。乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳。则脉紧而无手足寒之证。故有麻黄汤发汗之治。此以脉沉而手足寒。则知寒邪过盛。阳气不流。营阴滞涩。故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本。阳虚不能充实于四肢。

    所以手足寒。此皆沉脉之见证也。故谓之少阴病。而以附子汤主之。以温补其虚寒也。即此推之。太阳篇之发汗病不解。虚故也。以芍药甘草附子汤。及发汗后身疼痛。脉沉迟者。桂枝加芍药生姜人参新加汤主之者。皆汗多亡阳。阴盛阳虚之证。即此义也。

    少阴病。脉沉者。急温之。宜四逆汤。

    脉沉者。浮候取之则全无。中候切之犹未见。重按之而方得也。沉则在里在下。沉则为阴为寒。曰急温之。

    则知非沉数沉实沉滑之沉。乃沉迟沉细沉微之沉也。脉沉为邪入少阴。下焦之真火衰微。阴寒独盛。故当急温之而宜四逆汤也。若不急温。则阳气愈虚。阴寒愈盛而四肢厥逆。吐利烦躁之变作矣。

    少阴病。恶寒而蜷。时自烦。欲去衣被者可治。

    但恶寒而不发热。为寒邪所中也。蜷卧者。蜷曲而卧。诸寒收引。恶寒之甚也。时自烦。欲去衣被。

    乃阳受阴迫。虚阳上浮。烦躁不宁。乃真阳欲去之机也。然自烦而欲去衣被。则阳气犹存。温经复阳之治可及。

    故曰可治。

    少阴前篇证治第十九

    病患脉阴阳俱紧。反汗出者。亡(音无)阳也。此属少阴。法当咽痛而复吐利。

    此言少阴里证也。太阳中篇第一条曰。脉阴阳俱紧者。名曰伤寒。其第二条曰。头痛发热。身疼腰痛。

    恶风无汗而喘者。麻黄汤主之。此曰病患脉阴阳俱紧。则寒伤营之脉也。伤寒本无汗。今反汗出者。以寒邪不在太阳之表。而在少阴之里。命门之真火衰微。不能升越其清阳而为卫气。卫阳不密。玄府不闭。故反汗出也。

    盖太阳脉紧则寒邪在表。少阴脉紧则寒邪在里。以阴阳脉俱紧者当无汗。而此又汗出。故谓之反。阳气不能外固。

    故曰无阳。然真阳藏于两肾之中。故又曰属少阴。少阴之脉循喉咙。挟舌本。盖少阴真火衰微。虚阳上泛。故咽痛也。阴邪上逆。胃中虚寒则吐。

    寒邪在里。中气不守则利。犹太阴之腹满而吐。自利益甚也。能不以温经复阳为治乎。

    辨误尚论云。无阳以护外。所以邪不出而汗先出。误矣。若太阳寒邪在表。则当有汗出邪出之论。

    若少阴寒邪在里。但复其阳。阳回则阴寒自消。犹东风解冻。大气一至。坚冰自泮。又何邪出之有哉。

    少阴病。欲吐不吐。心烦但欲寐。五六日自利而渴者。属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者。

    少阴病形悉具。小便白者。以下焦虚有寒。不能制水。故令色白也。

    欲吐不吐者。少阴真火衰微。寒在下焦。阴气上逆。寒邪犯胃。胃寒故也。心烦者。少阴之脉从肺出络心。注胸中。寒盛于下。虚阳上迫。故心烦也。但欲寐。与前第一条同义。五六日。邪传少阴之候也。

    自利而渴者。阴寒在里。则胃阳不守。

    故自利。下焦无火。则津液不升。故渴也。素问热论云。五日少阴受之。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。

    故口燥舌干而渴。况又见欲吐心烦但欲寐之证。故云属少阴也。然渴非阳邪。因下焦无火。不能蒸动气液。

    上焦无灌溉之润。且自利则水谷下趋。而津液消亡矣。夫肾者。水脏也。上古天真论云。肾者主水。聚五脏六腑之精而藏之者也。上枯下竭。水脏虚涸。故引水自救。非热燥而渴也。如果热邪作渴。小盒饭赤。若小便色白。

    而又有欲吐心烦但欲寐之少阴病形悉具。则其所以小便白者。以下焦命门火虚。但有寒气在下。无火不能制水。

    故令色白也。如此者。急当以温经复阳为治。不可因渴生疑。误用寒凉。枉人生命也。

    少阴病。下利脉微涩。呕而汗出。必数更衣。反少者。当温其上。灸之。

    阳气衰少则脉数。寒邪在经则脉涩。阴邪下走则利。上逆则呕也。肾脏之真阳衰微。不能升越而为卫气。卫气不密。

    故汗出也。必数更衣。反少者。即里急后重之谓也。盖古之所谓滞下。今之所谓痢疾。利与痢同。盖古人所通用也。此因寒邪下利。非湿热痢之可比。乃下焦阳虚。清阳不能升举。少阴寒甚。阴气内迫而下攻也。

    阳气陷入阴中。阴阳两相牵掣。致阴邪欲下走而不得。故数更衣。阳气虽不得上行。犹能提吸而使之反少。

    经云。清气在下。则生飧泄。清气者。下焦清阳之气也。皆寒在下焦。清阳不升之病也。当温其上。前注皆谓灸顶上之百会穴。以升其阳。盖百会乃督脉之巅顶。为诸阳之总会。灸之亦足以提吸阳气。但未知果合仲景立法之义否。或曰。仲景无明文。未可强解。以意测之。非必巅顶。然后谓之上也。盖肾居下焦而胃虽居中。然亦在肾之上。胃脘之阳。为后天根本。故有胃气者生也。言数更衣而反少。则下利不快。

    但因下焦无火。不得以苦寒之药攻其下。当以补暖升阳之药温其胃。且灸之。则下焦之清阳升越。胃中之阳气流行。清阳升而浊阴降。水谷分消而下利自止矣。灸之者。灸少阴之脉穴。或更灸胃之三脘也。即前所谓当灸之。附子汤主之之法。及下文灸少阴七壮之类也。

    少阴病。下利便脓血者。桃花汤主之。

    见少阴证而下利。为阴寒之邪在里。湿滞下焦。大肠受伤。故皮坼血滞。变为脓血。滑利下脱。故以温中固脱之桃花汤主之。


    桃花汤方

    赤石脂(一斤一半全用一半筛末)干姜(一两)粳米(一升)上三味。以水七升。煮米令熟。去滓。内赤石脂末方寸匕。温服七合。日三服。若一服愈。余勿服。

    桃花汤。非湿热暴利。积多气实之所宜。盖所以治阴寒虚滑之剂也。李时珍云。赤石脂。手足阳明药也。

    体重性涩。故能收湿止血而固下。味甘气温。故能益气生肌而调中。中者。肠胃肌肉。惊悸黄胆是也。下者。

    肠泄利。崩带失精是也。白入气分。赤入血分。故仲景用桃花汤。治下利便脓血。取赤石脂之重涩。

    入下焦血分而固脱。干姜之辛温。暖中焦气分而补虚。粳米之甘温。佐石脂干姜而润肠胃也。

    少阴病。二三日至四五日。腹痛小便不利。下利不止。便脓血者。桃花汤主之。

    腹痛小便不利。下利不止而便脓血者。盖阴寒下利也。二三日至四五日。阴邪在里。气滞肠间。故腹痛也。

    下焦无火。气化不行。故小便不利。且下利不止。则小便随大便而频去。不得潴蓄于膀胱而小便不得分利也。

    下利不止。气虚不固而大肠滑脱也。便脓血者。邪在下焦。气滞不流而大肠伤损也。此属阴寒虚利。故以涩滑固脱。温中补虚之桃花汤主之。

    辨误腹痛小便不利。下利不止便脓血者。痢疾也。盖夏秋时行疫痢。或湿热流行。或寒湿浸淫。皆六气淫慝之所致。凡湿火所犯。从下而上。先伤手阳明大肠。使广肠肿溃。皮伤血瘀。变为脓血积滞。气道闭塞。

    清阳不升。浊气下坠。肠肿路窄。时时欲便而不快。故少腹痛而下重。治宜清湿热。泻大肠。宜通不宜涩。

    经所谓通因通用也。若不急治而邪气上行犯胃。则必至于胸满不食。恶心干呕。胃气伤败而死矣。今所谓噤口痢者是也。更有时行厉气。随犯随禁者。皆难治之证也。至若寒湿阴邪。动则先犯阴经。中满腹痛。脾胃受伤。小腹绞痛。下利脓血。气化不行。小便点滴。治之之法。宜温宜升。久则宜补宜涩。所谓治寒以热也。

    其更甚者。大孔开张。血不成积。胃口败绝而殒矣。痢虽一证。而阴阳虚实之治法不同。此条自成氏以来。凡注皆以腹痛为里寒。惟尚论以腹痛小便不利为少阴热邪。云注家见用干姜。谓是寒邪伤胃。欠清。盖热邪挟少阴之气。填塞胃中。故用干姜之辛以散之。若混指热邪为寒邪。

    宁不贻误后人耶。详推此论。未必能矫前人之失。盖腹痛为太阴本证。即有热邪。亦必有宿食积滞。方能作痛。岂但有热邪在内。能作腹痛耶。况热邪挟少阴之气句。尤为难解。若果热邪填塞胃中。如何可用干姜之辛热以散之。似属背理。窃恐指为寒邪者。未为大误。指为热邪者。反贻误后人不小矣。若以干姜为误。其误当责之立法之仲景矣。但观痢证。有用大黄黄连而愈者。有用干姜肉果人参附子而愈者。岂非明证耶。

    少阴病。二三日不已。至四五日。腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此为有水气。其人或咳。或小便利。或下利或呕者。真武汤主之。

    少阴病者。即前脉微细。但欲寐。及恶寒脉沉足冷等证也。二三日不已。言少阴本经自感之邪。非三阳传邪也。若自阳经传来。内经热论云。五日少阴受之。则二三日犹在阳明少阳。岂得即称少阴病。而又云不已哉。至四五日。渐久而寒邪愈深。故里寒而腹痛也。小便不利者。阴寒盛极。下焦无火。气化不行也。四肢为诸阳之本。阳气旺。

    则清阳实四肢。阳太盛。则四肢实而能登高而歌。及弃衣而走也。此以阳衰阴盛。故四肢沉重疼痛也。寒邪已当自利。

    若里热而小便不利。则水为热邪所耗矣。以寒邪在里而小便不利。是气化不行。寒水停蓄。水谷不分而下利。故为有水气。

    非水停心下。及肿胀之水也。然病无定情。证有不齐。非必以腹痛小便不利。四肢沉重为定证也。若其人或因少阴脉贯肾络于肺。阴邪在下。虚火上迫。肺气上逆而咳者。或下焦火不能制水。小便利而色白者。或寒邪在里。胃阳败损。肾不能司二阴之窍而下利者。或阴邪上逆。犯胃而呕者皆是也。夫阴邪纵肆。真阳不守。急宜恢复真阳。

    消除阴翳。故宜以真武汤主之。(真武汤论见青龙汤下)真武汤方。成氏旧本。原在此条之下。其方论前已移附大青龙汤下。此不重赘。然后加减法。为后世俗医所增。察其文理纰缪。恶其紫之乱朱。故重附于此。并逐一指摘其误。使学人有所别识云。


    后加减法

    若咳者。加五味子半升。细辛干姜各一两。

    此三味。小青龙汤证中。因心下有水气。干呕而咳。或利或喘。皆水寒伤肺。肺寒气逆所致。故用芍药细辛干姜五味等药。以收肺气之逆。此条亦有水气。或咳或利或呕。当与小青龙证同治。故从彼方移入此方。

    深得仲景之意。可称恰当。(升法见小柴胡汤注中)若小便利者。去茯苓。

    小便利则气化尚行。或水气去。未可知也。然茯苓虽淡渗。亦有补虚益气之功。故为君子之药。虽温补下焦之八味丸。亦仍用之。此方既与附子白术芍药同用。留之何害。而必去之耶。

    若下利者。去芍药加干姜二两。

    下利加干姜。极为允当。但去芍药之说。其义未妥。张元素曰。白芍入脾经。补中焦。乃下利必用之药。

    盖泻利皆太阴病。故不可缺。得甘草为佐。治腹中痛。热加黄芩寒加桂。此仲景神方也。李时珍云。白芍益脾。

    能于土中泻木。何反去芍药耶。

    若呕者。去附子。加生姜足成半斤。

    呕加生姜。固为稳当。而去附子之说。是属何意。少阴寒邪下攻则下利。上逆则呕吐。其用附子处。

    如饮食入口即吐而用四逆汤。非吐而用附子耶。如下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。或腹痛。

    或干呕而用通脉四逆汤者。非呕而用附子耶。如利不止。厥逆无脉。干呕而烦。用白通加猪胆汁汤者。

    非呕而用附子耶。如此之类。不可枚举。岂加减家犹未之见。而独于真武汤去之耶。想但见千金方呕家多服生姜之语。而忘其为少阴证之腹痛小便不利。四肢沉重疼痛。下利等证耶。其加减如此。谓非出自后世俗医之手而何。

    少阴病脉紧。至七八日。自下利。脉暴微。手足反温。脉紧反去者。为欲解也。虽烦。下利必自愈。

    脉紧见于太阳。则发热恶寒而为寒邪在表。见于少阴。则无热恶寒而为寒邪在里。至七八日。则阴阳相持已久。而始下利。则阳气耐久。足以自守矣。虽至下利。而以绞索之紧。忽变而为轻细软弱之微脉。

    微则恐又为上文不可发汗之亡阳脉矣。为之奈何。不知少阴病。其脉自微。方可谓之无阳。若以寒邪极盛之紧脉忽见暴微。则紧峭化而为宽缓矣。乃寒邪弛解之兆也。曰手足反温。则知脉紧下利之时。手足已寒。

    若寒邪不解。则手足不当温。脉紧不当去。因脉本不微。而忽见暴微。故手足得温。脉紧得去。是以谓之反也。反温反去。寒气已弛。故为欲解也。虽其人心烦。然烦属阳而为暖气已回。故阴寒之利必自愈也。

    少阴病。吐利。手足厥冷。烦躁欲死者。吴茱萸汤主之。

    吐利。阴经之本证也。或但吐。或但利者犹可。若寒邪伤胃。上逆而吐。下攻而利。乃至手足厥冷。盖四肢皆禀气于胃。而为诸阳之本。阴邪纵肆。胃阳衰败而不守。阴阳不相顺接而厥逆。阳受阴迫而烦。阴盛格阳而躁。

    且烦躁甚而至于欲死。故用吴茱萸之辛苦温热。以泄其厥气之逆而温中散寒。盖茱萸气辛味辣。性热而臭臊。

    气味皆浓。为厥阴之专药。然温中解寒。又为三阴并用之药。更以甘和补气之人参。以补吐利虚损之胃气。

    又宣之以辛散止呕之生姜。和之以甘缓益脾之大枣。为阴经急救之方也。

    少阴病。下利。若利自止。恶寒而蜷卧。手足温者可治。

    阴寒在里。则胃阳不守而下利。若利自止。则知胃气复固。阳气复能自守。恶寒者。阳虚不能胜任外气也。

    蜷卧者。身体四肢皆蜷曲而卧。恶寒之情状也。大凡热者。偃卧而手足弛散。寒则蜷卧而手足敛缩。下文恶寒蜷卧而手足逆冷者。即为真阳败绝而成不治矣。若手足温。则知阳气未败。以其阳气尚能温暖四肢。故曰手足温者可治。然治之之法。亦无外乎温经复阳之法也。方氏不知四肢为诸阳之本。而曰四肢属脾。温者。脾土和也。

    土和则万物生。故曰可治。其谬殆甚。

    少阴病。吐利。手足不逆冷。反发热者不死。脉不至者。灸少阴七壮。

    前吴茱萸汤条内。言吐利手足厥冷。烦躁欲死。此虽吐利而手足不逆冷。则阳气未损。阴经当无热而恶寒。

    今反发热。足见阳气已回。故曰不死。既有可生之机而脉不至。则是阳虽未绝。寒邪固闭。脉道郁伏而不通。

    故灸少阴七壮。少阴穴。即前背恶寒所灸之穴。及井荥输经合也。可见吐利而手足逆冷。恶寒蜷卧。不发热而脉不至者。即为不治之证矣。

    少阴病。下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。其人面色赤。或腹痛。或干呕。或咽痛。或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。其脉即出者愈。

    清谷。清水完谷也。里寒外热。阴盛格阳于外也。寒甚于里。故下利清谷。四肢厥逆而脉见微细欲绝也。

    寒甚则当恶寒。而反不恶寒。寒甚则面不当赤而反赤色。虚阳上浮而戴阳也。寒邪在里。或作腹痛。阴气上逆。

    或作干呕。少阴之脉循喉咙。若阴盛迫阳于上。或作咽痛。寒凝水涸而利反止。阴盛阳衰之极。营血不流。

    阳气不行而至于脉不出者。当以通脉四逆汤主之。前阳明中寒。表热里寒。下利清谷者。尚以四逆汤主之。况少阴乎。服汤后。阳回气动。其脉即出而仍还于有者。乃阳气未竭。一时为盛寒所抑。郁伏不出耳。故即出为愈也。然即出之脉。与下文暴出者异。所谓即出者。言即渐而出。至于复有。自有而常有。所以为愈。不若暴出之自无而忽有。既有而仍无。如灯光之回焰。乃阳气已竭。得汤之温暖。而作返照之光。则阳气欲绝而死矣。


    通脉四逆汤方

    甘草(三两炙)干姜(三两)附子(大者一枚生去皮破八片)上三味。以水三升。煮取一升二合。去滓。分温再服。其脉即出者愈。

    通脉四逆汤。即四逆汤而增入甘草一两。倍加干姜也。四逆汤义。见太阳下编阳旦条下。愚窃论之。以四逆汤而倍加干姜。其助阳之力或较胜。然既增通脉二字。当自不同。恐是已加葱白以通阳气。有白通之义。故有是名。疑是久远差讹。或编次之失。致原方中脱落。未可知也。其后加减法。揣其词义浅陋。料非仲景本意。何也。原文中已先具诸或有之证。然后出方立治。则一通脉四逆汤。其证皆可该矣。岂庸续用加减邪。况其立意。庸恶陋劣。

    要皆出于鄙俗之辈。未敢竟削。姑存之以备识者之鉴云。

    面色赤者。加葱九茎。

    面色之赤。乃阴盛格阳。虚阳上泛。附子之温。能直达命门。大补坎中之真阳。自能引火归源。导龙归海。

    何必葱白。其所以用葱白者。盖为阳气不得流通。下利脉微。至厥逆无脉而设也。夫脉者。气血流行之发现处也。

    阴血非阳气不行。寒邪固闭。阳气郁伏。故以葱白通行阳气。助姜附温经复脉之功耳。然葱之功力。岂能导火归根。

    而能治面色之赤哉。吾不信也。

    腹中痛者。去葱加芍药二两。

    寒邪在里而腹痛。既有姜附。自可温中。即加芍药。更为相宜矣。脉又不至。何必去葱。揆之于理。岂非庸俗之见乎。

    呕者。加生姜二两。

    姜能宣通阳气而解散寒邪。且千金谓生姜为呕家圣药。加入为宜。

    咽痛者。去芍药。加桔梗一两。

    此所谓少阴咽痛者。以少阴之脉贯肾络于肺。循喉咙。挟舌本。所谓咽者。阴阳应象论云。地气通于嗌。嗌者。

    咽物之咽也。地气者。肾中命门之阳气也。犹天地之气。一阳生于黄泉之义。此以阴盛迫阳。下焦真阳失守。虚火在上。

    故作咽痛。附子峻补真阳。直走下焦。引火归根。其痛自止。未可与下文热在少阴。二三日咽痛。与甘草桔梗汤同论也。一寒一热。阴阳迥殊。况桔梗为舟楫之剂。乘载药力以入肺。不使下行之品。正欲令其虚火下降为宜。岂可更与上焦风热。肺家天气病之喉痛。同日而语哉。至于芍药。性虽酸收。亦可敛火下降。

    其去留亦无大关系。又何足论哉。

    利止脉不出者。去桔梗。加人参二两。

    桔梗固为当去。而人参之加。亦可以助姜附而补下利清谷之虚。并可以补气血而鼓动其不至之脉。可称允当。

    少阴病。下利。白通汤主之。

    上文下利已多。皆属寒在少阴。下焦清阳不升。胃中阳气不守之病。而未有用白通汤者。此条但云下利。而用白通汤者。以上有少阴病三字。则知有脉微细。但欲寐。手足厥之少阴证。观下文下利脉微。方与白通汤。则知之矣。利不止而厥逆无脉。又加猪胆人尿。则尤知非平常下利矣。盖白通汤。即四逆汤而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之逆。和姜附而调护中州。葱则辛滑行气。可以通行阳气而解散寒邪。

    二者相较。一缓一速。故其治亦颇有缓急之殊也。


    白通汤方

    葱白(四茎)干姜(一两)附子(一枚生用去皮破八片)上三味。以水三升。煮取一升。去滓。分温再服。(义见注中)少阴病。下利脉微者。与白通汤。利不止。厥逆无脉。干呕烦者。白通汤加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死。微续者生。

    上文少阴下利。即以白通汤主之矣。此则下利而脉微。足见阳气愈微。故与白通汤以恢复真阳。消除寒气。

    不谓服汤之后。利仍不止。反见四肢厥逆而无脉。阴邪上逆而干呕。虚阳受迫而作烦闷者。此非药之误也。

    以阴寒太盛。热药不得骤入。阴邪纵肆猖獗。格而不入耳。故用素问至真要大论中热因寒用之法。从而逆之。反佐以取之。所谓寒热温凉。反从其病之义也。故用咸寒下走之人尿。苦寒滑下之猪胆。以反从其阴寒之性。导姜附之辛热下行。为反佐入门之导引。王启玄所谓下嗌之后。冷体既消。热性便发。使其气相从。而无拒格之患也。服汤后。其脉忽暴出者。是将绝之阳。得热药之助。勉强回焰。一照而熄。故死。

    若得汤而其脉微续渐出者。为阳气复回。故为生也。阴寒至此。真阳或几乎熄矣。危哉。

    少阴负趺阳者。为顺也。

    少阴负趺阳句。疑有脱字。不然。何至词不达义耶。前注皆以少阴为水。趺阳为土。恐土不能制水。

    得以泛溢而为呕吐下利。予其权于土。土强则水有制而平成可几。愚恐犹未合于至理。夫少阴。肾也。

    水中有火。先天之阳也。趺阳。胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上文下利而言。凡少阴证中诸阳虚阴盛之证。而至于下利。及下利清谷之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦败泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则为少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳。虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未磨灭。所谓有胃气者生。

    故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。

    少阴病。脉微沉细。但欲卧。汗出不烦。自欲吐。至五六日自利。后烦躁。不得卧寐者死。

    首条云少阴之为病。脉微细。但欲寐也。此条又见沉脉。则寒邪更深。汗出者。内无真阳。卫气不固而腠理不收也。

    不烦者。虚阳犹未上奔也。自欲吐。即前欲吐不吐之证也。少阴之见证如此。乃当急温急补之时。

    失此不治。至五六日而更加自利。乃至不烦之证。至阳欲亡而作烦。阴迫阳而发躁。以但欲寐者而不得卧寐。则阳神飞越。真气败亡而死矣。虽欲温之。所谓渴而穿井。斗而铸兵。不亦晚乎。

    少阴病。恶寒身蜷而利。手足逆冷者不治。

    前恶寒而蜷。因有烦而欲去衣被之证。为阳气犹在。故为可治。又下利自止。恶寒而蜷。以手足温者。

    亦为阳气未败。而亦曰可治。此条恶寒身蜷而利。且手足逆冷。则四肢之阳气已败。故不温。又无烦与欲去衣被之阳气尚存。况下利又不能止。是为阳气已竭。故为不治。虽有附子汤。及四逆白通等法。恐亦不能挽回既绝之阳矣。

    少阴病。吐利烦躁四逆者死。

    寒邪上逆则吐。下攻则利。阳虚则烦。阴极则躁。而四肢乃诸阳之本也。以吐利烦躁并作。而又四肢逆冷。

    为阳气竭绝。故死。虽不言脉。脉亦可知矣。

    少阴病。下利止而头眩。时时自冒者死。

    前条利自止而手足温。则为可治。此则下利止而头眩。头眩者。头目眩晕也。且时时自冒。冒者。蒙冒昏晕也。

    虚阳上冒于巅顶。则阳已离根而上脱。下利无因而自止。则阴寒凝闭而下竭。是亦所谓上厥下竭矣。于此可见阳回之利止则可治。阳脱之利止则必死矣。正所谓有阳气则生。无阳气则死也。然既曰死证。则头眩自冒之外。或更有恶寒四逆等证。及可死之脉。未可知也。但未备言之耳。

    少阴病。四逆恶寒而身蜷。脉不至。不烦而躁者死。

    恶寒身蜷而利。手足逆冷者。固为不治。此条但不利耳。下文吐利烦躁四逆者死。此虽不吐利。而已不见阳烦。但见阴躁。则有阴无阳矣。其为死证无疑。况又脉不至乎。前已有脉不至者。因反发热。故云不死。

    又有脉不出者。虽里寒而犹有外热。身反不恶寒而面赤。其阳气未绝。故有通脉四逆汤之治。此则皆现阴极无阳之证。且不烦而躁。并虚阳上逆之烦。亦不可得矣。宁有不死者乎。

    少阴病。六七日息高者死。

    少阴病而至六七日不解。其本经之自受者。至此则阴邪已深。脏气已败。若传经之邪。自阳入阴。五日而少阴受之。又已三日。亦不为不深矣。一呼一吸为一息。人身阳气。出自下焦。故命门为三焦之原。阳气上行而为宗气。聚于膻中。故膻中为气之海。上通于肺而为呼吸。一息而脉行六寸。一日一夜。共一万三千五百息。

    当万物之数。脉行八百一十丈。其气皆由丹田之关元气海而出。谓之胞中气街者是也。所以肺主出气而肾主纳气。

    一呼一吸而肾为之本。肺为之末。以少阴肾脏受邪。至于喘息之声已高。是膻中之气。有出无入。欲归丹田而纳诸肾脏。其可得乎。阳气离根。已从上脱。有不立尽者耶。

    少阴后篇证治第二十

    少阴中风。阳微阴浮者为欲愈。

    脉之阴阳。辨脉载之详矣。然其所以分阴阳者有三。一曰大浮数动滑为阳。沉涩弱弦微为阴。

    故曰阴病见阳脉者生。阳病见阴脉者死。其二曰寸口脉阴阳俱紧。以一寸口而曰阴阳脉。是浮候为阳。

    沉候为阴也。其三曰寸口脉微。名曰阳不足。尺脉弱者名曰阴不足。此以尺寸分阴阳。即关前为阳。

    关后为阴之法也。前后注家。俱置之不讲。模糊抹过。恐注家亦未明晓。所以作依样葫芦耳。殊非先觉之所宜也。前太阳中风。阳浮而阴弱。盖以浮候沉候分阴阳也。此所谓阳微阴浮者。是以寸口尺中分阴阳也。若以浮沉二候分阴阳。则沉候岂有浮脉耶。此不辨自明者也。夫少阴中风者。风邪中少阴之经也。脉法浮则为风。风为阳邪。中则伤卫。卫受风邪。则寸口阳脉当浮。今阳脉已微。则知风邪欲解。邪入少阴。唯恐尺部脉沉。沉则邪气入里。今阴脉反浮。则邪不入里。故为欲愈也。

    少阴病。脉细沉数。病为在里。不可发汗。

    少阴病。承上文中风而言也。微细为少阴首条之本脉。然风为阳邪。沉则邪入已深。数则热郁阴分。

    故为病已在里而不可发汗。非前寒邪在表之反发热。可与麻黄附子细辛汤。及二三日无里证之可与麻黄附子汤。微发汗也。脉微细之伤寒。与脉沉数之中风迥异。而在表在里。尤所当辨。故有是禁。

    少阴后篇证治第二十

    少阴病。咳而下利谵语者。被火气劫故也。小便必难。以强责少阴汗也。

    邪入少阴。致咳而下利谵语者。以强逼其汗故也。邪在阴经。苟非真阳欲亡。卫气不固。仲景于少阳篇中。

    已明言阴不得有汗矣。医以其无汗而妄用烧针取汗之法。致火气入里。少阴之脉贯肾络于肺。循喉咙。

    火气循经上逆。故为咳。从里下攻则下利。阴经本无谵语。而火气留中。乱人神志。一如阳明胃热之状。揆其所由。

    皆被火气逼劫故也。肺金受烁。化源已竭。水谷不分而津液已亡。尚有谵语之火气在里。则气化必乖。小便必难也。此无他。皆以火气强责少阴汗故也。

    少阴病。但厥无汗而强发之。必动其血。未知从何道出。或从口鼻。或从目出。是名下厥上竭。为难治。

    此又以申上文强责汗之误也。言如前篇阴邪入少阴。阳气衰微。不能充实于四肢则厥。脉阴阳俱紧而反汗出者为亡阳。厥则阳气将败。汗出则真阳外走。故皆用附子汤。真武汤。及四逆白通等回阳之法。此以阳邪入少阴。

    肾家之真阳不得流贯。故但见外寒而厥。阳气未至败亡。故无汗。况三阳在表。三阴在里。邪在阴经。本不得有汗。

    医不知而强发之。岂知既入少阴。邪已在里。欲其复从表散。乌可得哉。乃不达其义。或以辛温升发。或用烧针火劫。

    强逼取汗。邪气在里。既不能蒸阴液而为汗。若熏熨烧针。徒足以鼓动其阳邪。煎迫其阴血。故云必动其血。阴受阳迫。火挟血而上升。必走上窍。但未知其从何道而出。或从口鼻。或从目出。未可知也。名曰下厥上竭者。谓寒热之厥。

    皆起于下也。素问厥论云。阳气衰于下。则为寒厥。阴气衰于下。则为热厥。其必起于足下者。阳气起于足五趾之表。

    阴气起于足五趾之里也。乃以强发之故。鼓激其少阴郁伏之邪。自下而厥逆上奔。致阴血涌出而上竭其阴液。

    故名下厥上竭。然既在少阴。已属阴厥。寒凉在所难用。而阴血已动。温补又属难施。所以谓之难治也。以一强发之误。其变如此。遂至跋前后。进退维谷。临证者其可草率从事邪。

    少阴后篇证治第二十

    少阴病。二三日咽痛者。可与甘草汤。不瘥者。与桔梗汤。

    风邪入少阴之经。其脉贯肾络肺。循喉咙。系舌本。邪气循脉上行。故二三日咽痛。然此所谓咽痛者。非比前篇阴盛迫阳之证。可以通脉四逆汤。引火归源为治也。中风本属阳邪。乃客热内犯少阴之经耳。邪气轻微。

    故二三日才见咽痛一证。但终属病发于阴。不必骤用寒凉。故仅用甘草汤以和缓其邪。即凤髓丹用甘草以缓肾急之意也。如不瘥者。又与苦辛之桔梗。以清肺气。利咽喉。同甘草和之而已。


    甘草汤方

    甘草(二两)上一味。以水三升。煮取一升半。去滓。温服七合。日一服。


    桔梗汤方

    桔梗(一两乃苦桔梗非甜桔梗也)甘草(二两)上二味。以水三升。煮取一升。去滓。分温再服。

    少阴病。咽中痛。半夏散及汤主之。

    前条云二三日咽痛。初邪尚轻。故但以甘草桔梗汤和缓阳邪。清肺下气而已。此条云咽中痛。则阳邪较重。

    故以半夏之辛滑。以利咽喉而开其粘饮。仍用桂枝以解卫分之风邪。又以甘草和之。后人以半夏辛燥。

    桂枝温热而疑之。不知少阴咽痛。阴经之阳邪。非半夏之辛滑。不足以开咽喉之锁结。风邪在经。非桂枝之温散。

    不能解卫分之阳邪。况所服不过一方寸匕。即使作汤。亦一二方寸匕。煎三沸。待小冷而少少咽之耳。且半夏本滑而不燥。桂枝亦温而不热。少少用之。亦复何害。


    半夏散及汤方

    半夏(洗)桂枝(取皮)甘草(炙以上各等分)以上三味。各别捣。筛已。合治之。白饮和服方寸匕。日三服。若不能散服者。以水一升。煮七沸。内散一两方寸匕。更煎三沸。下火令小冷。少少咽之。(论附注中)少阴病。咽中伤。生疮不能语言。声不出者。苦酒汤主之。

    前人以一咽痛。而有治法三等之不同。遂至议论纷出。不知第一条咽痛。少阴之邪气轻微。故但以甘桔和之而已。

    其二条。因经邪未解。痛在咽中。痰热锁闭。故以半夏开豁。桂枝解散。此条则咽已生疮。语言不能。声音不出。邪已深入。阴火已炽。咽已损伤。不必治表。和之无益。故用苦酒汤。以半夏豁其咽之利。鸡子白以润咽滑窍。

    且能清气除伏热。皆用开豁润利。收敛下降而已。因终是阴经伏热。虽阴火上逆。决不敢以寒凉用事也。


    苦酒汤方

    半夏(如枣核大十四枚洗净破)鸡子(一枚去黄内上苦酒着鸡子壳中)上二味。内半夏着苦酒中。以鸡子壳置刀环中。安火上。令三沸。去滓。少少含咽之。不瘥。更作三剂服之。

    少阴之阴热上攻。终非三阳之热邪可比。故始终禁用寒药。然非辛温滑利。不足以开上焦痰热之结邪。

    故用半夏为君。郁热上蒸。则上焦天气不清。所以咽中伤烂。肺受火刑。金实无声。故语言不能。声音不出。

    肺为人身之天气。象形以为用。故以鸡子白之清凉滑窍为臣。李时珍云。卵白象天。其气清。其性微寒。卵黄象地。其气浑。其性温。兼黄白而用之。其性平。精不足者补之以气。故曰卵白能清气治伏热。目赤咽痛诸疾。

    形不足者补之以味。故卵黄能补血。治下利胎产诸疾。卵则兼理气血。故治上列诸疾也。阴火上逆。非寒凉可治。

    当用酸敛以收之。故用味酸性敛之苦酒为佐。使阴中热淫之气敛降。如雾敛云收。则天清气朗而清明如故矣。

    谓非穷理尽性。格物致知。而能用意如是耶。今之优人。每遇声哑。即以生鸡子白啖之。声音即出。亦此方之遗意也。

    少阴病。下利咽痛。胸满心烦者。猪肤汤主之。

    少阴下利。本属脏寒。然中风阳邪所感。因少阴之脉。其直者从肾上贯肝膈。入肺中。循喉咙。挟舌本。其支者从肺出络心。注胸中。阳邪入络。故咽痛胸满而心烦。皆阴经之伏热也。寒凉既不利于阴经之治。而温药又非伏热所宜。故仲景不得已。旁出奇治。而以猪肤汤主之。盖以滋养肾脏之真阴。滑利咽喉之逆气。润下其心胸之客热。

    使邪气贴服。而不犯寒热之禁忌。其斯以为圣乎。


    猪肤汤方

    猪肤(一斤甘寒)上一味。以水一斗。煮取五升。去滓。加白蜜一升。白粉五合。熬香和相得。温分六服。

    猪肤一味。方中向未注明。以何者为肤。致使前后注家。议论纷然各异。如吴绶谓猪时刮下黑肤也。方有执谓本草不载。义不可考。说者不一。用者不同。然既曰肤。当以猪时所起之皮外毛根之薄肤为是。王好古以为猪皮。尚论云。若以为猪皮外毛根薄肤。则劣无力。且与熬香之说不符。但用外皮。去其内层之肥白为是。

    其说颇通。若果以猪时毛根薄肤。则薄过于纸。且与垢腻同下。熬之有何香味。以意度之。必是毛根深入之皮。

    尚可称肤。试观刮去毛根薄肤。毛断处。毛根尚存皮内。所谓皮之去内层。极为允当。盖以猪为北方之水畜。肤近毛根。取其色黑而走肾滋阴。加白蜜之滑润。以利咽润燥。风从卫入。以北方之性。引少阴之邪。仍向皮毛而消散。则客热可除。至于白粉五合。亦未明言是何谷之粉。致历代注释。俱无分辨。愚考之本草。李时珍云。惟粟之味咸淡。气寒下渗。乃肾之谷也。肾病宜食之。虚热消浊泄痢。皆肾病也。渗利小便。所以泄肾邪也。降胃火。

    故脾胃病宜之。以此拟之。既曰熬香。味亦可啖。仲景所用。或此意也。成氏以为益气断利。意亦相同。或有所自。

    未可知也。但毫不置辨为异耳。后人但能讥其随文顺释。而亦无片言分剖。何哉。

    少阴后篇证治第二十

    少阴病。四逆。其人或咳或悸。或小便不利。或腹中痛。或泄利下重者。四逆散主之。

    成氏云。四逆。四肢不温也。其说似与厥冷有异。方氏谓人之四肢温和为顺。不温和为逆。则不温即冷也。仲景于厥阴篇中。即自为注脚云。凡厥者。阴阳不相顺接。便为厥。厥者。手足逆冷者是也。

    由此观之。厥即逆冷。逆冷即厥。初无少异。况厥阴篇中。以厥少热多。厥多逆少。为病之进退。以热对厥。

    则知不止于不温。而实四肢逆冷矣。但厥逆有轻重之不同。寒热之各殊。所以素问厥论中。有热厥寒厥之分也。故论中或云厥。或云厥逆。或云四逆。或云厥冷。或曰手足寒。或曰手足厥寒。皆指手足厥冷而言也。

    然厥逆虽皆手足寒冷。而其所以致厥之故。则有寒热之不同。若寒邪在里。阴寒肆逆。则阳气不充于四肢。

    故有厥逆之患。若热邪内郁。邪气阻绝。则阳气不达于四肢。故亦有厥逆之变。人身阳气。起于足少阴之涌泉。

    故灵枢云。卫气昼行于阳二十五度。夜行于阴二十五度。常从足少阴出入者也。所以少阴肾中命门真阳之气。

    游于一身而布化。则为三焦。达于皮肤而固密。则为卫气。邪在少阴之里。无论寒热之邪。皆足以阻绝二气之流行。

    盖阴血无阳气。则无以流行。阳气无阴血。则无以附丽。二者相根据。并行不悖。顷刻不离。故生气通天论云。

    阴阳离决。精气乃绝。绝者。阻绝之谓也。若此者。其即阴阳不相顺接之谓欤。此所谓少阴病者。即前所云脉微细。

    但欲寐之少阴病也。已见四逆之变。而又有或咳或悸。或小便不利。或腹痛。或泄利下重诸阴邪之见证。若果属寒厥。则当以四逆汤及附子汤主之矣。而仲景以四逆散主之者。何也。盖因本系中风之阳邪。或邪自阳经传来者。本属阴中之阳邪。虽未可以寒凉施治。亦不可率以四逆汤之辛热。妄投致误。故以甘缓升解。

    开结敛阴之四逆散和之而已。然四逆散性味和平。非疗厥治逆。一定不移之定法也。前辈辄以为寒凉之剂。

    未可以之治疗寒厥。误矣。夫甘草枳实。本非寒药。且柴胡但能升解郁热。并无寒性。芍药走阴酸敛。亦非寒物。又何寒凉之有。窃推仲景之意。盖以甘草之甘和。以缓阴邪之急。枳实之苦。以开中气之结。柴胡以升发其阳气之郁。芍药以收敛其阴气之逆。所服不过一方寸匕。一日三服而已。所以药力轻微。制剂褊小者。

    无过和解其邪耳。若和之而证减厥除。则其邪解矣。若阴邪盛。厥逆不解。则温经复阳之四逆等汤具在。

    若厥后发热。不恶寒而反恶热。口燥舌干。烦躁不眠。谵语便秘。则为自阴还阳。已非阴经之旧证。前治阳明法可用也。此正所谓持其两端。观舋而动之法。与兵家无异。若仍泥诸四逆厥冷为不可下之例。则又非变通之活法矣。


    四逆散方

    甘草枳实柴胡芍药上四味。各十分。捣筛。白饮和服方寸匕。日三服。(义具注中)

    后加减法

    咳者。加五味子干姜各五分。并主下痢。

    悸者。加桂枝五分。

    小便不利者。加茯苓五分。

    腹中痛者。加附子一枚。炮令拆。

    泄利下重者。先以水五升。着薤白三升。煮取三升。去滓。以散三方寸匕。内汤中。煮取一升半。分温再服。

    详推后加减法。凡原文中。每具诸或有之证者皆有之。如小柴胡汤。小青龙汤。真武汤。通脉四逆汤。四逆散皆是也。

    愚窃揆之以理。恐未必皆出于仲景。如小柴胡证之或咳。去人参而用小青龙法。加五味子半升。干姜二两。虽或可用。然肺寒气逆者宜之。肺热而痰气壅盛者。非所宜也。前小青龙症。本以水寒侵肺。表证未解。又与麻黄桂枝同用。

    故不畏其收敛。在小柴胡汤。已当量其寒热虚实而施。不可卤莽从事矣。况其他乎。真武汤之或咳。亦加五味子半升。细辛干姜各一两。此乃少阴寒证。或亦可用。然少阳少阴。自当略有区别。至此条四逆散之或咳。亦加五味子干姜。且分两不过五分。如曰古之一两。今用一钱可也。则古之五分。仅存今之五厘而已。宁可以方寸匕分三服哉。若果仲景所加。虽或以为阴中之阳邪而减其分两。亦未可知。然不能无疑焉。如腹中痛者。加附子一枚。以少阴腹痛而用附子一枚。非仲景不能。宛然仲景之笔。但以一枚之多。若加入十分之中尚可。若止加入三方寸匕内。则觉太多矣。而加法中并无成法。亦缺失也。其泄利下重者。以阴寒在里。则泄利。清阳不升而下陷。则下重。泄利下重。则气滞下焦。故用辛温滑利之薤白。以鼓动其阳而疏泄其滞也。此亦颇似仲景本文。何以知之。尝观金匮方中治胸痹心痛。有栝蒌薤白白酒汤。胸痹不得卧。心痛彻背者。有栝蒌薤白半夏汤。胸痹心痞。有枳实薤白桂枝汤。皆以其脉之阳浮阴弦。及寸口脉沉而迟。关上小紧数。悉为阳气虚衰之故。所以用薤白通行阳气。即白通汤用葱白之意也。

    至于悸者加桂枝五分。小便不利者加茯苓五分。夫悸病之在阳经者。皆属汗下之虚。其说已见于小柴胡汤方论中矣。而三阴悸病。乃阴中之阳。亦虚邪所致。盖桂枝为卫分解散风邪之药。虽太阳篇中。如炙甘草汤。

    治心中悸而烦者。中有桂枝。又桂枝甘草汤。治发汗过多。叉手冒心。心下悸者。亦用桂枝。又茯苓桂枝甘草大枣汤。治发汗后。脐下悸。欲作奔豚者用桂枝。皆各自有专意。非独以桂枝能治悸也。且以上诸汤。

    桂枝辄皆三四两。此方止用五分。何以治悸。茯苓虽淡渗。而小便不利者亦止用五分。东垣云。古云三两。

    即今之一两也。李时珍云。古今异制。古之一两。今用一钱可也。据东垣之说。则古之所谓五分。乃今之一分七厘也。岂能渗利小便哉。况气化之功。非独淡渗可致。是以知其非仲景原文也。

    少阴后篇证治第二十

    少阴病。下利六七日。咳而呕渴。心烦不得眠者。猪苓汤主之。

    少阴下利。阴寒在下也。少阴之脉从肾上贯肝膈。入肺循喉咙。其支者从肺出络心。注胸中。以下利六七日之久。邪气循经上逆。犯肺则咳。入胸则呕。下焦无火。气液不得蒸腾则渴。虚阳在上。其脉出肺络心。

    故心烦不得眠也。猪苓汤主之者。非独渗利小便。分别水谷而已。以诸利小便之药。皆气味轻薄而上行于肺。

    使肺气下行。然后小便渗利。此盖欲引其犯肺咳呕心烦之阳邪下走。故用诸渗泄之药。及甘胶以清肺益阴也。

    详具五苓散。及猪苓汤方论中。然于此可见仲景治少阴经之阳邪。虽不以寒凉为治。而亦不轻用温热。唯用升降滋养。以导引消弭之耳。

    少阴病。得之二三日以上。心中烦不得卧。黄连阿胶汤主之。

    二三日以上。言才过二三日也。二三日即心中烦。不得卧。较之前条咽痛心烦。为阳邪已甚。然阴经邪热。

    亦能燔灼心神。使之烦闷搅乱而不得卧者。不似前篇皆少阴之寒邪入里。阴邪太甚。故能使命门真阳磨灭。

    所以更无热证。此篇皆阳邪入里。故无虚寒之证。且肾家虽有真阴。亦自有真阳作配。又增外入之阳邪。

    是一水不能胜二火。故使热邪内郁而心烦不得卧。致手足两少阴俱受病也。以黄连阿胶汤主之者。所以泻心家之烦热。益肾脏之真阴也。前辈每以传足不传手立论。谆谆置辨。皆未之思。并未之悟耳。如少阳证而每病及三焦。阳明脾约而使大肠燥结。少阴下利脓血。病及大肠。六经之喘咳。邪皆犯肺。心中烦。

    心下痞。及惊悸神昏之病。皆犯心之包络。非手经病耶。岂手经非十二经。又在躯壳之外而不病耶。


    黄连阿胶汤方

    黄连(二两)黄芩(一两)芍药(二两)鸡子黄(二枚)阿胶(三两)上五味。以水五升。先煮三物取二升。去滓。内胶烊尽。小冷。内鸡子黄。搅令相得。温服七合。日三服。

    黄连苦寒。泻心家之烦热。而又以黄芩佐之。芍药收阴敛气。鸡子黄气味俱浓。阴中之阴。故能补阴除热。阿胶为济水之伏流。乃天下十二经水中之阴水也。乌驴皮黑而属水。能制热而走阴血。合而成胶。

    为滋养阴气之上品。协四味而成剂。半以杀风邪之热。半以滋阴水之源。而为补救少阴之法也。

    少阴病。八九日。一身手足尽热者。以热在膀胱。必便血也。

    大凡寒邪入少阴。必恶寒逆冷。故以反发热者为阳回阴解而不死。此因风邪入少阴。至八九日之久。一身手足尽热者。盖以足少阴肾邪。传归足太阳膀胱也。肾与膀胱。一表一里。乃脏邪传腑。为自阴还阳。以太阳主表。故一身手足尽热也。然一身尽热。阳邪已甚。正所谓邪在阴经。则为阴邪而见阴证。邪在阳经。即为阳邪而见阳证。以热邪在膀胱。所谓瘀热在里。迫血妄行。故必便血也。此条虽系自阴转阳。其中风之热邪。既归太阳之里。与太阳热结膀胱之证治无异。不可仍以少阴为治也。必便血三字。前注家俱谓必出二阴之窍。恐热邪虽在膀胱。而血未必从小便出也。详见热结膀胱注中。

    少阴病。下利便脓血者。可刺。

    邪入少阴而下利。则下焦壅滞而不流行。气血腐化而为脓血。故可刺之以泄其邪。通行其脉络。则其病可已。不曰刺何经穴者。盖刺少阴之井荥输经合也。其所以不言者。以良工必知之熟矣。故不必赘也。

    少阴后篇证治第二十

    少阴病。得之二三日。口燥咽干者。急下之。宜大承气汤。

    少阴本经感受之寒邪。本无口燥咽干之见证。即中风阳邪所感。亦无过心烦咽痛不得卧而已。虽有咳而渴呕之证。是亦虚阳挟邪。循经上逆。故不以寒凉为治。而以猪苓汤引天气下降。使气液升降流行。乃其治也。

    惟素问热病论云。少阴脉贯肾络于肺。系舌本。故口燥舌干而渴。然非少阴本经之自感。因一日巨阳受之。二日阳明受之。三日少阳受之。四日太阴受之。至五日而始少阴受之。乃阳经传邪。故有是证。此条得病才二三日。

    即口燥咽干而成急下之证者。乃少阴之变。非少阴之常也。况汗下皆属阴经之禁忌乎。惟两感于寒者。一日巨阳与少阴俱病。

    则头痛口干而烦满。古人又不立治法矣。然但口燥咽干。未必即是急下之证。亦必有胃实之证。实热之脉。

    其见证虽属少阴。而有邪气复归阳明。即所谓阳明中土。万物所归。无所复传。为胃家实热之证据。方可急下而用大承气汤也。且大承气为仲景之所慎用。在阳明篇中。如脾约一证。里无大热者。即以小承气汤和之。而不令大泄下矣。其次或以调胃承气汤和胃。麻仁丸润燥而已。岂肯以大承气而急用之于少阴证乎。

    其故可思也。其所以急下之者。恐入阴之证。阳气渐亡。胃腑败损。必至厥躁呃逆。变证蜂起。则无及矣。

    故不得不急也。

    少阴病。自利清水。色纯青。心下必痛。口干燥者。急下之。宜大承气汤。

    此亦少阴之变例也。自利。寒邪在里也。自利清水。即前篇所谓清水完谷。此则并无完谷而止利清水。

    其色且纯青矣。清水固属寒邪。而青则又寒色也。故属少阴。成氏及方注皆以为肝色。误矣。若证止如此。

    其为四逆汤证无疑。不谓胃中清水。虽自利而去。其谷食渣滓热邪。尚留于胃。所以心下按之必痛。且口中干燥。则知邪气虽入少阴。而阳明实热尚在。非但少阴证也。其热邪炽盛。迫胁胃中之津液下奔。下焦寒甚。故皆清水而色纯青也。即素问至真要大论中。病机十九条之所谓暴注下迫。皆属于热之义也。阳邪暴迫。上则胃中之津液。下则肾家之真阴。皆可立尽。故当急下之也。

    辨误成注以自利色青为肝邪乘肾。而以肾蕴实邪为解。其理已属背谬。刘河间原病式云。仲景法曰。

    少阴病。下利清水。色纯青者。热在里也。大承气汤下之。引此以证小儿热甚急惊。利多色青。及下利色黑。

    由火热过极。反兼水化之义。不知小儿急惊之利。色多青者。乃肝木之邪。下利色黑者。亦有宿秽蓄血寒邪之不同。非尽热极反从水化也。况仲景原云。自利清水。色纯青。又以心下必痛。口干燥而知其热邪在里。故虽云少阴病。

    而急用大承气汤下之。守真不知此义。但以少阴病。自利清水色纯青为热邪在里。削去心下必痛。口干燥者八字。漫云以大承气汤下之。试思苟非有心下痛。口干燥之见证。热在何处。而以承气汤下之耶。

    历观完素运气病机。无非搅乱经文。立方主治。尽是苦寒攻下。如病机一十九条。内经本云诸热瞀螈。

    皆属于火。诸痛痒疮。皆属于心。完素则增为诸痛痒疮疡。皆属心火。不知经所谓心者。指后天实火而言。

    火者。指先天真阳而论。所以实火则有诸痛痒疮之有形见证。虚火则有诸热瞀螈无形上升之见证也。

    又增燥病一条。曰诸涩枯涸。干劲皴揭。皆属于燥。不知出于何典。且每引高阳生左为肾。右为命门之说。

    询是金辽乱世。卤莽粗工。知热而不知寒。知泻而不知补。后人尊之为四大家之一。不知何所取乎。

    少阴病。六七日腹胀不大便者。急下之。宜大承气汤。

    少阴病而至六七日。邪入已深。然少阴每多自利。而反腹胀不大便者。此少阴之邪。复还阳明也。所谓阳明中土。万物所归。无所复传之地。故当急下。与阳明篇腹满痛者急下之无异也。以阴经之邪。而能复归阳明之腑者。即灵枢邪气脏腑病形篇所谓邪入于阴经。其脏气实。邪气入而不能客。故还之于腑。中阳则溜于经中阴则溜于腑之义也。然必验其舌。察其脉。有不得不下之势。方以大承气汤下之耳。

    厥阴证治第二十一

    厥阴之为病。消渴。气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐蛔。下之利不止。

    厥阴者。至阴也。阴气至此而极。故谓之厥阴。太少两阴交尽之经。为阴极阳回之处。草木得阳气而勾萌于至阴坤土之中。在卦为泰。在十二辰为寅。阳气将出而未出。为尚未透地之木。故在人为厥阴肝木。

    至阳气透地而草木发生。在卦为大壮。在十二辰为卯。乃已出土而抽条发叶之木。在人则为少阳而属胆经矣。前太阴为阴气之纯全。有阴无阳。故专以温经为治。少阴则阳气初生于盛阴之中。右属三焦相火。左属膀胱肾水。水火相须。若寒邪犯脏。则以温经复阳为治。阳邪入里。则以滋阴清降为治。厥阴虽属至阴。而阳气已长。阴阳相半矣。然终是阴中之阳。其气犹未透达。故通篇以热多厥少为病之退。热少厥多为病之进。先厥后热。热后不厥者愈。热后厥逆下利烦躁者死也。寒邪固多败证。而热气有余者必发痈脓。有热在里。必圊脓血。然虽发热不死。终不似有阴无阳。

    下利厥冷烦躁。及厥不还者死之为甚。毕竟阴。经以阳气为重也。夫足厥阴之脉。起于足大趾。上循足。上踝。交出太阴之后。上循股阴。入毛中。过阴器。抵小腹。挟胃属肝络胆。上贯膈。布胁肋。循喉咙之之后。

    上入颃颡。连目系。上出额。与督脉会于巅。其支者复从肝贯膈。上注肺。邪入其经。则阴邪自下迫阳于上。故气上撞心。心中疼热而消渴也。消渴者。饮水多而渴不止也。阴中之阳。受迫而在上。故消渴而胃觉饥。然终是阴邪。所以不欲食。客热尚不杀谷。况阴邪乎。即使强食。阴邪不能腐化。湿热郁蒸。顷刻化而为蛔。随阴气之上逆。故吐蛔也。若不知而以苦寒误下之。则胃阳败绝。真阳下脱。故利不止也。

    厥阴证治第二十一

    厥阴中风。脉微浮为欲愈。不浮为未愈。

    厥阴虽属至阴。然亦自有经。若为寒邪中伤。则为厥阴伤寒。风邪中之。则为厥阴中风。然入里者多。在表者少。

    况邪入阴经。脉多沉迟细紧。故其邪不易出表。若得微浮。为邪气向外。仍归太阳而欲解矣。所以下文有解表用桂枝汤者。盖脉微则为无力。浮则又为在表。微则轻细和缓而知其邪气已衰。浮则邪气还表而知其邪气将散。故为欲愈也。若脉不浮。则邪未出表。故为未愈。

    厥阴病。欲饮水者。少少与之愈。

    邪在厥阴。唯恐其下利厥逆。乃为恶候。若欲饮水。是阳回气暖。胃中燥热而渴。已复归阳明矣。若热气有余。则又有口伤烂赤。咽喉不利吐脓血之变。故可少少与之。令阴阳和平则愈也。

    厥阴病。欲解时。从丑至卯上。

    厥阴肝脏。乃含生土中。尚未透地之木。自子而一阳初生。木之萌芽未长。故不可言木。丑为二阳。则阳气已长。草木之根。已勾萌于阴土之中。至寅而三阳将及透地。阳气已旺。萌芽茁长。将出未出之时也。卯则阳气已出。草木发生。正厥阴木旺之时。邪气至此而解矣。故曰从丑至卯上。


    厥阴证治第二十一

    诸四逆厥者。不可下之。虚家亦然。

    素问阴阳应象论云。清阳实四肢。阳明脉解云。四肢为诸阳之本。阳盛则四肢实。邪入阴经。则阳衰阴盛。

    阳气不能充实于四肢。故四逆而厥冷。厥逆则阳气已微。急当以温经复阳为治。若以苦寒攻下。胃阳必败绝矣。

    故曰不可下之。然不但诸四逆厥者不可下。即气血已虚。胃气不固。元阳衰弱者亦然也。世俗但知汗多亡阳。下多亡阴。不知误下之亡阳尤甚也。所以太阳误下。每致胃阳虚损而成结痞。及协热下利诸证也。

    辨误尚论云。厥阴证。仲景总不欲下。无非欲邪还于表而阴从阳解也。愚窃谓三阴皆不可下。以阳气已虚。不可更下故也。惟上文脉微浮者为还表。其余攻下之证。亦是邪气复还阳明。而成胃实之证。乃还阳。

    非还表也。

    凡厥者。阴阳气不相顺接。便为厥。厥者。手足逆冷者是也。

    人身之阴阳。六经相为表里。营卫周贯一身。素问阴阳离合论云。少阴之上。名曰太阳。太阴之前。

    名曰阳明。厥阴之表。名曰少阳。此即阴阳表里而为一合也。灵枢营卫生会篇云。人受气于谷。谷入于胃。

    以传于肺。五脏六腑。皆以受气。其清者为营。浊者为卫。营在脉中。卫在脉外。营周不休。五十度而复大会。阴阳相贯。如环无端。卫气行于阴二十五度。行于阳二十五度。分为昼夜。日入阳尽而阴受气。

    平旦阴尽而阳受气。如是无已。故无病也。阴阳之气不相顺接者。二气偏盛偏虚。不相接续。故为厥。

    然阳气虚。则为寒厥。阴气虚。则为热厥。故厥论云。气因于中。阳气衰。不能渗营其经络。阳气损。

    阴气独在。故手足寒也。厥逆之义。见四逆散注中。

    伤寒一二日至四五日。厥者必发热。前热者后必厥。厥深者热亦深。厥微者热亦微。厥应下之。而反发汗者。必口伤烂赤。

    此论热厥之见证。及误治之变也。一二日至四五日。言或一二日即厥。或至四五日而厥也。厥者必发热。

    言邪入厥阴之经而手足厥者。厥后必发热。非若寒厥之但厥不发热也。前热者后必厥。若邪入阳经。则但发热而不厥矣。此因邪入阴经。故虽先发热者。后亦必厥也。素问阴阳应象论云。寒极生热。热极生寒也。厥深热深。厥微热微者。言厥冷之甚者。则发热亦甚。为证之重。厥冷之微者。则其发热亦微。为邪之轻。即至真要大论所谓气之胜复也。岐伯曰。

    胜有微甚。复有多少。此之谓也。谓之热厥者。邪气在里。阻绝阳气。不得通达流注于四肢而厥也。

    与阳虚之厥冷迥异。故应下之。使热邪下泄。则阳气流通矣。然非谓厥深热深而可峻攻大下也。即下文下利而谵语者。亦不过以小承气汤和胃而已。以其终是阴经郁热之邪。故不可大下也。前所谓诸四逆厥者不可下。皆指阳虚之厥而言也。所以下文即云虚家亦然。盖逆厥与虚家并论。则知虚寒者不可下。

    热深者为可下也。以应下之热厥而不下。反以辛温升发之药发其汗。则必助胃家之郁热而变生矣。

    然胃开窍于口。热气不得下泄而上炎。故必口伤赤烂也。

    伤寒病。厥五日。热亦五日。设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。已热五日。故知自愈。

    此申上文厥者必热。热者必厥之义。言天地间阴阳对待。寒暑两停。昼夜相半。然后二气均平。

    而无阴阳之患。故寒邪之入厥阴也。因寒胜而厥。其手足厥逆者五日。寒邪既胜。阳气必复。故其发热亦五日。设五日之后。至第六日。寒气又当厥矣。若不厥者。其病自愈。何也。以其厥逆之时。自始至终。不过五日。以其发热亦是五日。阴阳胜复之气已平。故知自愈。

    伤寒发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多。其病当愈。四日至七日。热不除者。必便脓血。

    此条较前热多于厥。为阳胜于阴。乃寒邪退而阳气已回。故其病当愈。自复热四日之后。至七日而热犹不除。是阳气太过。亢而为害。热蓄于里。必伤阴血。腐变而便脓血矣。

    伤寒厥四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。

    此言厥多于热。为阴胜于阳。乃寒邪盛而阳气衰。人以阳气为生。阳衰则病。阳尽则死。故寒多热少。为阳气退而其病为进也。

    伤寒热少厥微。指头寒。默默不欲食。烦躁数日。小便利。色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。

    若厥而呕。胸胁烦满者。其后必便血。

    此申上文厥微热亦微之义也。指头寒。亦阳气不充于四末也。言其为厥也甚微。不至四肢厥逆。但指头寒也。默默不欲食。阴静而阖也。盖阳气用则能言能食。如阳明热盛而狂言谵语。中风则能食。中寒即不能食。乃厥阴之本证。少阳之兼证也。然两经皆有此证者。以厥阴之脉。挟胃属肝络胆。上贯膈。布胁肋。

    循喉咙。与少阳之经脉。行度相同而为表里。所谓肝胆脏腑相连也。以指头寒之微厥。阴邪在里。故默默不言。

    且不饮食也。烦躁者。热邪亦在里也。热虽少而不得发越。故烦躁也。烦躁数日而小便利。色白者。以热邪本少。

    久则自解。故为热除也。欲得食者。热气已除。阴邪亦解。阴阳平而胃气和。故其病为愈。若厥而呕。则厥之微者。变而为厥之甚。其厥已深。故阴气上逆而呕也。且呕而胸胁烦满。为少阳之本证。热邪内郁而烦满。则其热亦深。故其后必伤阴而为便血也。

    伤寒先厥后发热而利者。必自止。见厥复利。

    此亦申上文厥者必发热。发热者必厥也。言寒邪入厥阴。先见四肢厥冷。则寒邪在里。非惟阳气不能充于四肢而厥。且胃寒而津液不守。阴寒下注。则为下利矣。至厥后发热。则阳回气暖。脾胃营运。其利必自止。

    若热后复见厥冷。则又复利矣。所以阴经受邪。必以阳回为主。故下文有云。虽发热不死也。

    伤寒先厥后发热。下利必自止。而反汗出咽中痛者。其喉为痹。发热无汗而利必自止。若不止。必便脓血。便脓血者其喉不痹。

    此承上文先厥后发热。利必自止而言也。上文言见厥必复利。此言利止不复见厥。而反汗出咽中痛者。

    乃后发之热太甚。郁蒸而为汗。上炎而作咽中肿痛。故曰其喉为痹。若如前厥后发热无汗出。则利必自止。

    若发热而利不止者。热邪必随势下流。重伤阴分。腐化而为脓血矣。便脓血而成痢者。热已下泄。不得上攻。故其喉不痹。

    厥阴证治第二十一

    伤寒始发热六日。厥反九日而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者。恐为除中。食以索饼。不发热者。

    知胃气尚在。必愈。恐暴热来。出而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。

    其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。

    自始发热至夜半愈。是上半截原文。所以然者至必发痈脓止。乃仲景自为注脚也。但厥反九日而利句下。

    疑脱复发热三日利止七字。不然。如何下文有恐暴热来。出而复去二句。且所以然句下。云发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。是明明说出。其为脱落无疑矣。然何以知其为复发热利止乎。

    上条云。先厥后发热。利必自止。况自食索饼后。并不言利。是以知其复发热而利止也。言始初邪入厥阴而发热者六日。热后厥者九日。是发热止六日而厥反九日。厥多于热者三日矣。故寒邪在里而下利也。厥后复发热三日。利必自止。大凡厥冷下利者。因寒邪伤胃。脾不能散精以达于四肢。四肢不能禀气于胃而厥。厥则中气已寒。当不能食。今反能食者。

    似乎胃气已回。但恐为下文之除中。则胃阳欲绝。中气将除。胃中垂绝之虚阳复焰。暂开而将必复闭。未可知也。

    姑且食以索饼。索饼者。疑即今之条子面。及子之类。取其易化也。食后不停滞而发热。则知已能消谷。胃气无损而尚在。其病为必愈也。何也。恐其后发之暴热暂来。出而复去故也。食后三日。脉之而厥后之热续在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其本发热六日。厥反九日。计后三日续发之热又三日。并前六日。

    亦为九日。与厥相应。为阴阳相均。胜复之气当和。故期之旦日夜半。阴极阳回之后。其病当愈。所谓厥阴欲解时。自丑至卯上也。所谓后三日脉之。其热续在。为阴阳相当而愈。则其热当止矣。若脉仍数。而其热不罢者。

    此为热气有余。阳邪太过。随其蕴蓄之处。必发痈脓也。伤寒脉迟。六七日而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒。

    今与黄芩汤复除其热。腹中应冷。当不能食。今反能食。此名除中。必死。

    此申上文除中之故。并所以训诲后人误治之害也。脉迟则为里寒。六七日则永不发热而虚寒已久。胃阳衰弱。急当温中救里。允为恰当。粗工不习。不知脉迟为寒。乃与黄芩汤以撤其热。是所谓虚其虚而寒其寒也。如是腹中应冷。胃寒当不能食矣。今反能食。岂理所宜然。乃胃气本寒。又遭寒凉之误。胃中之阳气欲绝。中气将除。垂绝而虚火反焰。不久当即灭。故临时欲食而反能食也。谓之除中者。胃中之阳气。净尽无遗。犹扫除之义。胃气一绝。则生气尽矣。故曰必死。

    厥阴证治第二十一

    伤寒脉微而厥。至七八日肤冷。其人躁无暂安时者。此为脏厥。非蛔厥也。蛔厥者。其人当吐蛔。今病者静而复时烦者。此为脏寒。蛔上入其膈。故烦。须臾复止。得食而呕。又烦者。蛔闻食臭出。

    其人当自吐蛔。蛔厥者。乌梅丸主之。又主久利。

    阳衰则脉微。阴盛则厥。盖寒邪肆逆。阳气衰微而不能充贯于四肢也。至七八日之久。阴邪愈甚。

    阳气愈衰而周身之肌肤皆冷。其人发阴躁。无片刻暂安时者。此为寒邪直入中脏。脏受寒邪而发厥也。

    为至危之候。即外灸厥阴。内投四逆。若阳气不回。则亦死矣。非蛔厥也。若厥阴之寒邪在胃。蛔动而厥者。其人当吐蛔。今病者静而复时烦。则非脏厥之躁。无暂安时可比。此为寒邪犯脏。脏寒而蛔不能安于胃中。随阴气之逆。上入胸膈。故时烦也。脏厥与脏寒之浅深各异。阳烦与阴躁之轻重不同。所以须臾复止。此脏厥与蛔厥之辨也。厥阴之木邪犯胃。本饥不欲食。故得食而呕。又烦者。蛔闻食之臭味而上攻。所以其人当自吐蛔也。蛔厥者。当以乌梅丸主之。又主久利者。利久则胃气虚寒。大肠滑脱。

    宜于温补酸收。虽有黄连黄柏。亦合内经热因寒用之法矣。


    乌梅丸方

    乌梅(三百个)细辛(六两)干姜(十两)黄连(一斤)当归(四两)附子(六两炮)蜀椒(四两)桂枝(六两当是桂非桂枝也)黄柏(六两)人参(六两)上十味。各捣筛合治之。以苦酒渍乌梅一宿。去核。蒸之五升米下。饭熟。捣成泥。和药令相得。内臼中。与蜜杵二千下。丸如梧子大。先食饮服十丸。日三服。稍和至二十丸。禁生冷滑物臭食等。

    吐蛔证。非独阴经有之。阳证亦常有之。阳明胃实。谷食不化。谷之余气。湿热郁蒸。化而为蛔。随呕逆而上出。继而遂有黄狂乱之阳毒见证。皆非乌梅丸之可治。惟阴寒在里。脏寒而蛔厥者。乃为恰当。以脉微而厥。

    为阳气衰少。故用干姜附子以温经复阳。方中桂枝。乃后人之误。脏寒则阴邪在里。当用肉桂以温里。且平厥阴之木邪可耳。卫分无邪。岂反用桂枝之达表耶。细辛本入少阴。性味辛温。亦能散寒而通阳气。惟当归乃血中之气药。与蛔厥无涉。未详其义。或者如汪机本草所谓恐阴虚则阳无所附。故用血药补阴。亦未可知。然亦勉强之词也。乌梅蜀椒。乃伏蛔之要药。盖虫得梅之酸。则软而无力上攻。得椒之辣而虫头不敢向上。故蛔得椒而头伏也。

    况椒性热而下行。可以去寒邪而为恢复真阳之助乎。人参补气益胃。同姜附则能温补中州。黄连黄柏。成氏谓蛔得甘而动。得苦则安。恐未必然。是必用内经热因寒用之法。盖恐寒邪拒格。故用寒药以引之。如本篇干姜黄连黄芩人参汤。及少阴白通加猪胆汁汤之义也。况为成剂待用之药。所服不过十丸至二十丸。方虽大而用则小。药虽多而服则少。犹大陷胸。丸之大剂小用。未足为峻也。

    病患有寒。复发汗。胃中冷。必吐蛔。

    病患有寒者。非寒邪在表也。若在表。则宜于发汗矣。谓之有寒。盖阳气衰少。寒邪在里也。若复发其汗。

    则虚阳又随汗外泄。里无阳气。故胃中冷也。胃冷则蛔不安于胃而上出。故吐蛔也。

    厥阴证治第二十一

    伤寒脉滑而厥者。里有热也。白虎汤主之。

    滑者。动数流利之象。无沉细微涩之形。故为阳脉。滑主痰食。又主胃实。乃伤寒郁热之邪在里。阻绝阳气。

    不得畅达于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。为阴经之邪复归阳明。故当清泻胃热。而以白虎汤主之。

    呕而发热者。小柴胡汤主之。

    邪在厥阴。惟恐其厥逆下利。若见呕而发热。是厥阴与少阳脏腑相连。乃脏邪还腑。自阴出阳。无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之。而以小柴胡汤和解其半表半里之邪也。

    呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。

    凡诸呕家。有麻黄汤之呕。大柴胡汤之呕。小柴胡汤之呕。猪苓汤之呕。柴胡桂枝干姜汤之呕。葛根加半夏汤之呕。吴茱萸汤之呕。黄芩加半夏生姜汤之呕。真武汤之呕。四逆汤之呕。干姜黄连黄芩人参汤之呕。乌梅丸之呕。诸呕家虽有阴阳寒热之不同。而皆有治法。此因厥阴一经。实阴阳相半而阳伏阴中。故二气和平。病当自愈。所以厥少热多。其病当愈。寒多热少。其病为进也。然热不除者必便脓血。热气有余。则发痈脓。痈溃而呕。乃胃中应出之脓。故曰不可治呕。脓尽自愈也。

    厥阴证治第二十一

    干呕吐涎沫者。吴茱萸汤主之。

    此以下。皆阴盛阳微之证也。灵枢经脉篇云。足厥阴之脉。挟胃属肝络胆。上贯膈。布胁肋。循喉咙之后。动则病胸满呕逆。盖呕逆。厥阴之本证也。涎沫。粘饮白沫也。邪入厥阴之经。寒邪上逆而干呕。

    胃中虚冷而吐涎沫。故以补中暖胃之吴茱萸汤主之。

    呕而脉弱。小便复利。身有微热。见厥者难治。四逆汤主之。

    呕而脉弱。则知非阳经之呕矣。且小便复利。尤知里无热邪而显属阴寒。上文云。厥者必热。热后当复厥。

    不厥者自愈。则热与厥不应并见。此云身有微热而反见厥。是阳微不能胜盛阴。故为难治。此非上文热不除者可比。急当以温经复阳为治。而以四逆汤主之。

    手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。

    四肢为诸阳之本。邪入阴经。致手足厥而寒冷。则真阳衰弱可知。其脉微细欲绝者。素问脉要精微论云。脉者。血之府也。盖气非血不附。血非气不行。阳气既已虚衰。阴血自不能充贯。当以四逆汤温复其真阳。而加当归以荣养其阴血。故以当归四逆汤主之。


    当归四逆汤方

    当归(三两)桂枝(三两)芍药(三两)细辛(二两)甘草(二两)通草(二两)大枣(三十五枚)上七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。

    四逆汤者。仲景所以治四肢厥逆者也。阳气衰微。阴邪肆逆。以致阳气不充于四末而为四肢厥冷。

    故用甘草为君。以缓阴气之逆。又以干姜附子补助其阳气之衰。此仲景立法命名之本义也。此条之手足厥寒。

    即四逆也。故当用四逆汤。而脉细欲绝。乃阳衰而血脉伏也。故加当归。是以名之曰当归四逆汤也。不谓方名虽曰四逆。而方中并无姜附。不知何以挽回阳气。即有桂枝。亦不过解散卫邪之药耳。李东垣所谓气薄则发泄。

    桂枝上行而发表。岂能如干姜之温中散寒耶。细辛虽能温少阴之经。亦岂能如附子之补真阳而入命门乎。

    且芍药不过敛阴。通草无非渗利。又焉能治手足厥寒。脉细欲绝哉。如下文内有久寒者。但加茱萸生姜而不及干姜附子。则知为前方中已有之物矣。岂仲景制方。治极阴最寒之证。独遗此二物耶。是以不能无疑也。恐是历年久远。散失遗亡。讹舛于后人之手。未可知也。不然。何汤名四逆。而药物与四逆迥异耶。或曰。四逆散亦名四逆。而用药不同者。何也。曰。四逆散。乃治热厥之药。所以不同。此则治手足厥寒。脉细欲绝之寒厥者。可同日而语乎。从来注伤寒家。皆委曲顺解。曾不省察其理。亦何异于成氏之随文顺释乎。尚论以为阴血不足。宜用归芍以济其阴。不宜用姜附以劫其阴。即其人素有久寒者。以但增茱萸生姜观之。则干姜附子。宁不在所禁乎。愚谓此论恐未为确切。仲景之立四逆汤。专为四肢厥逆而设。故寒厥之证。无不用之。

    何独于脉细欲绝之手足厥寒。及内有久寒者。偏为禁忌耶。若不审原文。但根据方立论。

    不几与仲景立方之意。两相矛盾矣。其如后起者何。故拟议之。以俟明者之鉴云。

    若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

    此承上文。言手足厥寒。脉细欲绝。固当以当归四逆治之矣。若其人平素内有久寒者。而又为客寒所中。

    其涸阴冱寒。难于解散。故更加吴茱萸之性臊苦热。及生姜之辛热以泄之。而又以清酒扶助其阳气。

    流通其血脉也。


    当归四逆加吴茱萸生姜汤方

    于前方内。加吴茱萸半升。生姜三两。

    上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。分温五服。

    病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满。按之痛者。此冷结在膀胱关元也。

    手足厥冷。则知阳微阴盛。致阴阳不相顺接而四肢厥逆矣。不结胸。则邪不在阳位而阳经无邪矣。小腹满。

    按之痛者。至真要大论云。身半以下。地气主之。灵枢经脉篇云。足厥阴之脉。起于足大趾丛毛之际。上循足。

    交出太阴之后。循股阴。入毛中。过阴器。抵小腹。此因邪入厥阴。寒邪结在膀胱关元。故小腹满。按之痛也。

    盖热结膀胱。则热蓄下焦。迫血妄行。故小便自利而血蓄于下。此所谓冷结膀胱关元者。言小腹者。膀胱之所居也。关元者。任脉穴也。在脐下三寸。为小肠之募。亦穴之在小腹者。总指小腹满痛而言。故谓冷结在膀胱关元也。寒在小腹。下焦无火。气化不行。故为冷结在膀胱关元也。急宜温暖下焦。祛除阴翳。乃其治也。

    病患手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。

    上文言不结胸。此言邪结在胸中。同一手足厥冷之阴邪。一则不结于胸而邪在下。故小腹满痛。一则仍结于胸中而邪在上。故心下满而饥不能食。在下则寒邪已入至阴之分。所以当用温法以回阳气。在上则寒邪犹在阳位。所以当用吐法以去寒邪。盖以邪入之浅深而分补泻也。夫紧为寒脉。在阳经则为寒邪在表。在阴经则为寒邪在里。若手足厥冷。则脉当沉迟矣。乃忽见紧脉。知寒邪犹未深入。邪当结在胸中。若见心下满而烦。

    饥不能食。则其所以满者。阴邪在膈而胀满也。烦者。膈间之阳气不得伸也。饥者。胃阳犹未伤也。不能食。

    寒邪在胃也。故为病在胸中。若如前寒已深入。则胃气已伤。阳气已损。则但有温经扶阳之治。而无汗吐下之法矣。寒在胸膈。则邪气未深。尚在阳分。因其近而取之。当用高者越之之法。故须吐之。宜瓜蒂散。

    假借胃中之阳气。以涌出胸中之寒邪。则无败胃深入之患矣。

    伤寒五六日。不结胸。腹濡脉虚复厥者。不可下。此为无血。下之死。

    五六日。邪气入里之候也。不见邪结于胸。而腹软脉虚。腹软则里无邪结。脉虚则正气衰弱。而复见四肢厥逆。则知寒邪入厥阴而为无阳之证矣。故不可下。然不曰无阳。而以腹软脉虚为无血。无血二字。

    最为难解。若不得已而强解之。则经所谓脉者。血之府也。盖气血之动处为脉。阳气盛则阴血流行。脉虚则阳气不旺。营血不充。是以谓之无血。若下之。非但更亡其阴血。并真阳而亦梏亡之矣。故曰下之死。

    义见霍乱条下。

    伤寒脉促。手足厥逆者可灸之。

    辨脉法云。脉来缓。时一止复来者。名曰结。脉来数。时一止复来者。名曰促。阳盛则促。阴盛则结。

    此皆病脉。夫数脉所以候阳。故曰阳盛则促。促乃阳胜于阴。阴气不接而断续也。此条之脉促。偏见之于手足厥逆。似乎脉不应证。或谓脉促而手足厥逆。乃热厥也。然则何以云可灸之耶。仲景之于阳邪。最忌火劫。已见于太阳篇矣。岂有阳盛则促之热厥。而反有灸之之理。此所谓脉促者。非结促之促。乃短促之促也。阴邪太盛。孤阳不守。故脉作虚数而短促。当急救其垂绝之虚阳。故云可灸。灸者。如下文灸厥阴也。

    伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者死。

    伤寒至六七日。邪入已深。正邪传厥阴之候也。脉微则阳气大虚。手足厥冷则阴邪肆逆。故盛阴迫胁其虚阳而上逆。所以阳欲尽而烦。阴气极而躁也。邪在厥阴。阳气将竭。于温经复阳之外。当灸厥阴经之脉穴。

    即本经之井荥输经合是也。灸之而手足温者生。若手足仍冷。阳气不还者死也。

    厥阴证治第二十一

    伤寒